纖維支氣管鏡檢查行支氣管肺泡灌洗術在兒童慢性肺炎中的診斷與應用價值

吳會芳，張景麗，劉曉娟，劉新鋒，張中平，段晨初

(河北省兒童醫院呼吸三科，河北 石家莊 050031)

肺炎是兒科常見呼吸系統疾病，具有高發病率、病情易反復發作等特點，臨床主要表現為咳嗽、發熱，肺部可聞及細濕性啰音[1]。在兒童肺炎的治療上，常規靜脈給予抗生素與外用霧化藥物治療效果確切，但部分患兒由于免疫力差或細菌耐藥等導致常規治療效果并不理想，進而引起病情遷延，并可能發展為慢性肺炎[2]。兒童慢性肺炎病程長，其特點主要為周期性反復與惡化，并易引起其他并發癥，累及循環、消化等重要系統，乃至發展為肺源性心臟病，嚴重影響患兒預后。近年來，隨著纖維支氣管鏡技術的不斷發展，纖維支氣管鏡檢查(fiberoptic bronchoscopy，BFS)與支氣管肺泡灌洗術(bronchoalveolar lavage，BAL)被廣泛應用于臨床，在小兒難治性肺炎、遷延性肺炎的治療中取得了滿意效果[3-4]。為進一步探討其在兒童慢性肺炎中的應用價值，本研究對慢性肺炎患兒在常規治療基礎上應用BFS行BAL治療，并與單純常規治療的患兒進行比較。現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年5月—2019年2月我院收治的慢性肺炎患兒136例，將采用常規治療的68例患兒設為對照組，常規治療基礎上運用BFS行BAL治療的68例患兒設為觀察組。觀察組男性42例，女性26例；年齡6～14歲，平均(9.82±2.25)歲；合并胸腔積液19例，肺不張11例。對照組男性38例，女性30例；年齡6～14歲，平均(9.53±2.38)歲；合并胸腔積液16例，肺不張10例。2組性別、年齡、合并癥差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

本研究經醫院醫學倫理委員會批準通過。

1.2診斷標準 所有患兒符合諸福棠實用兒科學第8版肺炎診斷標準[5]。實用兒科學將慢性肺炎定義為病程超過3個月。包含以下表現形式：①發熱、咳嗽、咳痰和肺部實變超過3個月，也稱慢性化膿性肺疾病；②發熱、咳嗽、咳痰反復，同時肺部實變此起彼伏，一個部位的肺部實變尚未完全消失時，另一部位又出現新的病變，視為連續慢性過程；③發熱、咳嗽、咳痰控制(呼吸道癥狀不明顯)但肺部陰影持續不能吸收。

1.3納入標準與排除標準 納入標準：①符合兒童慢性肺炎的診斷標準；②患兒家長知情同意，并簽署知情同意書。排除標準：①合并嚴重心、肝、腎等重要臟器功能障礙；②合并其他肺部疾病，如肺結核、肺含鐵血黃素等；③合并凝血功能障礙，或有出血傾向；④生命體征不穩定，伴多臟器功能衰竭；⑤一般狀況差，無法進行BFS；⑥急性上呼吸道感染或合并其他部位感染；⑦近1周內出現大咯血；⑧合并自身免疫性疾病或免疫缺陷。

