經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下二次椎間孔成形術(shù)在腰椎管狹窄癥中的臨床應(yīng)用

薛厚軍 雷宇 黃杰彬 陳偉雄 王詩(shī)成 潘磊

廣東省佛山市第六人民醫(yī)院脊柱關(guān)節(jié)外科（廣東佛山528100）

腰椎管狹窄癥（lumbar spinal stenosis，LSS）是指由脊柱退變?cè)錾蜍浗M織肥厚，導(dǎo)致椎管內(nèi)容積減少，刺激或壓迫神經(jīng)組織而引起的一系列癥候群［1］。對(duì)于保守治療無(wú)效者手術(shù)是有效的方法，并且老年LSS 患者也適合手術(shù)治療［2］。傳統(tǒng)的后路腰椎減壓內(nèi)固定植骨融合手術(shù)效果確切，術(shù)中減壓徹底，但手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大、出血多，對(duì)于年老體弱的老年患者傷害較大［3］，隨著技術(shù)的發(fā)展，脊柱內(nèi)鏡逐漸應(yīng)用于腰椎管狹窄癥［4］。LSS 骨性狹窄多見(jiàn)，其為內(nèi)鏡治療增加了難度與風(fēng)險(xiǎn)［5］，傳統(tǒng)椎間孔鏡技術(shù)減壓范圍有限，而椎間孔成形是手術(shù)成功的關(guān)鍵［5］，筆者采用的椎間孔二次成形術(shù)主要是為了使神經(jīng)根腹側(cè)及背側(cè)充分減壓，并摘除髓核組織，以達(dá)到良好的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017 年6 月至2019 年8 月佛山市第六人民醫(yī)院脊柱關(guān)節(jié)外科收治的68 例LSS患者為研究對(duì)象，依據(jù)手術(shù)方法分為椎間孔二次成形內(nèi)鏡組（觀察組）和傳統(tǒng)融合手術(shù)組（對(duì)照組），每組34 例。觀察組：男19 例，女15 例；年齡（58.66±5.80）歲；病程（2.3±0.6）年；病變部位：L3-4 3 例，L4-5 23 例，L5-S1 8 例。對(duì)照組：男18 例，女16 例；年齡（57.28±5.62）歲；病程（2.4±0.8）年；L3-4 3 例，L4-5 22 例，L5-S1 9 例。兩組年齡、性別、病程及責(zé)任節(jié)段比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）初次手術(shù)；（2）診斷明確的單節(jié)段腰椎管狹窄癥者，側(cè)隱窩狹窄或神經(jīng)根管狹窄為主，影像資料完整，與癥狀、體征一致，對(duì)側(cè)無(wú)癥狀或輕微癥狀；（3）經(jīng)過(guò)正規(guī)保守治療癥狀緩解不明顯或加重者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）術(shù)前影像資料提示脊柱不穩(wěn)，如滑脫、峽部裂等；（2）伴馬尾綜合癥或椎管內(nèi)腫瘤等占位性疾病；（3）存在骨質(zhì)破壞，包括脊柱感染、腫瘤等疾病；（4）有出血傾向、心腦血管等嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病不能耐受手術(shù)者；（5）有精神疾病，不能配合治療者；（6）重度骨質(zhì)疏松。

1.4 手術(shù)方法

1.4.1 術(shù)前準(zhǔn)備所有患者均完成腰椎MRI、腰椎CT、腰椎正側(cè)、雙斜、過(guò)屈過(guò)伸位片，所有病例術(shù)前均接受不同時(shí)間的保守治療。觀察組與對(duì)照組均術(shù)前12 h 禁食、6 h 禁飲，術(shù)前30 min 靜滴頭孢呋辛1.5 g。

