1型糖尿病兒童低血糖事件的影響因素分析

陳瑜 林艷 由天輝

1廣東藥科大學護理學院（廣州510310）；2廣州市婦女兒童醫療中心（廣州510623）

國際糖尿病聯盟2019 年更新的全球糖尿病地圖冊中發現，全球已經有超過2 億的兒童/青少年是1 型糖尿病患者，確診人群以3%的年增長率在上升［1］，住院兒童也呈上升趨勢［2］。低血糖是1 型糖尿病患者發生骨折、認知能力降低、意識感知改變、心血管事件發生和死亡的重要因素［3-7］。研究表明，每100 例1 型糖尿病患者年發生20 ～60 次左右的嚴重低血糖事件［8-9］，兒童患者低血糖比成人患者更常見。由于許多糖尿病患者對低血糖的反調節反應受損和/或未察覺低血糖，美國糖尿病協會在最新糖尿病指南中更新了低血糖標準（血糖＜3.9 mmol/L）［10］。低血糖是1 型糖尿病血糖控制的主要限制因素，預防其發生是糖尿病管理的重要組成部分，了解低血糖發生的影響因素對血糖管理有重大意義。本研究回顧了2017-2019 年在廣州市某婦兒醫院住院1 型糖尿病兒童臨床資料，探討影響兒童低血糖發生情況的相關因素，為1 型糖尿病兒童血糖管理提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象以2017 年1 月至2019 年12 月就診于某醫院住院1 型糖尿病兒童為研究對象。納入標準：（1）符合美國糖尿病協會關于1 型糖尿病診斷的診斷標準［11］；（2）患兒年齡＜18 歲；（3）住院時間滿2 d 以上，定點血糖監測次數＞18 次。排除標準：特殊型糖尿病和2 型糖尿病。最終納入符合條件的1 型糖尿病兒童542 例。

1.2 資料收集通過查閱電子病歷系統獲得兒童的年齡、性別、病程、發生低血糖事件的次數、發生低血糖事件時間段、胰島素注射方式、糖化血紅蛋白等資料。本研究的血糖監測時間段指：早餐前、早餐后2 h、中餐前、中餐后2 h、晚餐前、晚餐后2 h、睡前、凌晨3 時8 個時刻。

1.3 低血糖定義美國糖尿病協會2020 年更新的糖尿病指南中將低血糖重新進行了分類［10］，糖尿病患者血糖＜70 mg/dL（3.9 mmol/L）即為低血糖。其中，1 級低血糖為血糖＜70 mg/dL（3.9 mmol/L）且≥54 mg/dL（3.0 mmol/L）；2 級低血糖為血糖＜54 mg/dL（3.0 mmol/L）；3 級低血糖為以精神改變為特征的嚴重事件和/或身體狀況需要協助治療低血糖。本研究根據新低血糖標準判斷糖尿病兒童是否發生低血糖，并根據結果分為低血糖組和非低血糖組。低血糖發生率=發生低血糖總人數/監測血糖總人數×100%，低血糖總發生密度=發生低血糖總次數/血糖總監測次數×100%。

1.4 實驗室檢查糖化血紅蛋白（HbAlc）監測方法：使用美國西門子公司DCV Vantage 設備及配套試劑，采用免疫比濁法進行HbAlc 檢測，HbAlc 值正常參考范圍為＜6.4%。根據中華醫學會糖尿病學分會的建議［12］，我國1 型糖尿病兒童HbAlc 應≤7.5%，本研究以此標準計算血糖控制達標率。

1.5 統計學方法使用SPSS 23.0 軟件進行統計學分析。計量資料采用均數±標準差表示，計數資料采用例（%）表示，采用卡方檢驗或秩和檢驗對結果進行分析。用logistics 回歸模型探討低血糖事件發生相關因素，計算OR值及其95%CI，以P＜0.05（雙側檢驗）表示差異有統計學意義。