1.4方法 2組患兒Ⅱ型呼吸衰竭診斷動脈血氧分壓(partial pressure of oxygen,PaO2)<60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、二氧化碳分壓(partial pressure of carbon dioxide，PaCO2)>50 mmHg予以無創呼吸機輔助治療，并采取常規治療方案：包括靜脈應用抗生素，止咳化痰藥物等。觀察組在此基礎上應用BFS行BAL治療，術前6 h禁食水，術前30 min肌肉注射阿托品0.02 mg/kg。咪達唑侖靜脈麻醉與利多卡因氣管內局部麻醉，常規心電監護，監測經皮血氧飽和度(Percutaneous oxygen saturation，SpO2)，鼻導管吸氧，氧流量為1～3 L/min，觀察患兒面色、循環、心率、呼吸等情況。根據患兒年齡及體重選擇日本Olympus公司產的BF-3C40或BF-XP60型號纖維支氣管鏡。纖維支氣管鏡經鼻、會厭部進入氣管及支氣管各段，觀察病變情況，37 ℃溫生理鹽水分段灌洗，時間控制在10 min以內，對炎癥較重、分泌物較多的部分重點進行灌洗，灌洗液總量控制在3～5 mL/kg。將灌洗所得支氣管肺泡灌洗液送病原學檢查，對于明確病原學診斷的患兒，灌洗結束后于感染段支氣管內注入經稀釋的敏感抗生素5～10 mL。灌洗時若發生黏膜出血，局部注入1∶10 000腎上腺素；若呼吸道存在大量膿性分泌物，局部應用乙酰半胱氨酸、抗生素等；肺不張者給予溫生理鹽水反復灌洗至灌洗液清亮，再以生理鹽水加敏感抗生素沖洗病變肺葉，沖洗3～5次。退鏡，吸盡口咽部分泌物，霧化吸入布地奈德1.0 mg+生理鹽水2.0 mL。術后禁食水2 h。2組均在治療7 d后評定療效。

1.5觀察指標

1.5.1癥狀體征消失時間 比較2組患兒發熱、咳嗽及肺部濕啰音、哮鳴音消失時間。

1.5.2血氣分析 于治療前、治療7 d后采集動脈血2 mL，采用血氣分析儀測定動脈血氣指標，包括PaO2、PaCO2和酸堿度(power of hydrogen，pH)值。

1.5.3血清炎癥因子測定 采集空腹靜脈血3 mL，3 000 r/min離心10 min，留取血清標本后-80 ℃保存待測。采用酶聯免疫法分析血清中白細胞介素6(interleukin-6，IL-6)、腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)水平。

1.5.4觀察組并發癥監測 詳細記錄由BFS、BAL引起的并發癥發生情況。

1.6療效判定標準[6]顯效：咳嗽、咳痰、肺部啰音等癥狀體征消失，體溫正常，外周血白細胞計數(white blood cell count，WBC)正常，肺部CT顯示炎癥基本吸收或大部分吸收，肺不張復張；有效：咳嗽、咳痰、肺部啰音等癥狀體征較治療前好轉，體溫正常，外周血WBC降低，肺部CT顯示炎癥部分吸收，肺不張部分復張；無效：癥狀及體征、體溫、外周血WBC、胸部CT等無改善，或病情加重。總有效率=(顯效+有效)例數/總例數×100%。

1.7統計學方法 應用SPSS 20.0統計軟件處理數據。計數資料比較采用χ2檢驗，計量資料比較采用獨立樣本的t檢驗和配對t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1觀察組BFS結果 觀察組68例患兒鏡下均有不同程度的支氣管內膜炎癥，表現為黏膜充血水腫，伴黏稠分泌物。其中52例患兒存在氣道黏膜損傷，包括濾泡形成、氣道黏膜皺褶、壞死脫落等。68例患兒中氣道發育異常11例，其中氣管軟化10例，異常分支1例。

2.2肺泡灌洗液病原檢測結果 觀察組68例患兒均進行了痰培養與灌洗液細菌培養。其中痰培養結果顯示，痰培養陽性15例，陽性率為22.06%，其中肺炎克雷伯菌5例，銅綠假單胞菌4例，肺炎鏈球菌3例，金黃色葡萄球菌2例，大腸桿菌1例。肺泡灌洗液細菌培養結果示，肺泡灌洗液培養結果陽性46例，陽性率為67.65%，其中肺炎克雷伯菌7例，銅綠假單胞菌10例，肺炎鏈球菌10例，大腸桿菌3例，金黃色葡萄球菌9例，表皮葡萄球菌4例，白色念珠菌3例。肺泡灌洗液細菌培養陽性率顯著高于痰培養(χ2=28.567，P<0.001)。