1.4.2 觀察組手術(shù)過(guò)程［6］采用Joimax、Maxmore椎間孔鏡系統(tǒng)（包括雙極射頻），鏡下電動(dòng)磨鉆，美國(guó)GE9910 床邊C 型臂X 光機(jī)。取俯臥位，避免腹部被壓，降低術(shù)中出血幾率。麻藥配置：利多卡因10 mL、羅哌卡因10 mL和生理鹽水20 mL混合。手術(shù)進(jìn)針點(diǎn)選癥狀側(cè)旁開(kāi)穿刺，L3-4 間隙旁開(kāi)8 cm；L4-5 間隙旁開(kāi)10～12 cm；L5-S1 間隙旁開(kāi)12～14 cm，根據(jù)患者胖瘦予適當(dāng)增減1～2 cm。采用二次椎間孔成形術(shù)，第一次椎間孔成形為神經(jīng)根通道狹窄部位的全程減壓（圖1A），第二次椎間孔成形為盤(pán)黃間隙背側(cè)減壓（圖1B），術(shù)中X 光正位片（圖1C）。進(jìn)針點(diǎn)局麻后C臂下16 G×200 mm 穿刺針穿至關(guān)節(jié)突后注入麻藥4 mL，穿入過(guò)程中分段注入麻藥，筋膜層注入約1 mL。拔除針芯，沿穿刺針外套管插入0.8 mm 細(xì)導(dǎo)絲，退出外套管。穿刺點(diǎn)作約0.7 cm 皮膚切口，沿導(dǎo)絲用擴(kuò)張管逐級(jí)擴(kuò)開(kāi)軟組織，再逐級(jí)用骨鉆擴(kuò)大椎間孔，置人工作套管。內(nèi)鏡下用電動(dòng)磨鉆、骨刀或鏡下藍(lán)剪對(duì)上關(guān)節(jié)突腹側(cè)減壓，切除黃韌帶、椎體后緣增生肥厚的組織，擴(kuò)大側(cè)隱窩，對(duì)神經(jīng)根進(jìn)行270°減壓松解。最后用雙極射頻消融纖維環(huán)。旋轉(zhuǎn)工作套筒，多方位徹底止血，取出殘余組織等，確認(rèn)無(wú)異常后退出內(nèi)鏡及套筒。

1.4.3 對(duì)照組手術(shù)過(guò)程采用傳統(tǒng)后路，氣管插管全身麻醉，俯臥位，腹墊腹部懸空，以責(zé)任間隙為中心行后路正中切開(kāi)皮膚、皮下組織，沿雙側(cè)椎板切開(kāi)顯露，C 臂透視下置入弓根螺釘，保留棘突全椎板切除擴(kuò)大椎管，減壓松解硬膜囊及神經(jīng)根，從主要癥狀側(cè)牽開(kāi)神經(jīng)顯露椎間盤(pán)，切開(kāi)纖維環(huán)，切除椎間盤(pán)組織，植入大小合適的融合器，鈦棒連接固定加壓，沖洗傷口，縫合棘上韌帶，放置負(fù)壓引流管，縫合包扎傷口。

圖1 術(shù)前穿刺方向設(shè)計(jì)Fig.1 Preoperative puncture direction design

1.4.4 術(shù)后處理觀察組術(shù)后臥床1～3 d 后佩戴腰圍下地，術(shù)后靜滴頭孢呋辛1 次，靜滴地塞米松5 mg/d、甲鈷胺1 mg/d，口服非甾體消炎止痛藥；對(duì)照組：臥床休息7～10 d 后佩戴腰圍下地，靜脈滴注頭孢呋辛48 h，靜滴地塞米松5 mg/d、甲鈷胺1 mg/d，術(shù)后鎮(zhèn)痛，術(shù)后引流量少于50 mL/24 h 拔出引流管。

