肌少癥對(duì)老年骨質(zhì)疏松性胸腰段脊柱壓縮性骨折術(shù)后病死率的影響

王華 王超 殷建

南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院骨科（南京211100）

社會(huì)人口老齡化逐漸加重，肌少癥和骨質(zhì)疏松癥所帶來的問題逐漸凸顯。骨骼和肌肉是相鄰的組織，二者具有多種共同的調(diào)節(jié)因素和信號(hào)通路，因此一些學(xué)者提出了“肌少癥-骨質(zhì)疏松癥”的概念，將二者稱為“活動(dòng)障礙綜合征”［1］。骨質(zhì)疏松性胸腰段脊柱壓縮性骨折（osteoporotic thoracolumbar compression fracture，OTLCF）常見于老年骨質(zhì)疏松癥患者，傷后可能引起長期腰背部疼痛、脊柱畸形、活動(dòng)障礙甚至死亡等，嚴(yán)重影響老年人的生活質(zhì)量及壽命。目前臨床上治療OTLCF 的主要術(shù)式之一是經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（percutaneous kyphoplasty，PKP），具有創(chuàng)傷小、快速緩解疼痛和減少臥床時(shí)間等特點(diǎn)，提高了老年患者的生活質(zhì)量［2］。然而OTLCF 患者接受PKP 術(shù)后生存時(shí)間及其影響因素研究尚少，其中患者的身體機(jī)能及營養(yǎng)狀況是重要因素之一。

肌少癥（sarcopenia）是與自然增齡相關(guān)的骨骼肌功能和質(zhì)量的丟失，其與跌倒、骨折、功能喪失和病死率增加相關(guān)。MAURO 等［3］研究發(fā)現(xiàn)在肝衰竭等待肝移植的患者中，肌少癥和病死率密切相關(guān)。RICHARDS 等［4］發(fā)現(xiàn)結(jié)合并有肌少癥的直腸癌患者住院時(shí)間及1 年病死率增加。ZHANG 等［5］發(fā)現(xiàn)肌少癥是早期乳腺癌患者死亡的危險(xiǎn)因素。SALMAN 等［6］發(fā)現(xiàn)肌少癥是干細(xì)胞癌切除術(shù)后1 年病死率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。已有研究發(fā)現(xiàn)，OTLCF合并肌少癥患者病死率明顯增加［7］，然而肌少癥對(duì)OTLCF 老年患者病死率的影響研究尚少。本研究通過分析肌少癥和老年OTLCF 術(shù)后生存曲線之間的關(guān)系，首次提出并探討肌少癥對(duì)OTLCF 老年患者病死率的影響，為臨床上治療老年OTLCF 合并肌少癥患者提供新思路及方法，從而提高老年患者的生存質(zhì)量，延長生存時(shí)間。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象回顧分析南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院骨科自2014 年2 月至2017 年2 月收治的65 歲以上OTLCF 患者。本研究通過南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫審批第201401015）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥65 歲；（2）致傷原因：自行摔傷；（3）胸腰段脊柱壓縮性骨折（T10-L2）；（4）首次脊柱骨折且為單個(gè)椎體壓縮性骨折；（5）骨密度T值＜-2.5 SD；（6）接受PKP 手術(shù)；（7）既往無脊柱或四肢骨折史；（8）無先天性下肢畸形或功能障礙；（9）術(shù)前行胸部CT 掃描。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＜65歲；（2）多發(fā)性（脊柱）骨折（包括陳舊性脊柱骨折）；（3）接受非PKP 手術(shù)；（4）合并脊髓神經(jīng)損傷、疾病；（5）嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病；（6）脊柱（脊髓）原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腫瘤。

1.2 方法本研究基于胸部CT 計(jì)算出的SMI 來診斷肌少癥。SMI 值：以肌肉面積所測(cè)量的總和除以患者身高的平方（cm2/m2）。肌肉面積計(jì)算方法為：在胸12 椎體椎弓根水平層面CT 圖像上，測(cè)量包括豎脊肌、背闊肌、內(nèi)斜肌、外斜肌、腹直肌、肋間外肌和肋間肌在內(nèi)的肌肉面積。使用PACS 3.6 軟件對(duì)圖像進(jìn)行分析。采用NEMEC等［8］提出的胸12 水平SMI 診斷界值：低于42.6 cm2/m2（男）和30.6 cm2/m2（女）診斷為肌少癥。