1.6 質量控制本研究嚴格控制以下因素：嚴格按照設定的納入、排除標準進行研究對象的篩選；末梢血糖值由經過統一培訓的科室醫護人員按照標準使用每日質控的Nova StarStrip 血糖分析儀進行采集，并將實時數據上傳至云端系統進行保存。

2 結果

2.1 1 型糖尿病兒童的基線資料與低血糖情況542 例1 型糖尿病兒童中，男261 例（48.15%），女281 例（51.85 %），平均年齡（7.90 ± 4.17）歲。新發診斷的兒童有240 例（44.3%），病程在1 年內兒童有120 例（22.1%），1～3 年內兒童有94 例（17.3%），3 年以上有88 例（16.2%）。選擇胰島素泵治療的患兒129 例（23.8%），542 例患兒的平均HbAlc 為12.4%，HbAlc ≤7.5%患兒有119 例，血糖控制達標率為22.0%。

542 例兒童共監測血糖21 338 次，330 例兒童發生低血糖830 次，低血糖發生率為60.9%，低血糖總發生密度為3.89%。早餐前低血糖發生率最高，占24.4%，其次為中餐前（23.8%）和凌晨三點（20.3%）。不同時間段低血糖發生情況見表1。

表1 1 型糖尿病兒童低血糖事件基本情況Tab.1 Basic conditions of hypoglycemia events in children with type 1 diabetes

2.2 1 型糖尿病患兒低血糖發生的影響因素分析根據1 型糖尿病患兒是否發生低血糖分為低血糖組和非低血糖組。兩組兒童的年齡、新確診、HbAlc 比較差異有統計學意義（P＜0.05），而兩組兒童性別、胰島素的使用方式比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。以是否發生低血糖為因變量（賦值：否=0，是=1），以單因素分析差異有統計學意義的因素為自變量進行logistics 回歸分析，結果顯示年齡是發生低血糖事件的保護因素，新確診是發生低血糖事件的危險因素，見表3。

表2 不同血糖情況1 型糖尿病兒童資料比較Tab.2 Comparison of data of children with type 1 diabetes under different blood glucose conditions

3 討論

中華醫學會糖尿病學分會2016 年在《中國1 型糖尿病胰島素治療指南》建議中指出，1 型糖尿病兒童的血糖控制理想狀態為糖化血紅蛋白（HbAlc）維持在7.5%以下。本研究結果中，兒童血糖控制達標率為22.0%，結果優于既往廣東省內的調查結果［13］。1 型糖尿病兒童低血糖發生率為60.9%，略低于國內文獻報道的1 型糖尿病兒童低血糖發生率［14］。本研究出現較低的低血糖發生率可能與本研究采用了最新低血糖定義有關（既往研究低血糖定義為低血糖值≤3.9 mmol/L），按照舊的低血糖分類標準計算，本研究的低血糖發生率將會是66.6%。

表3 1 型糖尿病患兒低血糖發生的多因素分析Tab.3 Multivariate analysis of hypoglycemia in children with type 1 diabetes mellitus

3.1 確診時間對1 型糖尿病兒童發生低血糖的影響本研究結果顯示，新確診1 型糖尿病兒童發生低血糖事件概率約是非新確診兒童的1.5 倍。在疾病發展初期，患兒及家長由于對疾病認知的缺乏、患兒需要終身注射胰島素、頻繁血糖監測、患兒與同齡人在活動能力上的差異等，使得患兒及家長對血糖管理比較謹慎，嚴格進行血糖控制。隨著病程的推移，家長及患兒也在疾病的管理中摸索前進，對于飲食、胰島素注射等方面的管理能力有所提高，血糖控制總體平穩的狀態下，患兒或家長或因心理因素、依從性降低、經濟壓力等原因，逐漸淡化或松懈血糖監測管理，從而導致低血糖發生的增加。這也提示了家長與醫護人員，新確診的1 型糖尿病兒童是低血糖事件發生的高風險人群，需要加強對新確診兒童的血糖監控，制定合理的護理計劃，警惕新確診兒童頻繁發生低血糖。