1.5 療效觀察（1）圍手術(shù)期觀察指標(biāo)：統(tǒng)計(jì)患者的并發(fā)癥發(fā)生情況，記錄術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)。（2）療效評(píng)價(jià)：所有患者均隨訪6 個(gè)月以上，在不同時(shí)間段（術(shù)前、術(shù)后1 周、術(shù)后1 個(gè)月、術(shù)后6 個(gè)月和末次隨訪）采用視覺(jué)模擬評(píng)分［7］（VAS）及Oswestry 功能障礙指數(shù)［8］（ODI）對(duì)患者手術(shù)前后的疼痛和腰椎功能進(jìn)行評(píng)分。根據(jù)患者ODI 指數(shù)的改善情況，進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。參考標(biāo)準(zhǔn)：ODI 改善率在25%以下為差、25%～50%為可、50%～75%為良、75%以上為優(yōu)。其改善率計(jì)算公式：（治療前評(píng)分-治療后）/治療前×100%。采用改良Macnab 標(biāo)準(zhǔn)［9］評(píng)價(jià)治療效果：（1）優(yōu)：患者能夠恢復(fù)到正常工作及生活，無(wú)運(yùn)動(dòng)功能受限，術(shù)前癥狀完全消失；（2）良：患者大部分癥狀緩解，日常活動(dòng)輕微受限，殘留輕微癥狀，基本不影響患者工作及生活；（3）中：日常活動(dòng)仍有較大限制，癥狀有改善，但仍疼痛，影響患者工作及生活；（4）差：癥狀緩解不明顯甚至加重，嚴(yán)重影響工作生活。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有患者圍手術(shù)期的VAS 評(píng)分和ODI 指數(shù)，并進(jìn)行對(duì)比，計(jì)量資料以（）表示，治療前后比較行配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況兩組均按計(jì)劃完成手術(shù)，無(wú)更換術(shù)式。觀察組術(shù)中出現(xiàn)脊髓高壓1 例；術(shù)后2 例癥狀反復(fù)，二次開(kāi)放手術(shù)后緩解，未出現(xiàn)脊柱失穩(wěn)、硬膜撕裂、血管及神經(jīng)損傷等相關(guān)并發(fā)癥。對(duì)照組1 例術(shù)后出現(xiàn)硬膜外血腫，出現(xiàn)足下垂，急診血腫清除及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等康復(fù)治療后癥狀逐漸恢復(fù)；1 例術(shù)后感染，一期清創(chuàng)置管沖洗抗感染治療后愈合。兩組術(shù)中均無(wú)神經(jīng)損傷、大出血、硬膜撕裂、深靜脈血栓形成等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。兩組患者年齡、男女比例、隨訪時(shí)間、腰痛癥狀、肌力減退、感覺(jué)障礙及腱反射、突出節(jié)段L3-4、L4-5、L5-S1 等對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 手術(shù)前后腰、腿痛VAS 評(píng)分及ODI 評(píng)分比較所有手術(shù)均按照預(yù)計(jì)手術(shù)方式順利完成并獲得了完整的隨訪，隨訪時(shí)間點(diǎn)分別為術(shù)后1 周和術(shù)后1 個(gè)月、術(shù)后6 個(gè)月及末次隨訪。對(duì)照組手術(shù)時(shí)間為對(duì)比術(shù)前、術(shù)后1 周、1、6 個(gè)月的腰腿痛VAS 評(píng)分、ODI 指數(shù)，術(shù)后6 個(gè)月和術(shù)后1 周較術(shù)前各項(xiàng)指標(biāo)均有改善（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 兩組手術(shù)時(shí)間、出血量、住院時(shí)間、住院費(fèi)用比較觀察組手術(shù)時(shí)間為65～110 min，平均（78.26±6.35）min。術(shù)中出血量為5～55 mL，平均為15 mL。臥床時(shí)間均1～3 d，住院日為5～12 d，平均7 d。兩組手術(shù)時(shí)間、出血量、住院時(shí)間及住院費(fèi)用對(duì)比見(jiàn)表2。

2.4 Macnab 法評(píng)分觀察組與對(duì)照組術(shù)后1 個(gè)月及末次隨訪結(jié)果比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

2.5 典型病例鄭XX，女，72 歲，腰痛及左下肢疼痛。術(shù)前磁共振檢查提示左側(cè)側(cè)隱窩狹窄，椎間盤(pán)突出。術(shù)中用環(huán)鋸行椎間孔第一次成形，主要對(duì)關(guān)節(jié)突部分鋸除，擴(kuò)大神經(jīng)根管，第二次成形，行盤(pán)黃間隙擴(kuò)大。術(shù)后復(fù)查MRI，關(guān)節(jié)突成形及椎間盤(pán)摘除術(shù)后恢復(fù)正常，隨訪預(yù)后情況優(yōu)良，無(wú)運(yùn)動(dòng)功能受限，術(shù)前癥狀完全消失。見(jiàn)圖2。

