河北省三甲醫(yī)院護士執(zhí)業(yè)環(huán)境測評分析

陳 玲，呂蘇梅，梁軍利，李 靜，趙 濱，李來有*

(1.河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院護理部，河北 石家莊 050011；2.河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院護理部，河北 石家莊 050000)

護士執(zhí)業(yè)環(huán)境是對護理專業(yè)實踐工作場所起到促進或制約作用的相關因素，它包括物理環(huán)境及組織環(huán)境。健康執(zhí)業(yè)環(huán)境中的組織架構、工作制度和流程、工作關系等因素對組織目標實現(xiàn)有極大促進作用，并能促進護士從工作中獲得個人滿足感[1]。健康的護士執(zhí)業(yè)環(huán)境可以有效提高護理人員的心理資本水平，減少職業(yè)緊張，避免產(chǎn)生職業(yè)倦怠感、慢性職業(yè)疲勞甚至抑郁傾向[2]。而且國內(nèi)外大量研究數(shù)據(jù)證實，護士執(zhí)業(yè)環(huán)境亦是影響患者健康結局的關鍵性因素之一[3-5]。正性、健康的執(zhí)業(yè)環(huán)境能夠增強護士職業(yè)價值感,促進各項護理措施高效落實,提升護理服務質量,提高患者就醫(yī)體驗滿意度，進而提高醫(yī)院的社會效益。河北省《護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2017～2020年)》中提出到2020年河北省在崗注冊護士總數(shù)達到18萬人的目標，據(jù)省級相關部門調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，截至2019年底，河北省注冊護士達23.32萬，增長數(shù)量超目標值5.32萬。護理隊伍迅速壯大，河北省護士執(zhí)業(yè)環(huán)境可能將面臨新的機遇及挑戰(zhàn)。通過對當前護士執(zhí)業(yè)環(huán)境的測評，了解河北省三級甲等醫(yī)院護士執(zhí)業(yè)環(huán)境現(xiàn)狀以及存在問題，希望結合各醫(yī)院自身特點，對護士執(zhí)業(yè)環(huán)境的不足進行針對性改善。依托此次國家護理質量數(shù)據(jù)平臺對全國護士執(zhí)業(yè)環(huán)境測評，提取河北省參與此項調(diào)查的13家省級三甲醫(yī)院(9家附屬醫(yī)院，4家教學醫(yī)院)結果數(shù)據(jù)進行分析。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 提取參與此次調(diào)查的13家醫(yī)院的11 056名臨床護士，一般資料見表1。納入標準 ：①入職時間1年以上；②從事臨床護理或護理管理工作；③自愿參加本次研究；④既往和目前無精神疾患和意識障礙。

1.2方法 本文數(shù)據(jù)來源于國家護理質量數(shù)據(jù)平臺2019年護士執(zhí)業(yè)環(huán)境調(diào)查問卷結果。河北省護理質量控制中心依托國家護理質量數(shù)據(jù)平臺2019年11—12月份采用便利抽樣法選取13家省級三甲醫(yī)院(9家附屬醫(yī)院，4家教學醫(yī)院)護士進行執(zhí)業(yè)環(huán)境調(diào)查。

1.2.1調(diào)研工具 一般資料調(diào)查量表包含醫(yī)院名稱，護士性別、年齡、工作年限、職稱、職務、學歷、是否在編制內(nèi)等。護士執(zhí)業(yè)環(huán)境測評量表由表由國家衛(wèi)生和計劃生育委員會醫(yī)院管理研究所護理中心主導，借助國家護理質量數(shù)據(jù)平臺推送至各參與此次調(diào)研的醫(yī)院，本次調(diào)研問卷結構效度累積方差貢獻率為67.10%，量表內(nèi)部一致性達0.98，各維度內(nèi)部一致性0.881～0.943。量表為自填式問卷，共37項條目，每條目分值都為0～100分，0分是非常不滿意，100分是非常滿意，分數(shù)越高代表執(zhí)業(yè)環(huán)境就越好[1]。