3.2 年齡對1 型糖尿病兒童發生低血糖的影響本研究也顯示了年齡是1 型糖尿病患兒低血糖發生的保護因素，6 ～10 歲的1 型糖尿病兒童低血糖發生率約是5 歲以下兒童的0.426 倍，10 歲以上兒童低血糖發生率約是5 歲以下兒童的0.214 倍。可見隨著年齡的增長，1 型糖尿病兒童的低血糖發生事件逐漸減少，患兒的年齡越大，發生低血糖的風險越低。有研究證實了年齡的增加可以減少血糖對血管并發癥風險的影響［15］。隨著年齡的增大，兒童對疾病接受程度，疾病管理的學習意識及健康教育的接受程度也逐漸加大，依從性也可能隨之提高［16］，這些可能都是減少低血糖發生的因素。在實施健康宣教的時候，應該注意加強低齡糖尿病兒童的健康宣教，除了口頭教育之外，可以采用兒童比較容易接納的如視頻、游戲、同伴教育等方式，通過輕松娛樂的方式讓兒童更好的接受疾病知識的教育。

3.3 HbAlc 對1 型糖尿病兒童發生低血糖的影響1 型糖尿病患者較低的HbA1c 值與低血糖風險增加有關［17］，本研究中，HbAlc 這一指標未能進入風險模型，可能本研究中兒童血糖控制達標率偏高有關。新的證據顯示［18］，1 型糖尿病兒童確診后第一年的平均HbA1c 水平可以預測其未來6 年中的血糖控制情況，且HbA1c 值隨著患兒病程的延長而下降。不同范圍的HbAlc 均存在高低血糖發生風險［19-20］。在1 型糖尿病患兒的實際血糖管理中，患兒、家長及醫護工作者不能片面追求HbAlc 值的達標或降低，不能單靠HbAlc 結果來監管糖尿病，而是應該以HbAlc 結果高低作為疾病管理的前提，規律性進行日常的血糖監測。

3.4 胰島素注射方式對1 型糖尿病兒童發生低血糖的影響胰島素泵是利用模擬機體胰島素分泌功能來盡管使用胰島素泵控制血糖穩定，多數研究表明，持續應用胰島素泵輸注胰島素能有有效的減少1 型糖尿病患者發生低血糖的風險，提高血糖控制達標率［21］。雖然本研究中胰島素注射方式這一指標未能進入風險模型中，這可能與使用胰島素泵兒童人數較少有關（23.8%），研究結果同時也顯示確診時間超過3 年兒童使用胰島素泵治療時發生低血糖的風險低于使用胰島素筆治療的兒童，與多數胰島素泵臨床使用療效結果相同。在經濟條件允許的情況下，建議盡量使用胰島素泵進行日常胰島素注射，除了減少注射疼痛也可減低低血糖發生的風險。盡管胰島素泵在臨床使用中安全性要高于胰島素筆注射，由于胰島素泵24 h 基礎率的設定與使用，醫護人員依舊需警惕及重視患兒晝夜血糖水平變化，警惕低血糖的發生。

3.5 局限性本研究中并沒有提供將兒童末梢血血糖儀檢測結果與靜脈血血糖值對比的參數，進行變異率計算；此外，有研究證明1 型糖尿病患者的血糖控制不理想的原因［22-24］可能還受如經濟成本、運動、血糖監測方式等因素的影響，這些也沒有納入考慮，都可能使研究結果存在一定的局限性。

綜上所述，影響1 型糖尿病兒童發生低血糖的危險因素是低齡和新診斷。美國國立衛生研究院臨床中心證實［25］，糖尿病患者住院血糖管理對患者預后至關重要，科學的糖尿病管理護理計劃和血糖管理服務能夠有效提高住院患者的院外管理［26］。因此，醫護人員在1 型糖尿病兒童住院治療期間，尤其要注重低齡兒童和新確診兒童的健康管理服務，強化疾病教育管理思維，協助兒童及家長養成正確的疾病干預模式，提高患兒及家長疾病治療的依從性，減少低血糖的發生，最大限度的降低低血糖給兒童帶來的危害。