基于患者參與框架的住院老年患者跌倒預防干預策略的實施

郭曉貝，王穎，楊雪柯，魯志卉，王蕾

跌倒是住院老年患者重要的安全問題，在護理不良事件中占比40%[1]。據文獻報道，住院患者跌倒發生率為1.4～18.2/1 000住院日，并隨著年齡的增長而增加，約6%的跌倒會導致嚴重傷害，甚至死亡[2-3]。預防住院老年患者跌倒仍是全球醫療機構面臨的嚴峻挑戰。國內外醫療組織先后提出，鼓勵患者參與患者安全是規避不良事件、保障患者安全的根本保證[4-5]。患者應作為監督者和參與者，切實維護自身安全。雖然護士在患者安全管理中起重要作用，但仍無法代替患者自主參與的效果[6-7]。目前，預防跌倒的相關研究多以護士為主導，較少關注到患者的核心作用，預防跌倒效果不容樂觀,仍需探索合理可行的患者參與跌倒預防策略以有效防范跌倒的發生。患者參與框架(Patient Engagement Framework)[8]由美國國家電子健康協會于2012年11月首次提出，包括“告知、參與、賦權、合作及電子化信息支持”五部分內容，旨在通過電子化信息方式指導醫療衛生組織制訂并實施患者參與的相關措施，以期創建更有效的護理安全模式，提高護理質量。已有研究將其應用于慢性病患者和癌癥幸存者參與疾病自我管理過程中，有效提高了患者滿意度和治療效果[8-9]。 本研究基于患者參與框架，對住院老年患者實施跌倒預防干預策略，并探討其應用效果，為建立符合我國臨床實踐的住院老年患者參與跌倒預防安全管理提供依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 2019年1～12月便利選取我院神經內科、老年科、腫瘤科及心內科收治的住院老年患者為研究對象。納入標準：①年齡≥65歲；②Morse跌倒評估量表評分≥45分；③病情穩定，無嚴重的心、腦、肺疾病及精神疾患；④意識清楚，交流順暢；⑤自愿參與本研究。排除標準：①嚴重智力、視力或聽力障礙；②絕對臥床。本研究共納入老年住院患者118例，根據住院時間分為兩組，2019年1～6月收治的59例患者作為對照組，2019年7～12月收治的59例患者作為觀察組。對照組1例干預后因相關量表內容填寫不完整剔除，觀察組1例因疾病原因退出，故實際有效研究對象116例，觀察組和對照組各58例，兩組一般資料比較，見表1。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2干預方法

對照組實施常規預防跌倒措施，即患者入院時由責任護士使用Morse跌倒評估量表評估患者跌倒風險，給予相應的警示標識，發放指導手冊，并分別從衣、食、臥、行、環境等方面向患者宣教預防跌倒相關知識；住院期間責任護士每天均重復以上宣教內容。觀察組基于患者參與框架的“告知、參與、賦權、合作及電子化信息支持”內容制訂并實施住院老年患者參與跌倒預防干預策略，具體如下。

1.2.1成立研究團隊 由1名護理部副主任、4名護士長、16名責任護士和2名研究生組成跌倒預防研究團隊，明確各成員職責。護理部副主任為組長，負責本研究的全面指導與協調管理；各科室護士長為副組長，負責本科室研究對象的納入、干預措施的督導和質量控制；各科室選派有3年以上工作經驗的責任護士為團隊成員，負責實施干預措施和干預前后的數據收集；2名研究生負責查閱資料、數據分析以及質量控制。

1.2.2干預策略

1.2.2.1告知 責任護士在患者入院后4 h內通過平板電腦為其播放跌倒相關視頻，內容涉及跌倒的定義、發生率，給患者、家庭及社會帶來的不良后果等，使其意識到跌倒的嚴重性及預防跌倒的重要性；向其講解患者自主參與跌倒預防的意義、具體參與方法，促進患者對本研究的理解與配合。

1.2.2.2參與 責任護士指導患者根據實際情況在平板電腦上自行在線填寫“iEngaging跌倒自主評估量表”(此量表包含14個維度共59個條目，其中風險因素涵蓋21個條目，干預措施涵蓋38個條目)[10]，評估患者跌倒風險及患者可完成的跌倒防范措施，系統會自動生成評估結果。責任護士和患者根據跌倒風險評估結果，共同討論并制訂個性化跌倒防范計劃。

