改良牙合墊矯治器治療乳牙反牙合后恒切牙胚位置的相關(guān)性分析

于 靜，劉亞非，左艷萍，劉 昕，趙利霞，尉 靜

(1.河北省石家莊市第二醫(yī)院口腔科，河北 石家莊 050051；2.河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院口腔正崎科，河北 石家莊 050031；3.河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院口腔科，河北 石家莊050011)

反牙合是臨床常見的錯牙合畸形之一，對心理、口腔健康、顏面外觀都有明顯的影響[1-6]。乳牙反牙合的臨床治療原則是早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療[7-11]。在前牙反牙合的早期治療之后，如何避免替牙后前牙反牙合的復(fù)發(fā)，是困擾臨床醫(yī)師的普遍問題。替牙后反牙合的復(fù)發(fā)不僅受多種因素的影響[12-16]，如遺傳、不良習(xí)慣、生長發(fā)育、矯治方法等，并且與恒切牙牙胚位置密切相關(guān)。但是目前對于乳牙反牙合矯治后恒切牙牙胚的影響機(jī)制尚不明確。本研究通過分析改良牙合墊矯治器在矯治乳牙反牙合后，上頜骨、上頜乳前牙及恒切牙牙胚位置及角度的改變，分析恒切牙牙胚的移動影響因素，為乳牙期反牙合矯治的遠(yuǎn)期預(yù)后提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2008年1月—2018年12 月在河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院口腔正畸科診療的乳牙反牙合病例中抽取20例，男性6例，女性14例，年齡3.5～6歲，平均(4.8±1.2)歲。納入標(biāo)準(zhǔn): ①乳牙列，乳磨牙終末平面呈近中型、乳前牙反牙合；②治療前后上頜恒切牙均未萌出；③病歷資料完整，治療前、后拍攝全口曲面斷層片，頭顱側(cè)位片，所有 X 線片恒切牙胚位置清晰可見；④無先天缺牙和拔牙史，無唇腭裂等先天性疾病。

1.2正畸治療過程 病例采用改良牙合墊矯治器(圖1)，在腭側(cè)形成矢狀分裂基托，并放置螺旋擴(kuò)弓器。采用螺旋擴(kuò)弓器加力，每周加力一次，每次加力一下，在達(dá)到前牙正常覆牙合覆蓋后，停止加力。復(fù)診周期為4 周。治療療程為3～6個月，平均4.5個月。

1.3研究方法 收集患者治療前后頭顱側(cè)位片檢查，攝片時唇部呈自然姿勢位，由作者和另一名正畸老師在一段時間內(nèi)描圖測量2次，篩查2次測量中角度大于1 °或測量值大于0.5 mm的數(shù)值，再次進(jìn)行定點測量。核對所有數(shù)據(jù)無誤后取平均值進(jìn)行統(tǒng)計。

圖1 改良牙合墊矯治器Figure 1 Modified block appliance

1.4測量指標(biāo)

1.4.1頭影測量標(biāo)志點 S:蝶鞍點；N：鼻根點；P：耳點；Or：眶點；A：上齒槽座點；B：下齒槽座點；Me：頦下點； Gn：頦頂點；Po：頦前點；G1：上恒中切牙胚；D1i：上乳中切牙切緣點；D1a：上乳中切牙根尖點；G1i：上恒中切牙胚切緣點；G1a：上恒中切牙胚牙乳頭點(圖2)。

1.4.2頭影測量項目(骨骼方面) SNA角：蝶鞍點-鼻根點-上齒槽座點夾角；SNB角：蝶鞍點-鼻根點-下齒槽座點夾角；ANB角：上齒槽座點-鼻根點-上齒槽座點夾角；NP-FH：鼻根點與頦前點連線-耳點與眶點連線夾角；NA-PA：鼻根點與上齒槽座點連線-頦前點與上齒槽座點連線夾角； MP-SN：下頜平面-前顱底平面夾角 ；FH-MP：下頜平面-眶耳平面夾角 (圖3)。

1.4.3頭影測量項目(牙齒方面) D1-NA:上乳中切牙突角；D1-NAmm:上乳中切牙突距；L1-NB:上下乳中切牙突角；L1-NBmm:下乳中切牙突距；D1-L1:上下乳中切牙夾角；D1-SN:上乳中切牙角；L1-MP:下乳中切牙角； G1-NA:上恒中切牙胚突角；G1-NAmm:上恒中切牙胚突距；G1-SN:上恒中切牙胚角(圖4)。

