孫河應用疏肝通竅法治療青光眼視神經萎縮經驗總結

付晉，呂婧，孫河，王麗媛

青光眼被定義為與病理性眼壓升高有關的眼部疾病，主要臨床表現為視力減退、視網膜神經纖維萎縮、視盤凹陷和視野缺損。原發性青光眼分為開角型和閉角型，發病機制尚未完全闡明。據流行病學研究[1]，到2020 年全球青光眼患者將達到7960 萬人，而中國青光眼患者將達到600 萬人。青光眼是高致盲眼病，現代醫學[2]認為，青光眼為終身性疾病，其致盲不可逆，即使青光眼患者在接受手術或藥物治療后眼壓已控制在正常范圍內，但部分患者視神經損傷仍在繼續，視功能仍在減退，嚴重者可導致失明。以中醫理論為指導，發揮中醫藥優勢進行青光眼視神經保護是防止青光眼致盲的重要課題。

中醫學將青光眼歸屬于 “五風內障”“青盲”范疇。明·王肯堂《證治準繩》[3]載：“青風內障：陰虛血少之人及竭勞心思憂郁，忿恚，用意太過者每有此患，然無頭風痰氣夾攻者，則無此患；綠風內障：雖曰頭風所致，亦由痰濕所攻，火郁，憂思，忿怒之過，若傷寒瘟疫熱蒸，先散瞳神而后綠后黃，前者并無頭痛者，乃痰濕攻傷真氣，神膏耗涸，呈以色變也。盍久郁則熱勝，熱勝則肝之風邪起矣，故瞳神愈散愈黃；黑風內障：乃腎受風邪，熱攻于眼。”歷代醫家認為此病多由“風、火、痰、郁、虛”等致病因素導致機體氣血失和，氣機阻滯，經絡不通，脈道不利，目中玄府閉塞，神水積滯而發為此病。孫河教授(以下簡稱“孫老師”) 多年來致力于青光眼視神經的保護研究工作，善于運用中醫思維及理論治療青光眼視神經萎縮，并結合臨床經驗總結出其發病與中醫藏象學說中“肝”的疏泄功能失常密切相關。認為其主要病機為：肝經郁熱，肝火上炎，侵襲目系；肝郁氣滯，氣滯血瘀，目失所養；肝郁日久化熱，結于脈絡，灼傷津液，目失所養；肝郁乘脾，脾失健運，氣血生化乏源，目無所養；肝腎同源，肝郁日久及腎，肝腎兩虛、肝郁腎虧導致玄府閉塞[4]。據此提出原發性青光眼患者在經過西醫治療眼壓控制正常的情況下，可應用“疏肝通竅法”治療因青光眼導致的視神經萎縮，以保護、提高視功能。現將“疏肝通竅法”治療原發性青光眼(包括開角型和閉角型)視神經萎縮進行臨床經驗總結，以方便眼科臨床工作者參考運用。

1 立法依據

臨床中，孫老師[5]發現，91%的原發性閉角型青光眼急性發作期患者具有咽干、口苦、耳鳴、便秘、心煩易怒等癥狀，將其歸為交感神經偏亢的癥狀，屬中醫學中肝郁氣滯、肝火上炎證；并在一項青光眼發病與中醫體質相關性的臨床研究試驗[6]中發現，原發性閉角型青光眼患者中肝郁證體質者占81.0%，開角型青光眼中肝郁證體質者占79.5%，肝郁證患者為原發性青光眼的易感人群，并以此提出青光眼體質的理論。近年來亦有研究[7-9]表明，青光眼的發生發展與A 型性格關系緊密，而A 型性格的人主要表現為性情急躁，情緒不穩定，易產生焦慮，抑郁等不良情緒，對外界刺激敏感，以上特征類似于中醫學中所指的肝郁證，也支持了青光眼體質的理論。青光眼體質的具體表現為患者存在眼部癥狀的同時，伴有急躁易怒，或情志抑郁、善太息，口干或口苦，耳鳴，便秘，苔薄白，脈弦等癥狀。《素問·金匱真言論》[10]曰：“東方色青，入通于肝，開竅于目，藏精于肝。”人體全身氣血陰陽平衡有賴于肝的調節，中醫學認為肝的生理功能與目的視物功能相關，并且和目的濡養密不可分[11]。肝主疏泄，調暢人體氣機，喜條達，惡抑郁。肝氣郁結，氣機不暢，眼部氣血瘀閉，玄府閉塞，導致神水淤積眼內，眼硬如石，日久肝郁橫逆克脾，脾失健運，氣血生化無源，目失濡養，至目系萎閉[6]。以此為依據，孫老師確立了疏肝解郁，通竅明目作為青光眼視神經保護的基本指導原則。