1.2.2.3賦權 護患共同分析跌倒風險評估結果，若存在患者漏選或多選風險因素和/或干預措施的情況，護士為患者講解相似風險因素的跌倒案例，使其正確認識個人風險，并了解正確行為。護患達成一致意見后，對評估結果予以適當調整，并自動生成個性化跌倒防范計劃單，打印后護患各留存1份。跌倒防范計劃單包括患者入院基本信息、跌倒風險因素以及對應的跌倒防范措施。責任護士向患者發放本院自制的《預防跌倒指導手冊》，并播放住院期間預防跌倒視頻，使患者知曉跌倒風險因素及對應的預防跌倒行為，針對不清楚的部分內容，護士協同患者再次觀看手冊和視頻，促進患者的理解與記憶。此外，將常見的跌倒防范要點制成彩色卡片，供患者自行選擇，懸掛床旁予以提醒。住院期間，患者若發現任何可能增加跌倒風險的因素，如呼叫鈴失靈、床欄或床輪故障、地面有液體或障礙物、地燈損壞等，可隨時告知護士聯系相關工作人員予以處理。

1.2.2.4合作 邀請有跌倒史的患者進行經驗分享，加深患者對跌倒場景的認識，知曉各個環節預防跌倒的正確行為，從而增強其自我防范能力。每次干預結束與患者交流，采用情景演示和角色扮演等形式了解其對跌倒防范措施的掌握情況(如起床、行走、上廁所、使用輔助器具等場景的防范跌倒措施)，必要時護士實地演示正確行為，直至患者掌握相關要點。護士鼓勵患者表達干預過程中存在的疑惑以及遇到的困難，耐心傾聽其心理感受，雙方共同探討解決辦法，必要時對干預計劃進行適當調整。護士根據患者的個人情況、耐受程度靈活安排每天的干預時間和具體內容，每次不超過30 min。患者可根據對相關措施的掌握情況在對應欄處簽字并標注日期，護士通過患者復述、日常行為觀察以及情景演示等形式評價患者的掌握情況。護士長與責任護士隨時詢問患者相關知識掌握程度,共同監督其日常行為是否有效落實,如穿著合適的衣褲和防滑拖鞋，服用降壓藥、安眠藥等易致跌倒的藥物后注意休息，起床遵循3個30 s，如廁以及活動時緩慢改變體位等。將結果反饋給研究生，研究生定期至床邊了解患者計劃執行情況，必要時予以適當調整。

1.2.2.5電子化信息支持 將相關量表和問卷導入醫院電子信息系統，患者通過平板電腦在線填寫并自動生成評估結果；護患根據評估結果在線適當調整跌倒防范護理計劃單。此外，護士使用平板電腦為患者播放預防跌倒相關視頻；患者可通過平板電腦隨時查看個人健康記錄，幫助其全面了解自身疾病情況及相關跌倒風險。

1.3評價方法 所有患者入院當天即為干預開始，出院當天即為干預結束。入院當天患者在線填寫一般資料調查表，干預前后患者在線填寫住院老年患者參與跌倒預防知信行量表、修訂版跌倒效能量表。統計兩組住院期間跌倒發生情況。①預防跌倒知信行：使用住院老年患者參與跌倒預防知信行量表[11]測量，量表包括知識(11個條目)、態度(9個條目)、行為(13個條目)3個維度，各條目均為4級評分法，“非常清楚、清楚、一般、不清楚”依次計“4、3、2、1”分，3個維度得分之和為總分。得分越高說明患者參與跌倒預防知識、態度及行為水平越高。此量表的Cronbach′s α系數為0.952，內容效度為0.945。②跌倒效能：使用修訂版跌倒效能量表[12]評價，主要評估患者在從事相關活動時對于自身不跌倒的信心，包含9項室內項目和5項室外項目，各項分值為0～10分，0分表示沒有信心，5分表示一般，10分表示非常有信心，總得分越低表示跌倒效能越低或信心不足，害怕跌倒的程度越高。此量表Cronbach′s α系數為0.950。

1.4統計學方法 使用Excel2016及SPSS21.0軟件進行數據的錄入、整理及統計分析，使用均數、標準差和頻數、百分比進行描述性分析，行t檢驗、χ2檢驗及秩和檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1兩組干預前后參與預防跌倒知識、態度、行為得分比較 見表2。