1.4.4坐標(biāo)系統(tǒng)測量項目 Buschang等[17-18]建立坐標(biāo)系方法是將顱頜側(cè)位定位片以S-N下旋7 °為X軸，以S點為原點，垂直向下為Y軸，建立坐標(biāo)系統(tǒng)。D1i-X:上乳中切牙切緣點X軸；D1i-Y:上乳中切牙切緣點Y軸距；D1a-X:上乳中切牙根尖點X軸距；D1a-Y:上乳中切牙根尖點Y軸距；G1i-X:上恒中切牙胚切緣點X軸距；G1i-Y:上恒中切牙胚切緣點Y軸距；G1a-X:上恒中切牙胚牙乳頭點X軸距；G1a-Y:上恒中切牙胚牙乳頭點Y軸距；A-X:上齒槽座點X軸距；A-Y:上齒槽座點Y軸距(圖5)。

圖2 頭影測量標(biāo)志點S.蝶鞍點;N.鼻根點;P.耳點;Or.眶點;A.上齒槽座點;B.下齒槽座點;Me.頦下點;Gn.頦頂點;Po.頦前點;G1.上恒中切牙胚;D1i.上乳中切牙切緣點;D1a.上乳中切牙根尖點;G1i.上恒中切牙胚切緣點;G1a.上恒中切牙胚牙乳頭點Figure 2 Cephalometry of craniofacial and dental landmarks

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料比較采用配對t檢驗，相關(guān)性分析采用Pearson分析。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1改良牙合墊治療前后頜骨及恒切牙胚位置改變 牙合墊組患者治療前后骨骼矢狀方向發(fā)生明顯改變，治療后ANB，頜突角NA-PA明顯增大，分別增加0.97 °(P<0.01)，1.91 °(P<0.01)。A點水平向位置A-X明顯前移2.09 mm(P<0.01)。牙合墊矯治后的乳前牙突距及突度的項目D1-NA，D1-NAmm，D1-SN在治療后均有明顯增加。在坐標(biāo)系統(tǒng)中，代表恒切牙胚的傾斜度的G1-SN(P<0.05)，G1-NA(P<0.01)均有顯著增加。乳切牙胚切緣X軸距、乳切牙根尖的X軸距、Y軸距(P<0.01)分別增加了5.09 mm(P<0.001)、2.07 mm(P<0.05)、2.50 mm(P<0.01)。恒切牙胚切緣及根尖在X軸距，Y軸距均有明顯增加，如G1i-X增加了2.00 mm(P<0.01)，G1i-Y增加1.72 mm(P<0.05)，G1a-X增加1.63 mm(P<0.05)，G1a-Y增加2.19 mm(P<0.05)。說明牙合墊治療后，乳牙突度增加，同時，恒牙胚的突度和突距也明顯增加。位置改變?yōu)椋榍把赖那芯壖案饩蚯耙莆唬芯墰]有向下移位；恒牙胚的切緣和根尖均向前下移位。見表1。

表1 牙合墊組矯治前后頜骨及恒切牙胚位置測量結(jié)果比較Table 1 Comparison of hard tissue and permanent dental germ between pretreatment and posttreatment with modified block appliance

2.2治療后恒切牙胚位置與測量指標(biāo)的Pearson相關(guān)分析 治療后恒切牙胚位置與測量指標(biāo)進(jìn)行Pearson相關(guān)分析，發(fā)現(xiàn)不同部位有著不同的相關(guān)度。其中恒切牙胚切緣水平向位置G1i-X與上頜骨的突度SNA和位置A-X相關(guān)程度高(r=0.612，0.646，P<0.05)；與乳前牙切緣水平向位置的相關(guān)度高于根尖水平向位置(r=0.746，0.567,P<0.05)。而中恒切牙胚切緣水平向位置G1a-X與治療后的上下頜骨矢狀位置關(guān)系相關(guān)(r=0.531，P<0.05)；與乳前牙切緣水平向位置的相關(guān)，與根尖水平向位置無相關(guān)。恒切牙胚切緣垂直向位置G1i-Y，恒切牙胚牙乳頭垂直向位置G1a-Y，均與上頜骨的垂直向位置A-Y相關(guān)程度高(r=0.578，0.619，P<0.05)，同時與乳前牙根尖垂直向位置的相關(guān)程度高(r=0.706，0.779，P<0.05)。均與頜骨垂直向指標(biāo)MP-SN、FH-MP、面軸角無相關(guān)性。見表2。

