微創經椎間孔入路椎體間融合術治療雙節段腰椎管狹窄癥中遠期療效

王曉陸 劉藝明 杜怡斌 祁家龍 李春 鄭科 郁賢舜

合肥市第一人民醫院（合肥230031）

椎體間融合技術治療腰椎退行性疾病已經得到廣泛應用與認可。早期的開放后路椎板減壓椎體間融合術（posterior lumbar interbody fusion，PLIF）創傷大、術中出血多、術后并發癥多。為了進一步減少對后路骨性解剖結構的破壞，開放經椎間孔入路椎體間融合（open transforaminal lumbar interbody fusion，O-TLIF）手術應運而生，其進行針對性減壓，盡可能減少對后方骨性結構的破壞，效果滿意且明顯減少了手術創傷與并發癥。但越來越多研究顯示開放手術損傷椎旁肌及肌間血管神經而且增加了手術的并發癥。因此，如何改進手術技術減少醫源性損傷一直是外科醫生永無止境的追求。近年來，隨著微創理念以及器械的發展，微創脊柱外科技術發展迅速且療效滿意。2003 年首次出現微創經椎間孔入路椎體間融合術（minimally invasive surgery transforaminal lumbar interbody fusion，MIS-TLIF）治療腰椎疾病的研究，此后諸多研究顯示MIS-TLIF 治療腰椎退行性疾病具有術中出血少、術后疼痛輕、住院時間短、術后用藥少、術后恢復快等優勢［1］。臨床上腰椎兩個節段的退變性疾病比較常見，雙節段MIS-TLIF 比單節段稍顯復雜，中遠期療效如何鮮見報道。本研究對自2013 年12 月至2015 年12 月在我科治療的62 例雙節段合并腰椎失穩的腰椎管狹窄患者的治療進行回顧性研究，以研究MIS-TLIF 的中遠期臨床療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準納入標準：（1）合并失穩的雙節段腰椎管狹窄癥患者；（2）患有單純雙節段腰椎管狹窄，但考慮術中減壓不可避免破壞后路骨性結構穩定的患者；（3）術式選擇沒有主觀限制的患者。排除標準：（1）腰椎單節段、≥3 個節段、跳躍性雙節段患者；（2）椎弓崩裂性腰椎滑脫患者；（3）合并有嚴重側后凸畸形、中重度骨質疏松、明顯肥胖患者；（4）合并有其他脊柱疾病如感染、腫瘤等的患者；（5）失訪者。

1.2 一般資料選取2013 年12 月至2015 年12 月在我科經MIS-TLIF 或O-TLIF 手術治療的雙節段腰椎退變性疾病的患者，共62 例納入本研究。按照不同手術治療方法將患者分為MIS-TLIF 組和O-TLIF 組。MIS-TLIF 組32例，男15例，女17例，年齡43 ～88歲，平均（63.3±11.3）歲；手術節段：L3/4、L4/5 10 例，L4/5、L5S1 22 例；隨訪時間54 ～72 個月。O-TLIF 組30 例，男13 例，女17 例，年齡48 ～86 歲，平均（66.0 ± 8.4）歲；手術節段：L3/4、L4/5 9 例，L4/5、L5/S1 21 例；隨訪時間54 ～72 個月。兩組資料對比情況見表1。

1.3 手術方法

1.3.1 MIS-TLIF 組氣管插管行全身麻醉，俯臥位，腹部墊空，“C”形臂X 光機定位融合節段上下脊椎椎弓根體表投影，消毒鋪無菌單。從癥狀側上下椎弓根連線外5 ～10 mm 取一縱形切口，切開背闊肌筋膜，手指分離出最長肌與多裂肌間隙（Wiltse 入路），鈍性分離責任節段椎間小關節突周圍肌肉，置固定導針，放置逐級套筒，置可擴張套管，電透證實套管位置準確后少許撐開，盡可能減少過度分離椎旁肌。根據椎管狹窄程度與部位決定切除下關節突的范圍，切除上關節突尖端，根據有無神經根管狹窄決定是否減壓后方神經根管，根據需要在通道管下擴大椎管矢狀徑，摘除椎間盤髓核組織，完備植骨床，切下的關節突關節骨塊修剪成2 mm 骨粒，填充椎間融合器（cage）后余下植入椎間隙并打壓緊致，植入cage，探查硬膜下及神經根通道有無殘留的髓核組織及骨粒。同樣程序對另一節段施行減壓與椎間植骨。取出通道管后在電透引導下，置入空心椎弓根螺釘。對側在椎弓根體表定位處稍外側緣各切2 cm左右皮膚切口，電透引導下置空心螺釘，最終電透證實椎弓根螺釘及cage 位置無誤后潛行穿入主棒加壓并擰緊頂絲，減壓側放置負壓引流管1根，典型示例如圖1。