表1 一般資料

1.2.2資料收集方法 量表使用統(tǒng)一的指導性用語，闡明了護士執(zhí)業(yè)環(huán)境概念、意義以及解答方式。采用網(wǎng)絡上答題，不記名的方式， 由各個自愿參加此項調(diào)查的醫(yī)院的護理部將鏈接發(fā)至護士長微信群，每位護士長再將鏈接轉發(fā)給科室護士，所有護士完成問卷后各自直接提交，回傳到國家護理質量數(shù)據(jù)平臺。

1.3統(tǒng)計學方法 應用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比描述，計量資料采用均數(shù)、標準差描述；13家醫(yī)院的數(shù)據(jù)統(tǒng)計采用t檢驗和單因素方差分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1護士執(zhí)業(yè)環(huán)境條目得分 護士執(zhí)業(yè)環(huán)境總體均分為(76.54±18.85)分，將各項條目分數(shù)從高到低排列后，得分位于前5位的條目為“醫(yī)院對新入職護士有系統(tǒng)培訓、醫(yī)院管理部門期望各病區(qū)為患者提供高標準的護理服務、醫(yī)院有清晰的職業(yè)暴露后處理流程，并能有效落實、醫(yī)院能夠結合崗位需求對護士進行繼續(xù)教育、工作團隊中的護士能夠勝任護理工作”。得分最低的5個條目分別是“護士有機會決定醫(yī)院事務”、“護士有機會參與醫(yī)院內(nèi)部管理”、“護士有機會成為醫(yī)院管理相關委員會的一員”、“護士薪酬在社會各行業(yè)所處水平合理”、“護士有參加國內(nèi)外學術活動的機會”，見表2，3。

2.2不同特征群體護士執(zhí)業(yè)環(huán)境 在不同性別、年齡、工作年限、職稱、職務、學歷、在編方面差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。得分較低的人群主要集中在：男性、30～39歲護士、工作年限5～9年護士、護師和主管護師、普通護士、本科及以上學歷、非編制護士，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，見表4。

表2 護士執(zhí)業(yè)環(huán)境測評得分前五位條目排列 分)

表3 護士執(zhí)業(yè)環(huán)境測評得分后五位的條目排列 分)

表4 不同特征護士執(zhí)業(yè)環(huán)境測評得分比較 分)

3 討 論

本研究結果顯示，河北省三甲醫(yī)院護士執(zhí)業(yè)環(huán)境調(diào)查總分為(76.54±18.85)分，略低于張海燕等[6]調(diào)查的我國三級醫(yī)院護士執(zhí)業(yè)環(huán)境評分。稍高于安徽省、廣西省等醫(yī)院護士執(zhí)業(yè)環(huán)境評分[7-8]。這說明近年來隨著國家各級醫(yī)院優(yōu)質護理服務全面落實及持續(xù)深化開展，醫(yī)院等級評審條例硬性要求，河北省三甲醫(yī)院在改善護士執(zhí)業(yè)環(huán)境方面做了很多實質性的工作，如增加臨床護士配比、培養(yǎng)各級專科護士、積極拓展護士職業(yè)發(fā)展路徑、提高一線臨床護士薪酬待遇、努力實現(xiàn)同工同酬等，使護士對工作環(huán)境總體感知滿意度提高了。

另外，得分靠后的三個條目主要集中在護士對醫(yī)院事物管理參與度方面，這可能與醫(yī)院傳統(tǒng)管理體制及模式的限制以及醫(yī)院管理者對護理隊伍缺乏足夠重視，并未給予護理人員充分參與醫(yī)院事務管理的機會有關[9]，另一方面，隨著護理隊伍中年輕、高學歷護理人才不斷加入，護理隊伍逐漸壯大，年輕、有獨立思想的護士參與醫(yī)院管理的意愿逐漸增強[10]。此外，有研究表明，護士工作疲潰感與感知醫(yī)院事務管理參與度密切相關[11]。參與度差，其發(fā)生情緒耗竭、個人成就感低和工作冷漠的比例就高，造成影響工作主觀能動性，不利于臨床工作開展及護理質量提高，最終影響醫(yī)院整體經(jīng)濟、社會效益，應引起重視及關注。首先，醫(yī)院管理者要創(chuàng)新觀念，建立符合現(xiàn)代型醫(yī)院發(fā)展的新型管理機制。有文獻報道，將活力性管理機制應用于護理團隊建設對于穩(wěn)定護理隊伍、提高護士工作積極性、提升護士工作能力具有非常積極的借鑒意義[12]。如實施“參與共治”模式，在決定醫(yī)院事務及參與醫(yī)院管理方面，設立相應激勵機制，鼓勵一線護士廣泛參與到與護理工作相關的多項決策中。例如在加強輔助科室與臨床一線協(xié)作提議，優(yōu)化醫(yī)院及科室基礎設施建設、便民服務措施，提高優(yōu)質護理服務內(nèi)涵，制定患者個性化護理方案，強化為患者服務觀念等問題上。并在每年度表彰大會上對被采納提案的護士予以院級獎勵；對于臨床護理質量安全管理事務，護理部牽頭，成立院級、科室層級各類專業(yè)護理質控組，賦予相應層級護士一定的監(jiān)督及質控權力，帶動全科及全院護士參與到科室、院級護理質量安全過程控制；提倡護士對于影響患者安全的隱患及不良事件主動上報，采取現(xiàn)金獎勵等方式進行鼓勵，減輕護士思想壓力，使護士能夠盡快以更好的狀態(tài)投入工作等。