表2 治療后頜骨指標(biāo)與恒牙胚指標(biāo)的相關(guān)性分析Table 2 Correlation analysis between the hard tissue and permanent dental germ landmarks

3 討 論

3.1改良牙合墊矯治器對乳前牙反牙合治療前后的頜骨及恒切牙胚角度及位置改變 本研究治療前后的頭影測量分析發(fā)現(xiàn)，代表上下頜骨矢狀方向的測量項目發(fā)生明顯改變。上下頜骨相對于顱底的位置關(guān)系A(chǔ)NB增加了0.97 °(P<0.01)、上下頜骨相對突度角NA-PA增加了2.16 °(P<0.01)。這些數(shù)值的改變，說明改良牙合墊矯治器有效糾正了乳牙反牙合的上下頜骨關(guān)系。糾正乳牙反牙合中伴發(fā)部分顱面骨骼的異常,有利于避免將異常的骨骼關(guān)系帶入到替牙期的顱面部生長發(fā)育中。

本研究通過建立頭影測量坐標(biāo)系統(tǒng)，分析矢狀擴(kuò)弓矯治后恒切牙胚位置的改變。測量分析發(fā)現(xiàn)上頜恒切牙胚的切緣點在X軸距S點的位置增加了2.13 mm(P<0.01)，恒切牙牙乳頭點在X軸的位置均向增加了2.00 mm (P<0.01)。這說明恒牙胚的位置在矯治后發(fā)生唇向移動。并且恒牙胚唇向移動的程度(2.00 mm)與上乳前牙的突距U1-NAmm的增加(2.60 mm)相一致，說明恒切牙胚并沒有因為上乳切牙牙冠唇傾而發(fā)生舌向位移，而是隨著乳切牙的唇向移動同步的唇向移動了。

分析上頜恒切牙胚位置與上頜骨生長之間的關(guān)系時發(fā)現(xiàn)，上頜恒切牙胚的切緣點及恒切牙牙乳頭點的距離G1i-X、G1a-X增長量(2.00 mm，1.63 mm)均同步于上頜骨長度A-X的增加(2.09 mm)，且與上乳前牙的突距D1-NAmm的增加量(2.59 mm)相一致。金作林等[19]通過對狗乳磨牙的正畸移動，從動物實驗角度上證實了乳牙正畸對恒牙的誘導(dǎo)作用。由此推測，恒切牙牙胚的唇向移動，與上頜的生長相關(guān)，但是可能與乳切牙的誘導(dǎo)功能關(guān)系更加密切，本研究結(jié)果與孫嬙等[20]、Tollaro等[21]矯治乳前牙反牙合使上頜骨、乳上切牙明顯向前移動，恒牙胚隨之唇向前移的結(jié)果相一致。

分析上頜恒切牙胚位置垂直向位置關(guān)系的改變時發(fā)現(xiàn)，治療后，上頜恒切牙胚位置明顯向下移動。上恒切牙胚的切緣點在Y軸距S點的位置G1i-Y增加了1.73 mm(P<0.05)，恒切牙牙乳頭點在Y軸距S點的位置G1a-Y增加了2.45 mm (P<0.01)。恒切牙胚垂直向的向下移動與下頜平面角MP-SN的增長(0.22 °)和面軸角的增長(0.78 °)相一致，說明恒切牙胚的向下移動是與面部向下方的生長相關(guān)，并且不受上乳切牙牙齒矯治的影響。冷軍等[22]在對采取上頜乳牙貼乳牙托槽并配合面罩前牽引上頜進(jìn)行矯治中分析，同樣發(fā)現(xiàn)恒切牙胚是向前向下移動。蔣琳等[23]功能調(diào)節(jié)器(FR3，F(xiàn)rankel Ⅲ型)矯治乳前牙反牙合分析其對恒切頜影響，發(fā)現(xiàn)上恒切牙胚向前發(fā)育；陳莉[24]乳前牙反牙合矯治后恒切牙反牙合的臨床分析誘導(dǎo)了上切牙恒牙胚向前下方移動，本研究結(jié)果與之相似。

所以改良牙合墊矯治器糾正乳前牙反牙合不僅有利于上頜生長，并且治療后恒牙胚的向前向下方移動，對于矯治后更有利于建立替牙后前牙理想牙合關(guān)系，更有利于反牙合矯治后前牙正常覆牙合覆蓋關(guān)系的維持，更有利Ⅲ類錯牙合矯治后的遠(yuǎn)期效果。