PKP 手術(shù)方式：患者行基礎(chǔ)麻醉，俯臥位。采取雙側(cè)椎弓根入路，在G 臂機(jī)透視下穿刺，經(jīng)雙側(cè)球囊擴(kuò)張，椎體高度復(fù)位滿意后，注入適量骨水泥，拔出導(dǎo)管，縫合包扎傷口。術(shù)后聯(lián)合康復(fù)科醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行肌肉舒縮功能練習(xí)，指導(dǎo)患者每日定時(shí)進(jìn)行肢體功能鍛煉，重點(diǎn)對(duì)患者進(jìn)行健康宣教，注意避免扭傷及摔跌倒，每日補(bǔ)充適量蛋白質(zhì)，尤其是必需氨基酸的攝入。術(shù)后使用維生素D 及鈣片常規(guī)進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。根據(jù)患者生存時(shí)間繪制生存曲線。采用Kaplan Meier 分析生存曲線，使用χ2檢驗(yàn)分析生存率差異。采用Cox 單因素及多因素回歸分析肌少癥、骨折部位、年齡、性別及美國麻醉師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthetists，ASA）等級(jí)等因素對(duì)術(shù)后病死率的影響。連續(xù)變量以平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況共有114 例患者納入本研究，其中肌少癥組49 例，非肌少癥組65 例，患者一般情況見表1。

2.2 老年OTLCF 患者術(shù)后病死率

2.2.1 總體病死率1 例患者在術(shù)后12 個(gè)月內(nèi)死亡，12 個(gè)月病死率為0.88%。3 例患者在術(shù)后24 個(gè)月內(nèi)死亡，24個(gè)月病死率為2.63%。11例患者在術(shù)后36 個(gè)月內(nèi)死亡，24 個(gè)月病死率為9.65%。

2.2.2 肌少癥組和非肌少癥組患者的病死率肌少癥組術(shù)后12、24 和36 個(gè)月病死率分別為0、4.08%和18.40%，非肌少癥組分別為：1.54%、1.54%和3.08%。兩組術(shù)后12個(gè)月及24個(gè)月病死率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P= 0.385、0.803）。術(shù)后36 個(gè)月病死率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P= 0.016），見圖1、表2。

2.2.3 影響OTLCF 患者術(shù)后36 個(gè)月病死率的因素分析采用Cox回歸分析年齡（＜80歲=1，≥80 歲=2）、性別（男=1，女=2）、肌少癥（肌少癥=1，非肌少癥=2）、ASA 等級(jí)（1、2、3）及骨折部位（胸椎骨折=1，腰椎骨折=2）變量對(duì)術(shù)后36 個(gè)月病死率的影響。結(jié)果顯示性別、肌少癥、ASA等級(jí)是影響OTLCF患者術(shù)后36 個(gè)月病死率的因素（表3）。

圖1 肌少癥組和非肌少癥組OTLCF 患者術(shù)后36 個(gè)月生存曲線Fig.1 Survival curve of OTLCF patients at 36 months after operation in sarcopenia group and non-sarcopenia group

3 討論

隨著年齡不斷增長，肌肉的力量和質(zhì)量的峰值通常在成年后達(dá)到峰值（和骨密度的變化相一致），逐漸平穩(wěn)后便加速下降［9-10］。歐洲老年人肌少癥工作組（EWGSOP）將肌少癥定義為漸進(jìn)的和普遍的骨骼肌質(zhì)量（纖維體積和數(shù)量）和強(qiáng)度下降，可能導(dǎo)致身體殘疾，生存質(zhì)量下降甚至死亡［11］。隨著近年來對(duì)肌少癥的研究不斷加深，EWGSOP在2018 年表達(dá)了新的肌少癥共識(shí)，并提出了新的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療方法。肌少癥的診斷方法較多，其中CT 和MRI 可以準(zhǔn)確地區(qū)分肌肉、脂肪及骨骼組織，是肌少癥診斷的金標(biāo)準(zhǔn)［12］，基于胸部或腹部CT 計(jì)算SMI 值常被用于臨床診斷肌少癥。