本研究結果顯示，具有不同特征的護士執(zhí)業(yè)環(huán)境測評得分存在差異。男性護士執(zhí)業(yè)環(huán)境測評得分明顯低于女性(P<0.01)。13家參與此次調(diào)查的醫(yī)院，男性護士占5.26%，低于國外男性護士占比，高于全國男性護士占比[13]。但執(zhí)業(yè)環(huán)境滿意度得分我省男性護士遠低于女性護士。這與張海燕等[6]調(diào)查結果一致。臨床中，男性護士多被安排在急診、重癥監(jiān)護病房、手術室、精神科、骨科等科室，工作量大、風險高、壓力大[14-15]。而且從2013年非典型性肺炎爆發(fā)到2019年底突發(fā)新型冠狀病毒肺炎數(shù)次重大公共衛(wèi)生突發(fā)事件中的醫(yī)護配合中，男性護士在生理、心理、身體素質及應對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的思維判斷及應變能力方面所表現(xiàn)出的優(yōu)勢是顯而易見的[16-17]。而我國乃至全世界現(xiàn)仍以女性為護士群體的主體，極易造成男性護士自尊和組織支持感并不佳[18]。醫(yī)院應利用好微信、公眾號等多種現(xiàn)代化多媒體手段加強對男性護士宣傳，讓社會更多了解、認可男性護士這一職業(yè)；給予政策支持，鼓勵他們積極參加各類大型比賽及會議，多創(chuàng)造其自我提升的機會，成立院內(nèi)男性護士組織團體，增強組織支持感，助其樹立正確價值觀及做好職業(yè)規(guī)劃改善執(zhí)業(yè)環(huán)境來提高滿意度[19-20]。

年齡在30～39歲，工作年限5～9年，取得護師、主管護師職稱的護士執(zhí)業(yè)環(huán)境評分得分較低(P<0.01)。與相關研究結果一致[21]，但此特征群體中的護理管理者滿意度得分比普通護士高(P<0.01)。首先，此特征段普通護士已累積了豐富的臨床護理經(jīng)驗及較強專業(yè)技能，多數(shù)已成為科室骨干，在科室中除了自身工作，還兼任帶教任務，責任大，付出多，壓力大，在相對高強度工作下，薪酬待遇并不比資歷低的護士高。容易造成對工作環(huán)境滿意度低。第二，護士長作為科室管理人員，經(jīng)驗豐富，職稱高，工齡長，享受薪酬待遇比普通護士好很多，而且管理者參與夜班頻次亦低于普通護士。因此對于執(zhí)業(yè)環(huán)境滿意度明顯高于普通護士。作為護士長要多關注不同年齡、工作年限、職稱護士的需求，因人制宜。如綜合考量學歷、資質、專業(yè)素質等，設立護士長領導下的護理組長，逐級責任管理負責制。讓具有高水平的護士從被管理轉變?yōu)樽o理組長領導下的管理型人才，既尊重了年資高的護士，又利用工作經(jīng)驗，做好對年輕護士的傳、幫、帶工作。在科室問題決策上讓普通護士多參與討論，對科室事務的管理多提寶貴意見，有利于增強普通護士的“科室主人翁”意識及科室凝聚力。加強與低年資護士溝通的橋梁，提高科室全體護理人員的執(zhí)業(yè)環(huán)境滿意度。