表1 兩組患者的一般資料對比Tab.1 General data comparison between the two groups±s

表1 兩組患者的一般資料對比Tab.1 General data comparison between the two groups±s

分類年齡（歲）術前ODI 評分（%）VAS 腰痛評分VAS 腿痛評分性別（例）男女MIS-TLIF 組63.3±11.3 40.7±13.8 6.6±1.58 4.8±1.67 15 17 O-TLIF 組66.0±8.4 41.8±9.7 6.6±1.61 4.5±1.94 13 17 t/χ2值-0.854-0.973-0.156 1.638 0.293 P 值0.666 0.713 0.993 0.275 0.588

1.3.2 O-TLIF 組氣管插管行全身麻醉，俯臥位，腹部墊空，“C”形臂X 光機定位融合節段上下脊椎椎弓根體表投影。根據上下椎弓根位置取正中縱形切口，向兩側剝離椎旁肌，不破壞上下非融合節段關節突關節囊，“人字嵴”定位置椎弓根螺釘。減壓與椎間植骨操作與MIS-TLIF 組相同。放置經預彎的兩側主棒，加壓并擰緊頂絲去尾端翼，椎板兩側放置負壓引流管各1 根，典型示例見圖2。

1.3.3 雙側減壓兩組患者如出現雙側神經根癥狀則需雙側減壓，退變性滑脫較重者也需雙側減壓，對出口根做到徹底的松解；對于椎管矢狀徑狹窄則從癥狀側入路跨頂雙側減壓，對于由椎間盤退變造成的狹窄，可在安全三角（Kambin 三角）區內向硬脊膜腹側減壓，以減少對椎管內硬脊膜及神經根的影響。

圖1 MIS-TLIF 組病例Fig.1 Case of MIS-TLIF group

圖2 O-TLIF 組示例Fig.2 Case of O-TLIF group

1.3.4 術后處理與康復程序麻醉誘導前使用抗菌素預防感染，手術時間超過3 h 再追加1 次抗菌素，抗菌素應用時間不超過24 h。下肢深靜脈血栓形成的高?；颊咝g后使用低分子肝素抗凝。術后第1 天開始對患者進行直腿抬高與踝泵鍛煉，加強足趾關節主動屈伸運動；術后第2 天拔除導尿管，輔助下床活動，24 h 引流量低于30 mL 時拔除引流管；術后3 ～5 d 開始進行“五點支撐法”腰背肌功能鍛煉，動作宜緩；術后1 周進行“飛燕式”腰背肌功能鍛煉，以維持姿勢為主而不宜反復起伏運動，鍛煉的頻次以不疲勞、不明顯增加切口疼痛為依據。飲食上，患者每天需補足水電解質，加強易消化富含蛋白質飲食以補充術中與術后引流丟失的蛋白質。

1.4 隨訪術后3、6、12、24 和58 個月時進行隨訪，記錄患者的腰腿痛、行走、站立、坐、日常生活自理能力、睡眠及社會活動等情況，并按照VAS、ODI 評分標準進行評分。

1.5 觀察主要并發癥鄰椎?。╝djacent segment disease，ASD）與椎間融合鄰椎病的診斷標準參考PARK 等［2］的文獻報道：（1）融合節段上和（或）節段下疼痛及伴有或不伴有下肢癥狀；（2）與癥狀相符的影像學指標如X 線顯示椎間隙高度下降＞3 mm、動力位X 線顯示前后位移＞4 mm 和椎體間角度變化＞10°以及MRI 提示有椎間盤退變、軟骨終板炎、椎間盤突出或椎管狹窄。椎間融合標準使用Bridwell 方案［3］：Ⅰ級：植骨塊融合塑形完整，存在連續骨小梁；Ⅱ級：植骨塊完整但重塑不完全，無透亮區；Ⅲ級：植骨塊完整，但骨塊上或下方存在透光區；Ⅳ級：骨塊塌陷、吸收、不愈合。Ⅰ、Ⅱ級為融合，Ⅲ、Ⅳ級為不融合。