2.32組臨床療效比較 觀察組68例患兒累計支氣管肺泡灌洗治療77次，其中9例支氣管肺泡灌洗2次，59例灌洗1次。11例合并肺不張患兒，完全復張10例；19例合并胸腔積液的患兒，胸腔積液均吸收。對照組10例合并肺不張的患兒，完全復張4例；16例合并胸腔積液的患兒，11例完全吸收。觀察組總有效率高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組臨床療效比較Table 1 Comparison of clinical efficacy between two groups (n=68，例數)

2.42組主要癥狀體征消失時間比較 觀察組發熱、咳嗽、肺部濕啰音、哮鳴音消失時間均顯著短于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

2.52組治療前后血氣指標比較 治療前，2組PaO2、PaCO2、pH值差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，觀察組PaO2、pH值明顯高于治療前，PaCO2明顯低于治療前，觀察組PaO2、pH值明顯高于對照組，PaCO2明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；對照組治療前后PaO2、PaCO2、pH值差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

2.62組治療前后血清炎癥因子水平比較 治療前，2組血清IL-6、TNF-α水平差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，2組血清IL-6、TNF-α水平均低于治療前，觀察組血清IL-6、TNF-α水平低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表2 2組主要癥狀體征消失時間比較 Table 2 Comparison of disappearance time of main symptoms and signs between two groups

表3 2組血氣指標比較Table 3 Comparison of blood gas indicators between two groups

表4 2組血清炎癥因子水平比較 Table 4 Comparison of serum inflammatory factor levels between two groups

2.7觀察組術后并發癥情況 觀察組68例患兒治療過程中出現SpO2降低4例，表現為口唇及面部發紺，撤出支氣管鏡并給予面罩吸氧后恢復正常。6例支氣管黏膜出血，但出血量均較小，局部注入1∶10 000腎上腺素后出血停止。術后出現低熱12例，咳嗽加重9例，次日緩解，未見其他嚴重并發癥。

3 討 論

隨著醫療技術的不斷發展，支氣管鏡視野更廣，管徑越來越細，兒童在使用纖維支氣管鏡診治時，可根據其體格選擇合適直徑的纖維支氣管鏡。纖維支氣管鏡在兒童呼吸道疾病的診治中能清楚的觀察黏膜病變、管腔形態、管壁運動、分泌物、贅生物、出血、異物等情況[7]。本研究觀察組患兒經BFS發現，所有患兒均有不同程度的支氣管內膜炎癥，且其中氣道發育異常11例，氣道發育異常不利于痰液排出，可使病情遷延，發展為慢性肺炎。氣道發育異常的原因主要是氣管軟化，氣管軟化無法經胸部CT檢查出，支氣管鏡直視來觀察氣道結構以及動態變化情況，一直以來被認為是診斷氣管軟化的“金標準”[8]。部分抗生素治療效果欠佳的慢性肺炎患兒，可能是因氣管異物所致，而纖維支氣管鏡是診斷小兒氣道異物的金標準，對于無法靠胸部X線片與透視排除的異物，往往經BFS檢查出。

導致兒童肺炎遷延不愈的常見原因是病原菌不明，因此無法針對性地給予敏感性抗生素治療，長期大量使用廣譜抗生素易引起耐藥，導致病情遷延不愈[9]，而在明確病原菌基礎上，治療效果顯著。王志坤等[10]在阿奇霉素序貫治療基礎上，加用特布他林輔助治療兒童肺炎支原體肺炎，取得了較好的臨床療效。隨著分子生物學的發展，血清學結合分子生物學更有助于兒童肺炎病原菌的檢測。本研究觀察組患兒經肺泡灌洗液病原檢測結果顯示，肺泡灌洗液培養結果陽性46例，陽性率為67.65%，與痰培養陽性率22.06%相比顯著升高。其原因主要是肺泡灌洗能獲取大量肺泡表面襯液，且由于采集范圍廣，能達到遠端肺實質，因此相對于痰培養能更為有效地獲取肺部病原菌[11]。從灌洗液病原菌培養中可以發現，陽性菌株中以肺炎克雷伯菌、肺炎鏈球菌、銅綠假單胞菌等條件致病菌居多，且檢測出了真菌，考慮其原因主要是兒童慢性肺炎病程長，抗生素使用時間長，更換的種類也較多，因此可引起條件致病菌、真菌、耐藥菌群等混合感染。通過對纖維支氣管鏡肺泡灌洗術中獲取的灌洗液進行病原菌培養，根據培養結果選擇敏感的抗生素進行治療，有助于提高臨床治療效果。痰培養不僅病原菌檢出率低，且易受到口咽部正常寄生菌污染，導致病原菌診斷不明，而支氣管鏡灌洗術中獲取的分泌物可在相對無菌的條件下獲取，因此培養結果準確性相對更高。