2 “通竅明目IV 號”方

2.1 方藥組成

孫老師以“疏肝解郁，通竅明目”為治療原則創立經驗方“通竅明目IV 號”，由柴胡、牡丹皮、蔓荊子、當歸、郁金、路路通等藥物組成。方中柴胡、牡丹皮疏肝解郁，開竅明目為君；蔓荊子祛風止痛，路路通通竅明目，當歸化瘀散結，郁金疏肝行滯、通玄府，諸藥合用共奏疏肝解郁，活血化瘀，通竅明目之功。本方在臨床應用中可根據患者情況隨證加減，如氣郁明顯可加陳皮、枳殼、香附；痰濕內蘊加半夏、茯苓；氣滯血瘀加桃仁、赤芍；氣血不足加黨參、白術、熟地黃；肝腎陰虛加枸杞子、女貞子、熟地黃、菊花等。

2.2 作用機制

通竅明目IV 號能夠阻止視網膜神經節細胞凋亡，改善患者的視力、視野。孫老師在35 例(60 只眼)青光眼患者的臨床隨機對照試驗[12]中指出，本方能夠改善患者視力、視野，降低全血粘度。馬歆瑜等[13]經臨床觀察指出，本方能夠改善肝氣郁結型閉角型青光眼患者視力、視野、視網膜神經纖維層厚度，有效保護了患者的視功能，并認為其不僅能夠抑制視網膜神經節細胞凋亡，而且可能具有促進神經再生的作用。龐國龍[14]指出，本方能夠上調視網膜抗凋亡基因Bcl-xl 和腦源性神經營養因子BDNF 表達，從而起到抗視網膜神經節細胞凋亡、保護視神經、減緩患者視力減退、防止失明的作用。動物實驗研究[15]發現，本方能夠保護視網膜神經節細胞，阻止因青光眼導致的視網膜神經節細胞凋亡。蔡蕭君[16]經實驗證明，本方通過破壞實驗動物基質金屬蛋白酶-9(Matrix Metalloproteinase-9，MMP-9) 的天然抑制劑，激活MMP-9 酶原的活性等機制上調MMP-9 表達，減輕因高眼壓導致的視網膜病理改變，減少視網膜神經節細胞凋亡，促進神經再生。

3 針刺

3.1 選穴

針刺治療時所選穴位大多取自足陽明胃經、足太陰脾經、足厥陰肝經、足少陽膽經、足太陽膀胱經、督脈等[17]。主穴主要包括百會、風池、球后、太陽、睛明、竅明等。百會為督脈穴位，人一身之陽氣從督脈上行，針刺此穴可明目；風池屬膽經為目病要穴，膽經與肝經互為表里，針刺風池可疏風活血，通絡明目[18]；太陽、球后為經外奇穴，位于眼部周圍，針刺可調節眼部氣血循環[19]；竅明[20]為經外奇穴，經驗穴位，在人體的枕皮質中樞所對應的頭皮區域，位于枕骨粗隆上0.5 cm 及其旁開2 cm 的區域。孫老師團隊[21]通過臨床觀察，竅明能夠改善患者視力、視野平均缺損、視野平均光敏感度及圖形視覺誘發電位指標等。針刺療法在臨床應用中可根據患者臨床癥狀隨證加減，如肝郁化火可取肝俞、行間、太沖、期門以疏肝瀉火，通竅明目；肝氣郁滯可選膻中、期門、行間、太沖疏肝解郁，助氣血運行；痰濁內生可選脾俞、胃俞、足三里、三陰交健脾滲濕，脾氣健旺則脾臟能夠發揮其運化作用，痰濕可化，痰濁可除；陰虛風動可選腎俞、肝俞、太溪滋陰熄風；氣滯血瘀可選膈俞、血海行氣化瘀等。通過針刺療法能夠使患者氣血調和，經絡疏通，通過調節全身臟腑及氣血功能來影響眼部，從而達到疏肝解郁，通竅明目的治療目的。臨床實踐表明，針刺對青光眼視神經的保護作用療效較好。

3.2 作用機制

針刺治療能夠改善眼部血液循環，增加對視網膜以及視神經的營養供應。劉江等[19]進行臨床隨機對照試驗后得出，通過針刺可以提高青光眼視神經萎縮患者視力，提高視覺誘發電位振幅，縮短潛伏期；王研等[21]在臨床隨機對照試驗(55 只眼)中發現，針刺治療能夠改善患者視野平均缺損，提高視野平均光敏度。孫老師[22-23]發現，針刺特定穴位能有效保護受高眼壓影響下的視神經，通過減少一氧化氮、谷氨酸分泌、上調視網膜抗凋亡基因Bcl-xl、BDNF的表達，從而減少一氧化氮、谷氨酸對視網膜神經節細胞的毒性作用，減少視網膜神經節細胞的凋亡，減輕視網膜的超微結構損傷。