1.6 統計學方法采用SPSS 22.0軟件分析，計量資料以均數±標準差表示，采用獨立樣本t檢驗。計數資料以例（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術前后腰痛VAS 評分比較兩組患者術后3、6、12、24個月及末次隨訪腰痛VAS評分比術前明顯降低且差異均有統計學意義（P＜0.01），兩組在術后3、6、12 個月腰痛VAS 差異有統計學意義（P＜0.05），MIS-TLIF組低于O-TLIF組。見表2。

2.2 兩組手術前后腿痛VAS 評分比較兩組患者術后3、6、12、24 個月及末次隨訪腿痛VAS 評分比術前明顯降低（P＜0.01）。見表3。

表2 兩組患者術前及術后各時間點腰痛VAS 評分比較Tab.2 Comparison of Visual analouge scale（VAS）with back pain±s

表2 兩組患者術前及術后各時間點腰痛VAS 評分比較Tab.2 Comparison of Visual analouge scale（VAS）with back pain±s

注：術后與術前比較，*P ＜0.01；兩組之間比較，△P ＜0.05

組別MIS-TLIF 組O-TLIF 組P 值術前6.60±1.58 6.60±1.61 2.68術后3 個月1.70±0.81*△2.10±0.87*△0.01術后6 個月1.40±0.76*△1.90±0.80*△0.01術后12 個月1.20±0.56*△1.50±0.68*△0.02術后24 個月1.10±0.74*1.20±0.81*0.68末次隨訪0.90±0.56*1.10±0.90*0.67

2.3 兩組手術前后ODI功能障礙指數比較兩組術后ODI功能障礙指數都比術前有改善（P＜0.01），在術后3、6個月MIS-TLIF組優于O-TLIF組。見表4。

表3 兩組患者術前及術后各時間點腿痛VAS 評分比較Tab.3 Comparison of Visual analouge scale with leg pain±s

表3 兩組患者術前及術后各時間點腿痛VAS 評分比較Tab.3 Comparison of Visual analouge scale with leg pain±s

注：術后與術前比較，*P ＜0.01

組別MIS-TLIF 組O-TLIF 組P 值術前4.80±1.67 4.50±1.94 2.23術后3 個月0.20±0.47*0.20±0.48*0.78術后6 個月0.20±0.35*0.20±0.44*0.79術后12 個月0.20±0.38*0.20±0.42*0.94術后24 個月0.20±0.40*0.20±0.41*1.25末次隨訪0.30±0.72*0.30±0.74*3.32

表4 兩組患者術前及術后各時間點ODI 評分比較Tab.4 Comparison of Oswesty Disability Index±s

表4 兩組患者術前及術后各時間點ODI 評分比較Tab.4 Comparison of Oswesty Disability Index±s

注：術后與術前比較，*P ＜0.01，兩組之間比較，△P ＜0.05

組別MIS-TLIF 組O-TLIF 組P 值術前40.70±13.82 41.80±9.70 0.67術后3 個月17.00±7.19*△22.40±6.74*△0.02術后6 個月14.70±5.14*△18.90±7.78*△0.03術后12 個月11.70±4.86*12.90±6.34*0.09術后24 個月11.30±4.42*12.10±3.06*0.10末次隨訪10.00±3.74*11.80±3.08*0.12

2.4 鄰椎病MIS-TLIF 組4 例發生鄰椎病，都是L4/5、L5S1 融合后L3/4 發生鄰椎病，1 例需手術治療，另3 例未經特殊處理；O-TLIF 組5例發生鄰椎病，都是L4/5、L5S1 融合后L3/4 發生鄰椎病，2 例需手術治療，另3 例保守治療。兩組之間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.5 椎間融合率末次隨訪時按照Bridwell 標準進行融合分級評價，MIS-TLIF 手術組Ⅰ級52 節段、Ⅱ級7 節段，節段融合率為92.2%；O-TLIF 手術組Ⅰ級47 段、Ⅱ級6 節段，節段融合率為88.3%；兩者之間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.6 典型病例MIS-TLIF 組見圖1，O-TLIF 組見圖2。