圖2 典型病例介紹Fig.2 Typical case introduction

表1 兩組手術(shù)前后腰腿痛VAS 及ODI 評(píng)分情況Tab.1 VAS and ODI scores of lumbar and leg pain before and after operation in the two groups±s

表1 兩組手術(shù)前后腰腿痛VAS 及ODI 評(píng)分情況Tab.1 VAS and ODI scores of lumbar and leg pain before and after operation in the two groups±s

注：組內(nèi)各時(shí)期與術(shù)前比較，*P ＜0.05；觀察組與對(duì)照組同時(shí)期比較，#P ＜0.05

術(shù)前術(shù)后1 周術(shù)后1 個(gè)月術(shù)后6 個(gè)月末次隨訪觀察組（n=34）腰痛VAS 7.05±2.16 2.18±1.16*1.36±0.52*1.16±0.48*#1.08±0.49*#腿痛VAS 8.32±1.15 2.22±1.88*1.48±0.48*1.12±0.50*#1.02±.046*#ODI 75.36±12.64 16.66±6.62*12.26±5.68*8.88±3.56*#7.86±2.90*#對(duì)照組（n=34）腰痛VAS 7.12±2.26 4.62±2.26*1.88±1.02*1.26±0.60*1.12±0.34*腿痛VAS 8.35±1.68 2.28±1.24*1.20±0.38*1.18±0.58*1.16±0.28*ODI 76.28±14.32 26.62±5.28*14.22±5.26*8.62±2.68*8.64±2.34*

表2 兩組手術(shù)時(shí)間、出血量、住院時(shí)間、住院費(fèi)用比較Tab.2 Comparison of operation time，blood loss，length of stay and hospitalization expenses between the two groups ±s

表2 兩組手術(shù)時(shí)間、出血量、住院時(shí)間、住院費(fèi)用比較Tab.2 Comparison of operation time，blood loss，length of stay and hospitalization expenses between the two groups ±s

注：與對(duì)照組比較，*P ＜0.05

組別觀察組對(duì)照組手術(shù)時(shí)間（min）78.26±6.35*150.36±38.66術(shù)中出血量（mL）12.88±6.24*166.26±42.68住院天數(shù)（d）5.56±3.62*12.28±4.32住院費(fèi)用（萬(wàn)元）2.22±0.26*5.54±0.56

表3 兩組患者臨床療效術(shù)后1 個(gè)月及末次隨訪對(duì)比Tab.3 Comparison of clinical efficacy between the two groups 1 month after surgery and Macnab at the end例

3 討論

腰椎管狹窄癥是脊柱外科的常見(jiàn)、多發(fā)病，對(duì)狹窄部分進(jìn)行有效減壓，減輕或解除神經(jīng)根的壓迫是治療的最終目的。早期脊柱內(nèi)鏡YESS（Yeung Endoscopic Spine System）技術(shù)［10］僅用于腰椎間盤(pán)突出髓核的摘除，但由于椎間孔大小的限制，不能用其治療LSS［11］。椎間孔鏡TESSYS（Thomas Endoscopic Spine System）技術(shù)采用環(huán)鋸等擴(kuò)大椎間孔，對(duì)神經(jīng)根進(jìn)行直視下減壓，并能有效的處理側(cè)隱窩狹窄，使椎間孔鏡手術(shù)治療LSS 成為可能［12］，但是對(duì)腰椎間孔內(nèi)鏡治療的療效仍有一定的爭(zhēng)議［12］，其核心為如何將椎間孔進(jìn)行有效的成型，然后置入內(nèi)鏡進(jìn)行有效減壓［13］。該研究選取的觀察組患者采用二次椎間孔成形技術(shù)，擴(kuò)大椎間孔，第一次神經(jīng)背側(cè)減壓，第二次為神經(jīng)根腹側(cè)減壓，從而270°松解神經(jīng)根，本組患者優(yōu)良率達(dá)到90.9%，取得了良好的臨床效果。梁博偉等［14］提示單次椎間孔成形難以實(shí)現(xiàn)盤(pán)黃間隙與側(cè)隱窩全程徹底減壓，往往需要多次椎間孔成形才能實(shí)現(xiàn)，李永津等［15］提出的內(nèi)鏡下量化根管成形技術(shù)、方煜等［16］提出的兩步法椎間孔成形技術(shù)以及王玉等［17］提出的精準(zhǔn)或靶向椎間孔成形技術(shù)在治療LSS 上均取得了良好的臨床效果，以上報(bào)道均顯示有效的椎間孔成形技術(shù)是治療LSS 的核心。筆者設(shè)計(jì)的椎間孔二次成形技術(shù)的思路與以上報(bào)道的基本一致。

