高齡患者PFNA術等劑量羅哌卡因與左布比卡因腰叢神經阻滯的效果比較

張隆盛，楊 鐸，李春然，陳 孟，林耿彬，段仕強

(廣東省揭陽市人民醫院麻醉科，廣東 揭陽 522000)

近年來超聲聯合神經刺激器引導的腰叢神經阻滯由于具有阻滯完善、定位精確、對全身各系統干擾小、恢復快、不受抗凝治療影響、不良反應少、安全性高等優點，被廣泛應用于下肢手術[1-4]，特別是在合并多種嚴重內科疾病的高齡患者中的應用。羅哌卡因和左布比卡因均為長效酰胺類局麻藥物，具有心血管系統、中樞神經系統毒性低的優點，當前已被廣泛應用于區域阻滯。已有公開報道兩種藥物在臂叢神經阻滯、硬膜外阻滯中的效果比較[5]，但國內外還鮮見關于高齡患者股骨近端髓內釘(proximal femoral nail antirotation,PFNA)內固定術等劑量羅哌卡因與左布比卡因腰叢神經阻滯效果比較的報道。本研究擬探討兩種藥物使用等劑量進行阻滯時效果比較，為腰叢阻滯選擇何種局麻藥提供參考，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2016年1月—2018年6月在我院行擇期單側PFNA手術患者60例為研究對象，所有患者股骨粗隆間骨折診斷明確，美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級為Ⅰ和Ⅱ級，年齡在65～95歲，均在超聲聯合神經刺激器引導下行腰叢神經阻滯，進行單側PFNA手術。排除標準：明顯心肺功能異常、明顯中樞或外周神經系統病變、嚴重急慢性肝炎或腎臟疾病、糖尿病或已出現糖尿病相關神經并發癥、凝血功能異常或穿刺部位感染、長期濫用精神藥物或大量飲酒、對實驗藥品過敏者或拒絕入組研究者。采用隨機數字表法分為L、B組，每組30例。2組性別、年齡、身高、體重、ASA分級、手術時間、手術出血量差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

本研究經醫院醫學倫理委員會批準，所有入組患者及家屬均簽署知情同意書。

表1 2組一般情況比較Table 1 Comparison of general data between two groups

1.2方法 患者進入手術室后常規監測血壓、心電圖、氧分壓和心率，開放靜脈通路，同時鼻導管吸氧，氧流量2 L/min。所有患者在穿刺前15 min給予咪達唑侖0.04 mg/kg靜脈注射鎮靜后進行阻滯。采用SonoSite M-turbo便攜式多普勒超聲診斷儀聯合貝朗StimuPlex HNS12神經刺激器雙重引導進行腰叢神經阻滯，超聲探頭選用C60x低頻凸陣探頭(5～2 MHz)。神經刺激器參數設置如下：刺激頻率為1 Hz，初始刺激電流為1 mA，待誘發出相應肌肉收縮后，逐漸減至0.3 mA仍可見相應肌肉輕微收縮而減至0.2 mA未見相應肌肉收縮，則可注入試驗藥物，L組以0.375%羅哌卡因用于腰叢神經阻滯，B組以0.375%左布比卡因進行。

腰叢神經阻滯：采用腰大肌間隙入路，患者取側臥位，患肢在上，輕微屈膝屈髖，取后正中線與兩側髂嵴最高點連線交點，向患側旁開4 cm處即為超聲探頭掃查部位，可見腰大肌間隙內一高回聲影即為腰叢神經，獲得清晰腰叢神經圖像，固定探頭，采用22G 120 mm神經刺激針在探頭外側進針，針尖由外向內，清晰顯示針尖針干，實時觀察穿刺針行進圖像，當針尖接近腰叢神經，刺激電流減為0.3 mA時還可觀察到股四頭肌輕微收縮或髕骨跳動征象，刺激電流減為0.2 mA未見上述征象，提示針尖位置良好，注射器回抽無血無氣體后緩慢勻速注入試驗用藥25 mL，避免高壓注射，每注射5 mL后回抽1次。所有操作均由同1名有經驗麻醉醫師完成，術后由另外1名不知麻藥配比的有經驗麻醉醫師完成隨訪并記錄相關數據，在操作完成后30 min給予持續靜脈輸注0.2 μg·kg-1·h-1右美托咪定。