3 討論

老年性多節段退變性腰椎管狹窄臨床并不少見，部分癥狀重、長時間經保守治療無效的患者需要手術治療。手術方法有PLIF、O-TLIF、MIS-TLIF、OLIF、XLIF 等［4-5］，就融合與臨床效果而言，沒有足夠的臨床證據表明何種術式有絕對優勢。MISTLIF 治療腰椎管狹窄癥具有肌肉組織損傷小、術后恢復快等優勢，且能實現單側入路雙側減壓，不額外增加創傷。本研究兩組病例治療上共同點是定點減壓和椎間融合穩定，而最大的不同是入路，MIS 的入路是肌間隙，肌纖維損傷少，多裂肌的起止點剝離少，所以早期腰痛比開放手術輕、功能恢復快。MIS-TLIF 組術后12 個月內腰痛VAS 評分和6 個月內ODI 評分比O-TLIF 組有優勢，但隨著椎旁肌肉組織的恢復，24 個月及末次隨訪兩組VAS 評分、ODI評分沒有差別，這與MIS治療單節段腰椎退行性疾病的早期療效一致［6］，也與LEE 等［7］報道的多節段MIS 手術早期療效一致，即使是兩次放置通道管，但對椎旁肌的損傷依然小于開放手術。

微創的目的是在減少并發癥的基礎上取得與傳統手術相似甚至更優的臨床療效。中遠期并發癥鄰椎病發生情況與椎間融合率是評價某項治療方法是否行之有效的重要指標［2］，所以減少鄰椎病和提高椎間融合率是術者在術前及術中必須考慮的問題。本研究中，O-TLIF組融合率為88.3%，MIS-TLIF 組融合率為92.2%；O-TLIF 組中5 例發生鄰椎病，MIS-TLIF組為4例。PEREZ-CRUET 等［8］對304 例經MIS-TLIF 治療的病例平均47 個月中長期隨訪發現其融合率比開放手術高，而ASD比開放手術低，這與本研究結果相仿，但沒有區分單節段和多節段病例。CHENG 等［9］經5 年隨訪發現O-TLIF與MIS-TLIF 融合率分別為100%與92%，O-TLIF比MIS-TLIF融合率高，但兩者之間差異無統計學意義。劉超等［10］通過中遠期隨訪發現MIS治療雙節段融合總體椎間融合率為94.71%（788/832）。PARK等［2］發現有癥狀的ASD 的發生率在5.2%～18.5%，而且有椎弓根內固定的融合后發生率明顯增加。SEARS 等［11］對912 例腰椎退行性疾病患者進行回顧性研究，結果顯示融合長度與ASD的發生密切相關，單節段、雙節段、多節段術后5 年ASD 的發生率分別為9%、17%和29%，即隨著融合節段的增多，ASD 發生率也逐漸增高。鄧乾興等［12］報道開放手術的融合率高于微創手術融合率，原因是開放手術操作空間大，椎間盤組織處理干凈，植骨床準備充分；另一原因是開放手術取出的骨塊多，椎間植骨量充分。本研究中MIS-TLIF 組融合率稍高于O-TLIF 組，提示只要通道管的中心位置放置準確，方向與椎間隙一致，易于處理椎間盤組織提供良好的植骨床面，再選擇匹配的Cage，可明顯增加椎間融合率。無論是開放手術還是MIS 手術，精準操作、提高置釘準確性、減少對關節突關節的破壞和侵襲、杜絕非融合節段關節囊、肌肉及椎板間韌帶的損傷是減少ASD 發生的關鍵因素［13］。

本研究的局限性主要有以下3 點：（1）樣本量較小，這與較為嚴格的納入和排除標準有關，而且研究對象多為高齡患者，依從性差，失訪率高；（2）雖然病例選擇具有隨機性，但是只有得到全程隨訪的患者納入研究，失訪者被排除在外，這可能成為影響結果的客觀因素；（3）回顧性研究導致的信息偏倚。所以，為了得到更為客觀準確的結論，需要更大樣本量的多中心的前瞻性研究。

總之，MIS-TLIF治療雙節段腰椎管狹窄癥主要減壓步驟包括單側入路過頂減壓至對側、椎體間植骨融合、微創置釘等［14］，臨床療效確切，具有術后恢復快、中遠期并發癥少等優勢，尤其對于高齡患者，不僅明顯減少手術創傷及圍手術期并發癥，而且能達到與年輕患者一致的臨床療效［15］。當然，是選擇MIS-TLIF還是O-TLIF受到諸多相關因素的影響，如醫生選擇術式的傾向性、醫生手術習慣、病人的癥狀與健康狀況等等。隨著科技的發展，借助導航系統及機器人技術，可以實現多種微創理念和手段的組合，使得手術更為微創化、精準化。