觀察組經(jīng)過(guò)6～18 個(gè)月的隨訪，未發(fā)現(xiàn)術(shù)后腰椎失穩(wěn)者。錢(qián)軍等［18］報(bào)道腰椎上關(guān)節(jié)突切除1/4即會(huì)部分影響腰椎的力學(xué)并影響腰椎的穩(wěn)定性，切除2/4 及以上即會(huì)明顯破壞腰椎的穩(wěn)定性；李振宙等［19］模擬側(cè)后路腰椎間孔成型手術(shù)在人腰椎標(biāo)本上作生物力學(xué)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，腰椎間孔一級(jí)擴(kuò)大成型術(shù)對(duì)腰椎小關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)面及關(guān)節(jié)囊無(wú)任何破壞，所以對(duì)腰椎穩(wěn)定性沒(méi)有產(chǎn)生明顯影響。但對(duì)腰椎間孔行二級(jí)成型術(shù)后，由于上關(guān)節(jié)突上半部分，包括腹側(cè)部分被切除，引起腰椎側(cè)屈活動(dòng)范圍增加及零載荷時(shí)中性區(qū)偏移，但沒(méi)有引起腰椎旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性及屈伸穩(wěn)定性的明顯變化。本組患者在實(shí)施椎間孔成形過(guò)程中以上關(guān)節(jié)突腹側(cè)為主要成形區(qū)域，同時(shí)，盡可能控制不超過(guò)1/2，所以本組觀察期內(nèi)未發(fā)現(xiàn)術(shù)后腰椎失穩(wěn)的患者。但是，不排除隨訪時(shí)間短，未能客觀反映椎間孔二次成形后對(duì)腰椎穩(wěn)定性的影響，需要進(jìn)一步觀察。

傳統(tǒng)腰椎椎板減壓和腰椎后路融合手術(shù)是治療LSS 的經(jīng)典術(shù)式，其療效明確，但創(chuàng)傷較大［20］，本研究顯示，兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后1 周VAS、ODI 評(píng)分等比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示觀察組患者創(chuàng)傷小、出血少，早期傷口VAS 評(píng)分改善明顯，進(jìn)一步驗(yàn)證了傳統(tǒng)術(shù)式的創(chuàng)傷較大。臨床有報(bào)道［21-22］采用Mis-TLIF 及經(jīng)皮置釘聯(lián)合單側(cè)開(kāi)窗減壓等方法治療腰椎退行性疾病及腰椎管狹窄癥同樣具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)也降低了后期腰椎失穩(wěn)等風(fēng)險(xiǎn)，鑒于該研究隨訪時(shí)間有限及研究的局限性，可對(duì)后期穩(wěn)定性隨訪作進(jìn)一步研究。另外，該研究顯示觀察組在住院時(shí)間及住院費(fèi)用上與對(duì)照組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示微創(chuàng)組可有效地縮短住院時(shí)間及降低住院費(fèi)用，有利于減輕醫(yī)保負(fù)擔(dān)，可在有豐富脊柱內(nèi)鏡技術(shù)的醫(yī)院推廣。