在兒童慢性肺炎的治療上，由于患兒病程長，膿性分泌物較多，排出不暢，使得藥物無法在病灶處達到有效的殺菌濃度，從而導致常規治療方法療效欠佳。本研究對照組患兒在接受常規治療后，總有效率為64.71%。BAL則開辟了一條新的治療途徑，本研究觀察組患兒治療總有效率為91.18%，顯著高于對照組。纖維支氣管鏡不僅能對病變部位進行觀察，明確病變性質與炎癥程度，且能于纖維支氣管鏡直視下通過吸引、灌洗等方法徹底清除病灶處炎性分泌物與痰栓，使支氣管與肺泡通氣得以恢復，短時間內即可改善炎癥及痰栓阻塞導致的肺不張[12]。灌洗時采用37 ℃溫生理鹽水對局部氣道黏膜刺激小，能有效增強咳嗽反射，改善肺通氣功能，且不會造成劇烈咳嗽與肺氣腫。本研究結果顯示，治療后，觀察組PaO2、PaCO2、pH值均較治療前有顯著改善，對照組治療前后則無明顯改善。其原因可能為BAL能有效清除病灶部位炎性分泌物與痰栓，進而促進肺通氣及換氣功能的改善，改善血氣分析。

BAL中灌流液的沖洗可將支氣管肺泡內潴留的炎性物質、致病菌、膿性分泌物引流出來，加快肺部感染的控制，緩解感染引起的毒性反應[13]。此外，BAL還能局部用藥，直接于病灶處注入稀釋痰液的藥物與敏感抗生素，能增加病灶部位藥物濃度，因而能取得較好的臨床療效，且局部用藥還能避免由于全身大量給藥引起的藥物不良反應[14]。目前，吸痰、全身應用抗菌藥物仍是重癥肺部炎癥的常規內科治療措施，但小兒氣道內分泌物不容易完全清除，且全身給藥使局部病灶無法獲得有效的血藥濃度，感染難以有效控制，患兒療效欠佳，且長期、大量應用抗菌藥物治療易產生耐藥菌株、出現不良反應，這是臨床中存在的常見問題，指南或者藥品說明書較少表明可局部應用，但在臨床實踐中常會根據實際情況用藥，特別是針對呼吸系統疾病根據兒童社區獲得性肺炎診療規范[15]，在保證臨床治療安全、有效的情況下，進行抗生素治療需要依據抗生素藥代動力學、藥效學及不良反應等綜合考量后予以應用[16]。本研究結果顯示，觀察組患兒發熱、咳嗽、肺部濕啰音、哮鳴音消失時間均顯著短于對照組；治療后，2組患兒血清IL-6、TNF-α水平均較治療前有明顯降低，但均以觀察組降低程度更明顯。提示，BAL相對于常規治療能更有效地促進慢性肺炎患兒機體炎癥反應的緩解，其原因主要是BAL能通過局部給藥提高病灶部位藥物濃度，進而促進緩解病灶部位炎癥反應，加快炎癥吸收[17]。周立等[18]的研究證實，支氣管鏡下肺泡灌洗能顯著降低難治性肺炎患者血清炎癥介質水平，并能有效改善肺功能。

綜上所述，應用BFS行BAL治療能有效明確兒童慢性肺炎病因及病原體，與常規治療比較，BAL的療效更為確切，血氣分析、機體炎癥反應的改善效果更顯著，炎癥吸收快，癥狀緩解快，且安全性較高，值得臨床推廣應用。