2組術后均使用經靜脈患者自控鎮痛泵，配方如下：舒芬太尼2 μg/kg、托烷司瓊5 mg，加生理鹽水稀釋至100 mL，持續背景輸注速率2 mL/h，PCIA單次劑量2 mL，鎖定時間15 min。

1.3觀察指標 記錄2組感覺阻滯起效及感覺阻滯持續時間、運動阻滯起效及運動阻滯持續時間；記錄患者術后6，12，24，48 h靜息VAS評分(0分，不痛；10分，劇烈疼痛，無法忍受)；記錄術后首次按壓鎮痛泵時間、48 h內鎮痛泵按壓次數和舒芬太尼使用劑量；記錄2組患者術后48 h內不良反應如低血壓、惡心嘔吐等發生情況。

1.4統計學方法 應用SPSS 20.0統計軟件分析數據。計量資料采用重復測量設計的方差分析和兩獨立樣本t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.12組感覺阻滯、運動阻滯情況的比較 2組感覺阻滯起效時間、運動阻滯起效時間比較差異無統計學意義(P>0.05)；L組感覺阻滯持續時間和運動阻滯持續時間明顯短于B組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組運動阻滯、感覺阻滯情況比較Table 2 Comparison of motor block and sensory block between two groups

2.22組術后不同時間靜息VAS評分的比較 2組各時點靜息VAS評分均呈先升高后降低趨勢，B組升高幅度明顯小于L組，組間、時點間、組間·時點間交互作用差異均有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 2組術后不同時間靜息VAS評分比較Table 3 Comparison of VAS at different time points after operation between two groups 分)

2.32組術后鎮痛藥使用情況比較 2組術后48 h內鎮痛泵按壓次數、舒芬太尼用量比較差異無統計學意義(P>0.05)；L組術后首次按壓鎮痛泵時間明顯短于B組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 2組術后鎮痛藥使用情況比較Table 4 Comparison of the use of postoperative analgesic drugs between two groups

2.42組術后48 h內不良反應比較 L組低血壓發生率3.3%(1例)，惡心嘔吐發生率6.7%(2例)；B組低血壓發生率3.3%(1例)，惡心嘔吐發生率10%(3例)。2組術后48 h內不良反應發生率差異無統計學意義(χ2=0.000，P=1.000)。

3 討 論

股骨粗隆骨折是高齡患者骨科常見病之一，通常需要手術治療，且術后需早期進行康復鍛煉。PFNA術由于操作簡單、出血量少、并發癥少、恢復迅速等優點，成為首選手術方式[6]。

隨著可視化技術和區域阻滯技術發展，超聲或神經刺激器引導的腰叢神經阻滯技術被廣泛應用于臨床，該方法僅作用于一側肢體，具有阻滯完善、對全身各系統干擾小、恢復快、不受抗凝治療影響、不良反應少、安全性高等優點，在近年來成為高齡PFNA術患者的首選麻醉方式。腰叢由T12～L4脊神經的前支組成，支配大腿前側絕大部分皮膚、肌肉和骨，PFNA術切口位于大腿前外側，通常位于股骨粗隆水平，位置較低，切口較小，因此單純腰叢神經阻滯即可滿足PFNA術的需要[6]。