肌少癥作為預(yù)測(cè)患者病死率的獨(dú)立影響因素，逐漸被臨床醫(yī)生重視。對(duì)腫瘤患者的研究發(fā)現(xiàn)，通過評(píng)估步態(tài)、握力和骨骼肌質(zhì)量可以有效預(yù)測(cè)術(shù)后并發(fā)癥和生存周期［13-14］。在創(chuàng)傷骨科中，肌少癥和脆性骨折的發(fā)生密切相關(guān)［15-16］。HIDA等［17］研究發(fā)現(xiàn)肌少癥是OTLCF 發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。研究發(fā)現(xiàn)，脊柱壓縮性骨折一年病死率為2%～42%［18］，其中術(shù)前健康狀態(tài)、腫瘤、是否使用激素和ASA 等級(jí)是影響患者生存的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［19-20］。BOKSHAN 等［15］發(fā)現(xiàn)肌少癥患者具有更長的住院時(shí)間、更高的并發(fā)癥發(fā)生率及病死率，因此肌少癥在一定程度上可以預(yù)測(cè)脊柱骨折患者術(shù)后病死率。

表2 肌少癥組和非肌少癥組患者術(shù)后12、24、36 個(gè)月病死率對(duì)比Tab.2 Comparison of mortality rates of 12 months,24 months and 36 months after operation in sarcopenia group and non-sarcopenia group

表3 術(shù)后36 個(gè)月病死率多變量Cox 回歸分析Tab.3 A multivariate cox regression analysis of 36 months postoperative mortality

OTLCF常發(fā)生于老年患者，極大降低了老年人的生存質(zhì)量［21］。PKP 微創(chuàng)手術(shù)能夠快速緩解疼痛，部分增加椎體高度，減少了患者的臥床時(shí)間，但是不同OTLCF 患者接受PKP 術(shù)后的生存時(shí)間不盡相同。本研究根據(jù)肌少癥組和非肌少癥組術(shù)后病死率繪制生存曲線，結(jié)果顯示，肌少癥組和非肌少癥組術(shù)后12 個(gè)月和24 個(gè)月（近期）病死率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而術(shù)后36 個(gè)月（遠(yuǎn)期）病死率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。單因素分析顯示患有肌少癥和ASA 等級(jí)間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而患者的年齡、性別和骨折部位間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，肌少癥對(duì)OTLCF 患者術(shù)后短期病死率無明顯影響，但影響患者長期存活率，所以在對(duì)OTLCF 治療過程中，對(duì)合并有肌少癥的患者在圍手術(shù)期需加強(qiáng)管理和健康教育，應(yīng)進(jìn)行長期飲食和運(yùn)動(dòng)干預(yù)，補(bǔ)充適量的優(yōu)質(zhì)蛋白和亮氨酸等，聯(lián)合康復(fù)醫(yī)學(xué)科對(duì)患者進(jìn)行定期隨訪并指導(dǎo)患者肢體功能鍛煉。另外，ASA 等級(jí)也是影響OTLCF 患者術(shù)后遠(yuǎn)期率的重要危險(xiǎn)因素，對(duì)于ASA 等級(jí)較高的患者需加強(qiáng)術(shù)中生命體征監(jiān)測(cè)和術(shù)后管理，重視基礎(chǔ)疾病和合并癥的處理。

本研究選擇胸腰段脊柱骨折患者作為研究對(duì)象是因?yàn)樵摬课皇抢夏耆怂さ沟某Ｒ姽钦鄄课唬呶恍刈祷虻臀谎狄虿课惶厥猓嘤筛吣芰康谋┝λ拢０橛休^嚴(yán)重的脊髓損傷及其余臟器合并癥，故未納入分析。本研究具有一定的局限性。肌少癥的診斷目前還缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，目前國內(nèi)尚缺乏肌少癥大樣本數(shù)據(jù)，尚未提出符合我國特點(diǎn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)歐洲肌少癥工作組提出的肌少癥最新的診斷標(biāo)準(zhǔn)［22］，握力是診斷肌少癥的條件之一，由于本研究開始時(shí)間較早，未采取握力值對(duì)肌少癥進(jìn)行篩選。另外，脊柱骨折對(duì)患者的身高可能產(chǎn)生一定的影響，從而影響SMI 值，可能使結(jié)果產(chǎn)生偏倚。隨訪時(shí)間及納入樣本數(shù)量有待進(jìn)一步增加。