觀察組有兩例術(shù)后效果欠佳，主要原因?yàn)樵搩衫鶠橹醒牍塥M窄。LSS 分為中央管狹窄、側(cè)隱窩狹窄及神經(jīng)根管狹窄［23］，椎間孔鏡技術(shù)對(duì)于有根性癥狀的側(cè)隱窩或神經(jīng)根管狹窄的患者效果確切，不適于中央管狹窄所致臨床癥狀的患者［24］，于崢嶸等［23］也有相關(guān)報(bào)道。但是王翀等［25］報(bào)道通過(guò)雙側(cè)內(nèi)鏡減壓治療中央管狹窄達(dá)到不錯(cuò)的臨床效果，這也是該研究的不足之處，有待進(jìn)一步完善。

兩組患者半年后VAS 及ODI 比較無(wú)明顯差異，兩組患者遠(yuǎn)期的優(yōu)良率均達(dá)到91.1%，兩組比較無(wú)明顯差異，提示兩種方法治療LSS 有效。兩組均未發(fā)生嚴(yán)重的神經(jīng)、血管損傷，無(wú)深靜脈血栓等嚴(yán)重并發(fā)癥。觀察組除兩例術(shù)后效果欠佳，二期翻修后癥狀緩解；觀察組出現(xiàn)一例脊髓高壓，其發(fā)生時(shí)間在手術(shù)85 min，黃韌帶已切除，灌注袋的高度約在手術(shù)臺(tái)上1.5 m，患者頸項(xiàng)部疼痛煩躁，予關(guān)閉灌注液暫停手術(shù)，降低灌注袋的高度，癥狀緩解后繼續(xù)完成手術(shù)，與葉猛等［26］分析與處理基本一致。對(duì)照組1 例術(shù)后第5 天出現(xiàn)硬膜外血腫，下肢肌力減退，經(jīng)急診探查清除血腫后肌力逐漸恢復(fù)，該患者血腫形成主要原因?yàn)榛颊甙橛懈闻K血巨大管瘤（18.9 cm×12.5 cm×12 cm），劉笑雷等［27］報(bào)道了肝臟巨大血管瘤可能會(huì)導(dǎo)致血液及凝血系統(tǒng)異常，增加圍手術(shù)期出血風(fēng)險(xiǎn)，提示要嚴(yán)格開(kāi)展圍手術(shù)期管理，對(duì)于高危人群更要徹底止血、注意用藥，術(shù)后擺放合適的引流管以確保引流通暢，防范術(shù)后血腫形成。對(duì)照組1 例術(shù)后第7 天傷口流液，細(xì)菌培養(yǎng)為G-桿菌，予急診清創(chuàng)置管沖洗引流，聯(lián)合抗生素抗感染后感染控制，該患者首次手術(shù)時(shí)間約4 h，術(shù)后發(fā)生過(guò)小便濕透敷料，這些都是感染易發(fā)因素。雖然兩例患者最終結(jié)果良好，但住院時(shí)間明顯延長(zhǎng)，費(fèi)用明顯增加。雖然觀察組未發(fā)生感染及術(shù)后血腫形成等嚴(yán)重并發(fā)癥，鑒于病例數(shù)有限，尚不能提示觀察組在感染及術(shù)后血腫形成上明顯優(yōu)于對(duì)照組，這也是本研究的不足之一。

總之，該研究顯示椎間孔二次成形技術(shù)與傳統(tǒng)后路融合技術(shù)治療腰椎管狹窄癥均療效確切。椎間孔二次成形手術(shù)在縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血、縮短住院時(shí)間、降低醫(yī)療費(fèi)用等方面較傳統(tǒng)后路融合組有一定的優(yōu)勢(shì)，但該技術(shù)學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)，不建議初學(xué)者開(kāi)展，在有豐富內(nèi)鏡經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)院有一定的推廣價(jià)值。同時(shí)，鑒于本研究病例數(shù)有限，術(shù)后觀察隨訪時(shí)間短及對(duì)照術(shù)式選擇上有一定的局限性，其遠(yuǎn)期臨床結(jié)果有待進(jìn)一步研究。