高齡患者由于各器官系統功能存在不同程度生理性減退，同時合并多種基礎疾病，從而大大減弱了機體抵抗能力，自主神經系統調節能力降低，尤其是對手術和麻醉打擊的耐受力嚴重下降。高齡患者骨折后長時間臥床可導致各種嚴重并發癥發生，如肺部感染、褥瘡和下肢深靜脈血栓形成等，盡早進行手術治療可使患者早日實現下床功能鍛煉，減少并發癥發生。在以往完成PFNA術只有椎管內麻醉和全身麻醉可以選擇，椎管內麻醉作為首選，但由于高齡患者腰椎退行性改變或韌帶骨化造成穿刺困難甚至失敗，術前如果使用抗凝藥，需停用抗凝藥再行手術，如果選擇椎管內麻醉可能造成手術時間延誤，因此椎管內麻醉對這類患者并不適合，而選擇全身麻醉對高齡患者而言，術中麻醉藥物用量難以精確把握，且可能引起劇烈血流動力學波動，復蘇期間呼吸功能恢復遲緩甚至無法拔除氣管導管，術后繼發肺部感染等并發癥多，因此兩種方法對該類患者并不是最佳選擇[7-10]。

羅哌卡因和左布比卡因均為長效酰胺類局麻藥，其心臟毒性、神經系統毒性較小，其在臨床上的應用十分廣泛，應用歷史也較長[11]。以往研究顯示，0.375%濃度的羅哌卡因和左布比卡因用于臂叢神經阻滯麻醉效果好，且用藥安全[11-12]，故本研究采用0.375%濃度的羅哌卡因和左布比卡因用于腰叢神經阻滯，結果顯示L組與B組的感覺阻滯、運動阻滯起效時間差異無統計學意義，但B組時間較L組短，說明羅哌卡因與左布比卡因麻醉效能相近，但羅哌卡因稍弱。研究結果還顯示L組感覺阻滯及運動阻滯持續時間均明顯短于B組，提示羅哌卡因麻醉作用消除更快，患肢能更早活動鍛煉，更有利于骨科患者術后早期恢復。這一結果與國內以往文獻報道[13]一致，通常認為，等濃度的左布比卡因較羅派卡因起效快、阻滯時間長、運動神經阻滯程度強，而等劑量時，兩者的起效時間接近，但羅哌卡因感覺運動阻滯的持續時間比左布比卡因短，這可能是由于羅哌卡因脂溶性低于左布比卡因有關[14-16]。本研究結果顯示，部分患者腰叢神經阻滯后12 h仍覺下肢麻木、不能活動，不少患者深感不適，長時間的阻滯作用雖然延長了術后鎮痛時間，但限制肢體活動，患者未能早期活動，不利于患者快速康復，同時增加了術后皮膚壓傷壞死等并發癥的潛在可能性。

PFNA術后良好的鎮痛，既能夠減輕患者痛苦，又可以改善生活質量，讓患者早日下床活動，早期進行康復訓練，同時也減輕家屬的精神負擔，促進患者快速康復。本研究結果顯示，L組術后12 hVAS評分高于B組，同時L組術后首次按壓鎮痛泵時間短于B組，這與羅哌卡因感覺阻滯持續時間較左布比卡因短有關，采用羅哌卡因與左布比卡因進行腰叢神經阻滯，運動神經阻滯持續4～6 h，感覺神經阻滯持續10～12 h，在感覺阻滯作用消失前，良好的靜脈鎮痛得及時給予，本研究術后采用舒芬太尼鎮痛，舒芬太尼是強效阿片受體激動藥，鎮痛效果好，鎮痛時間長，安全性高。研究中術后24 h、48 h靜息狀態VAS評分差異無統計學意義，可能與舒芬太尼鎮痛效果良好、高齡患者痛閾相對較高、痛覺相對不敏感、PFNA術切口小疼痛不明顯或實驗人員測試時疼痛峰值時間已過等因素有關。

綜上所述，等劑量羅哌卡因與左布比卡因腰叢神經阻滯用于高齡患者PFNA術均具有良好的麻醉鎮痛效果，阻滯起效時間相近，但羅哌卡因阻滯持續時間較左布比卡因短，更有利于患者早期活動，促進術后更快恢復，安全性更好，值得推廣應用。

本研究不足之處，納入的研究樣本比較少，同時羅哌卡因與左布比卡因給藥劑量濃度單一，其具體的臨床應用效果仍需要進一步評估，下一步研究將濃度分組數量增多，從而找到最佳濃度。