本研究結果顯示，河北省本科及以上學歷護士對執(zhí)業(yè)環(huán)境評價較大專及以下學歷護士并不佳(P<0.01)，而且與國內(nèi)相關研究結果一致[22-23]。這與國外相關研究中提到過的本科及以上學歷護士對執(zhí)業(yè)環(huán)境的評價較低學歷的護士佳的結論恰恰相反[24-25]。國內(nèi)外研究結果的差異是否與不同社會文化背景、國情、教育環(huán)境等因素有關，有待進一步探究[26]。隨著我國醫(yī)療體制改革深入和 “健康中國” 口號提出，醫(yī)護人員成為社會關注焦點[27]，等級較高的醫(yī)院近幾年在選聘臨床護士時對其學歷素質及專業(yè)素質要求提高了，隨著高學歷護理人才數(shù)量逐漸增多，選擇就業(yè)方向逐漸由高校過渡到了臨床[28]，護理高學歷人才逐漸增多，但是臨床中真正能夠匹配的護理崗位并未同步發(fā)展，很多高學歷護士仍在從事跟低學歷甚至低年資護士同樣的工作，這必然會降低執(zhí)業(yè)環(huán)境滿意度。 管理者要既引導護士將科研優(yōu)勢與臨床實踐相結合。又要重視其職業(yè)生涯規(guī)劃，如多給予外出進修培訓、參加專科護士培訓的機會，支持護理科研課題立項；成立省級青年護理人才庫，院級護理科研組，鼓勵高學歷護理人才發(fā)揮能力，帶動普通護士論文發(fā)表、科研進步，亦體現(xiàn)出高學歷護士的職業(yè)價值[29]。

本研究結果顯示，非編制護士得分低于編制護士。參與此次調(diào)查的非編制護士占比75.84%，是編制護士的3.14倍。非編制護士在人員占比已呈明顯優(yōu)勢，已成為保障醫(yī)院護理質量安全的中堅力量。醫(yī)護人才是促進醫(yī)院發(fā)展的兩大主體，對于護士而言，重視非編制護士培養(yǎng)就是重視醫(yī)院的長足發(fā)展。作為醫(yī)療機構管理者，應意識到非編制護士流失對醫(yī)院護理隊伍建設，護理質量提高，在職護士的心理，護理資源投入和護理事業(yè)發(fā)展等方面都將造成不利影響[30]。一方面，醫(yī)院管理者要改革醫(yī)院護理人事管理制度，優(yōu)化晉升標準，改變同工不同酬現(xiàn)象，消除非編制護士執(zhí)業(yè)緊張及因身份差異造成的薪酬福利的不平等，以激勵能夠長期從事本院工作,降低臨床護士離職率[31]。另一方面，護理管理崗位實行競聘上崗制度，合同護士均享有同等的選舉權和被選舉權，民主選舉，能者競崗，聘用合同制護士為護士長等管理者。最重要的一點，護理管理者要制定完善細化的崗位績效考核方案，設置向臨床一線傾斜的考核政策，只有具備人性化的考核管理方案才能有效調(diào)動臨床護理人員的工作積極性，增強其主人翁意識，使其更加的愛崗敬業(yè)。最終實現(xiàn)醫(yī)院護士雙贏局面[31-32]。

總之，河北省三甲醫(yī)院護士執(zhí)業(yè)環(huán)境狀況總體尚好，但在護士參與醫(yī)院事務管理、薪酬待遇、有效利用高學歷護理人才等方面仍面臨共性問題，另外，自2018年來，河北省護士數(shù)量快速增加，如何應對好因人員激增而帶來的快速提升護理服務質量、急需專科護士帶教師資、拓展護士職業(yè)發(fā)展路徑等系列問題也面臨挑戰(zhàn)。醫(yī)療機構管理部門應鼓勵各醫(yī)院根據(jù)自家情況，積極采取有效措施，這對保障患者安全及護理事業(yè)可持續(xù)發(fā)展都具有積極意義[6,22]。