4 病案舉隅

牽某某，女，56 歲。主因“雙眼視物模糊伴眼脹頭痛4 個月”于2019 年9 月3 日就診于黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院眼科門診。該患者于4 個月前突發雙眼視物模糊伴眼脹頭痛劇烈，于外院就診，診斷為：“雙眼原發性閉角型青光眼急性發作期”，并給予西藥治療控制眼壓(患者拒絕手術治療)，4 個月來患者癥狀緩解不明顯，為求中西醫結合治療遂來就診。查視力：右眼0.4，左眼0.6。眼壓：右眼20.5mmHg(1 mm Hg=0.133 KPa)，左眼21.5 mm Hg。雙眼結膜無充血，角膜透明，前房中等深，瞳孔圓，直徑3 mm，對光反射存在，右眼可見輕度晶狀體混濁，左眼晶狀體無混濁，雙眼房角呈N2。雙眼眼底視盤界清色淡，無水腫，雙眼C/D≈0.8，黃斑區未見異常。視野檢查示：右眼視野缺損嚴重；左眼視野呈向心性縮小，可見明顯鼻側階梯，與生理盲點相連的弓形缺損 (圖1A、1B)。OCT 示：雙眼視網膜神經纖維層變薄(圖2A)。現患者視物模糊，眼脹，頭痛，性情急躁易怒，善太息，口干、苦，耳鳴，失眠，舌紅苔薄，脈弦數。西醫診斷：(1)雙眼原發性閉角型青光眼；(2)雙眼視神經萎縮。中醫診斷：雙眼青風內障；雙眼青盲(肝郁氣滯證)。治療：(1)控制眼壓：布林佐胺滴眼液，1 次1 滴，每日2 次；鹽酸卡替洛爾滴眼液1 次1 滴，每日2 次。(2)通竅明目IV 號加減：柴胡20 g、牡丹皮20 g、當歸15 g、郁金15 g、蔓荊子15 g、路路通15 g、枸杞子15 g、石斛15 g，28 劑，水煎服，每次150 ml，早、晚飯前口服。(3)針刺：太陽(雙側)、睛明(雙側)、百會、風池(雙側)、風府(雙側)、球后(雙側)、竅明、行間(雙側)、三陰交(雙側)，以上穴位(除太陽、睛明、球后、百會外)施以平補平瀉捻轉手法(刺入后均勻捻轉針體，頻率100 次/min，幅度360°，時間1 min)，每次留針30 min，每日1 次，每周末休息2 d。

二診(2019 年10 月1 日)：雙眼視物模糊減輕，無眼脹頭痛癥狀。視力：右眼0.6，左眼0.8；眼壓：右眼18 mm Hg，左眼19 mm Hg。視野檢查示：右眼顳下方視野輕度改善；左眼視野缺損面積縮小明顯(圖1C、1D)；OCT 示：右眼視網膜神經纖維層厚度變薄，左眼視網膜神經纖維層厚度增加(圖2B)。囑其繼續應用滴眼液控制眼壓，調情志，慎起居，勿過勞，注意用眼衛生，1 個月后復查。

隨訪(2019 年11 月20 日)：對該患者進行電話隨訪，患者未發病。

按語：患者4 個月前青光眼急性發作，明確診斷為原發性閉角型青光眼，治療后眼壓雖恢復至正常但癥狀緩解不明顯。患者來院就診主訴雙眼視物模糊，頭痛，眼脹，且平素性情急躁易怒、善太息，口干、苦，耳鳴，失眠，舌紅苔薄，脈弦數。四診合參，符合中醫肝郁氣滯證表現，以疏肝解郁，通竅明目為本病治療原則。方中柴胡、牡丹皮疏肝解郁，路路通既能增強柴胡疏肝功效又可通竅明目；枸杞子、石斛補益肝腎，以增加明目之功；當歸補血活血，與柴胡配伍疏肝和脾解郁；郁金疏肝行郁，通玄府；蔓荊子祛風止痛。以上藥物配伍應用治療青光眼視神經萎縮的同時調整“青光眼體質”從而改善患者癥狀。配合針刺治療加強疏肝解郁，通竅明目之功效。經4 周治療后患者癥狀明顯好轉，視力及視野改善，左眼RNFL 增厚，中醫諸癥消失。

圖1 牽某治療前后雙眼視野檢查圖片。治療前1A 右眼，視野指數(VFI)：1%，視野平均缺損度 (MD)：-30.65dB；1B 左眼，VFI：75%，MD：-11.68dB。治療后1C 右眼，VFI：4%，MD：-29.70dB；1D 左眼，VFI：84%，MD：-7.27 dB

圖2 牽某治療前后雙眼視盤OCT 圖片。2A 治療前；2B 治療后。可見右眼改變不明顯，視網膜神經纖維層(RNFL)厚度由治療前63 μm 變為52 μm；左眼RNFL 厚度由77 μm 增加到105 μm

5 小結

疏肝通竅法是在中醫基本理論指導下，結合孫老師多年臨床經驗確立而成，適用于治療眼壓正常的肝郁氣滯型青光眼視神經萎縮患者。其將中醫學整體觀念、辨證論治思想緊密結合，局部與整體并重，臟腑功能與機體氣血同調，在治療青光眼視神經萎縮、阻止因青光眼導致的視神經節細胞凋亡、保護視力等方面具有獨特優勢。相關實驗研究證實，疏肝通竅法可以阻斷視網膜神經節細胞繼續凋亡，保護青光眼患者的視神經，改善視功能，但其作用機制還需進一步研究，如疏肝通竅法是否有促進神經再生的功能及以疏肝通竅法為指導原則下進行針灸治療的作用靶點等等。中醫藥青光眼視神經保護治療有廣闊的應用前景，需要進一步深入研究。