3.2改良牙合墊矯治器對乳前牙反牙合治療前后恒切牙胚位置改變的相關(guān)性分析 國內(nèi)外有關(guān)恒牙胚移動的原理及影響因素，尚無明確定論。一些研究認(rèn)為恒牙胚移動受乳牙移動影響，如金作林等[19]用狗建立動物模型，觀察正畸移動乳牙對恒牙胚影響，發(fā)現(xiàn)乳牙移動對其繼承恒牙的萌出具有同向誘導(dǎo)作用。也有一些研究認(rèn)為恒牙胚移動受牙胚周圍骨改建的影響。如李菲菲等[25]對6只替牙期犬雙側(cè)下頜體部行牽張成骨術(shù)，發(fā)現(xiàn)恒牙胚周圍骨改建方式的改變，影響恒牙胚的移動方向和移動方式。蔣琳等[23]采用功能調(diào)節(jié)器矯治乳前牙反牙合，并對矯治后恒切牙萌出情況進(jìn)行追蹤，認(rèn)為上頜頜骨的向前發(fā)育,是乳切牙及萌出的恒切牙進(jìn)一步近中調(diào)位的主要原因。張娜等[26]通過免疫組織化學(xué)方法觀察TRAF6在犬乳恒牙替換過程中的表達(dá)分布，探討其在牙齒替換過程中作用的研究中證實，在乳恒牙替換中，乳牙根中出現(xiàn)吸收陷窩及恒牙胚萌出方向頂端出現(xiàn)吸收陷窩，牙胚周圍的牙槽組織對此過程起到調(diào)節(jié)作用。本研究通過分析改良牙合墊矯治器治療前后乳前牙與恒切牙胚角度及位置改變，發(fā)現(xiàn)在治療后，上頜突度、乳前牙位置及角度變化與恒牙胚變化的一致性，推測是由于恒牙胚移動受乳牙移動及上頜向前發(fā)育的影響。

本研究通過對改良牙合墊矯治器治療后上下頜骨、乳前牙與恒切牙位置及角度的相關(guān)性分析，發(fā)現(xiàn)恒切牙切緣位置和恒切牙牙乳頭位置在水平向、垂直向的影響因素有所不同。在水平方向上，恒切牙切緣位置與治療后上頜位置及乳牙切緣位置、乳牙根尖位置均呈正相關(guān)，但是與治療后ANB無相關(guān)。恒切牙牙乳頭位置僅與治療后ANB呈正相關(guān)，而與及乳牙切緣位置、乳牙根尖位置均無相關(guān)。說明治療后，恒切牙切緣位置受上頜位置及乳牙位置影響，上頜位置及乳牙位置越靠前，上頜恒切牙切緣位置就會越向前。恒切牙牙乳頭位置不受上頜位置及乳牙位置影響，僅與治療后ANB越大，恒切牙牙乳頭位置越向前。

與垂直方向上，恒牙胚切緣位置與牙乳頭位置的相關(guān)因素一致，均與上頜垂直位置，乳前牙根尖位置呈正相關(guān)。而與下頜垂直向位置無相關(guān)。說明恒切牙胚向下移動與上頜骨及乳前牙向下移動有關(guān)，而與下頜的前下方移動無關(guān)。由此推測，恒牙胚在治療后的位置，可能與上頜骨的前下方改變對恒牙胚周圍骨改建作用有關(guān)；同時與乳前牙的前下移動對恒牙胚的誘導(dǎo)作用有關(guān)，但是恒牙胚前下方移動的真正機(jī)制還有待于更深入的研究。

本研究通過相關(guān)性分析改良牙合墊矯治器治療乳前牙反牙合后，發(fā)現(xiàn)恒牙胚切緣的水平向和垂直向位置與乳前牙及上頜位置呈正相關(guān)；恒牙胚牙乳頭的水平向位置與治療后ANB呈正相關(guān)。因此說明改良牙合墊矯治器矯治乳牙反牙合，不僅有效改善了頜骨矢狀關(guān)系，促進(jìn)上頜發(fā)育，改變上頜乳前牙的突度，并且發(fā)現(xiàn)在上頜骨和乳前牙位置與恒牙胚位置呈正相關(guān)，對判斷治療預(yù)后及乳恒牙替換后前牙建立正常覆牙合覆蓋關(guān)系提供理論依據(jù)。