表2 兩組干預前后參與跌倒預防知識、態度、行為得分比較 分，

2.2兩組干預前后跌倒效能得分及跌倒發生率比較 見表3。

表3 兩組干預前后跌倒效能得分及跌倒發生率比較

3 討論

3.1基于患者參與框架實施住院老年患者跌倒預防干預策略可提升患者跌倒預防知信行水平 知信行模式將人類行為改變分為3個連續過程，即獲取知識，轉變態度及形成行為，其中知識是基礎，態度是動力，促進健康行為是最終目標[13]。研究表明，預防患者發生跌倒的本質是形成正確的跌倒防范行為，其前提便是獲取充分的知識并形成正確的態度[14]。根據本研究的目的，考慮將知信行作為干預效果的評價指標。本研究結果顯示，對照組干預后的知信行得分稍增高，這與李淑珍等[15]的研究結果一致。表明常規預防跌倒干預對患者有一定作用但不明顯，可能是因為該過程護士并未關注到患者需求，每次輸入較多信息量，但較短時間內患者不能吸收，影響其對知識的準確認知，從而不利于形成正確的態度和行為，致使實施效果不佳。本研究顯示，干預后觀察組跌倒預防知信行得分顯著高于對照組(均P<0.01)。觀察組患者使用“iEngaging跌倒自主評估量表”自主評估跌倒風險，增強其對自身跌倒風險因素的了解及重視程度，并發現護士未關注到的因素，保證跌倒風險評估結果的準確性。護患依據評估結果，共同制訂具體的個性化跌倒防范計劃，針對性內容可提供給患者更精準、有效的信息，避免因護士的主觀判斷而傳達繁雜無用的信息，使患者在有限時間內學習鞏固其最需要了解的知識，促進其理解記憶。研究表明，影響患者參與度的因素不是醫護人員告知的信息量，而是患者真正消化吸收的信息量；當雙方感知程度一致時，患者就醫體驗更好，參與更積極[16]，這與本研究實踐內容一致。此外，整個過程中的手冊及視頻的“自主觀看+再次講解”、情景演示、角色扮演、同伴支持等多樣化形式易于激發患者參與預防跌倒的積極性，促進其對護士的信任與配合，形成正確的跌倒防范信念；同時，促進患者高效吸收其需要掌握的知識要點，并將其轉化為日常行為，使患者有效落實跌倒防范措施。

3.2基于患者參與框架實施住院老年患者跌倒預防干預策略可提高患者跌倒效能水平 跌倒效能是指個體在日常活動中關于不發生跌倒的信心程度，是預示是否發生跌倒的重要指標之一。本研究顯示，干預后觀察組跌倒效能評分顯著高于對照組，與李慧敏[17]的研究結果一致。但李慧敏[17]僅通過雙模式健康教育(“健康信念模式+程序化健康教育模式”)提高患者跌倒效能，形式較為單一，具體可推廣性仍待探索。本研究患者自主評估跌倒風險，促使其根據疾病及身體狀況深入思考自身跌倒隱患，便于理解實際存在跌倒風險的嚴重程度以及個人防范能力范圍，幫助其克服對跌倒的恐懼心理，增強在活動時不發生跌倒的信心。同時，準確的自評結果便于根據患者個人需求及實際情況制訂個性化跌倒防范計劃，賦予患者權利使其全面關注預防跌倒的各個環節及具體步驟，使其形成預防跌倒的積極信念，鼓勵其進行自身能力范圍內的日常活動，促進肌力恢復，使其跌倒效能水平得到有效提升。

3.3基于患者參與框架實施住院老年患者跌倒預防干預策略可降低跌倒發生率 Lawton等[18]研究發現，鼓勵患者積極參與安全管理對于有效防范跌倒具有重要意義。本研究顯示，觀察組住院期間無跌倒發生，對照組發生2例，但受時間和地點的限制，整個研究周期較短，納入的樣本量較少，且由于目前三級甲等醫院對于預防跌倒安全管理的重視程度較高等原因，兩組差異不明顯。本研究觀察組患者參與到預防跌倒的自主評估、針對性計劃、參與實施及動態評價過程中，營造了“人人參與患者安全管理”的氛圍，實現了從傳統預防跌倒模式向患者參與預防跌倒新型模式的轉變。本研究依托信息化平臺，使干預流程得以優化，可自動生成評估結果及個性化跌倒防范計劃單，護理人員根據患者個體情況實施對應措施，保證了預防跌倒干預過程的規范性、系統性和高效性；干預過程強調患者參與管理，以增強預防跌倒信心，緩解其對跌倒的恐懼心理。根據患者反饋實時調整指導內容，有效指導其落實正確的跌倒防范行為，從而有效避免跌倒的發生。

4 小結

本研究基于患者參與框架實施住院老年患者跌倒預防干預策略，實現了患者參與到預防跌倒評估—計劃—實施—評價的全過程，充分調動其參與預防跌倒過程的主觀能動性，提高其知信行水平及跌倒效能水平，降低跌倒發生率，為建立符合我國臨床實踐的住院老年患者參與跌倒預防安全管理策略提供參考。但本研究僅在一家醫院予以開展，且研究時間及樣本量較為局限，后續研究可通過循證等科學的方法完善研究內容，并開展多中心大樣本研究，以進一步驗證實施效果。