CoxⅢ型迷宮手術在心臟瓣膜病合并心房顫動中的應用

呂 瑛，王輝山，李小兵，尹宗濤，張會軍，王 軍*

(1.河北醫科大學第一醫院心外科，河北 石家莊 050031；2.中國人民解放軍北部戰區總醫院心外科，遼寧 沈陽 110016)

心房顫動是二尖瓣病變最常合并的心律失常，不僅影響患者的心臟功能，而且顯著增加圍手術期病死率。二尖瓣手術同期行CoxⅢ型迷宮手術消除合并的心房顫動對改善預后具有重要的臨床價值。本研究對二尖瓣病變伴心房顫動患者同期行二尖瓣置換手術和CoxⅢ型迷宮手術，效果滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2015年3月—2016年12月心臟瓣膜病合并心房顫動行CoxⅢ型迷宮手術患者12例，其中二尖瓣重度狹窄伴不同程度關閉不全10例，單純二尖瓣重度關閉不全2例，均合并持續性心房顫動。男性4例，女性8例；年齡41～63歲，平均(54.2±5.7)歲；體重49～80 kg，平均(69.0±4.3)kg。心房顫動病程7個月～25年。術前合并高血壓3例，2型糖尿病2例。所有患者術前行胸部X線片、心電圖和心臟彩色多普勒超聲檢查：測量左心房內徑(left atrial diameter,LAD) 45～61 mm，平均(54.27±5.50)mm，左心室舒張末期內徑(left ventricular end diastolic dimension,LVEDD) 45～66 mm，平均(54.36±5.95)mm，左心室收縮末期內徑 (left ventricular end-systolic diameter,LVESD)34～50 mm，平均(38.36±5.97)mm，左心室射血分數(left ventricular ejection fraction,LVEF)40%～61%，平均(55±6)%。術前心功能分級Ⅲ級10例，Ⅳ級2例。50歲以上常規行冠狀動脈造影檢查，排除冠心病。

1.2方法 所有患者均在全身麻醉中度低溫(25～26 ℃)體外循環下胸部正中切口手術。全身肝素化，常規轉流，降溫，阻斷上、下腔靜脈。嚴格遵循CoxⅢ型迷宮手術路線。右側迷宮消融：在心臟跳動下橫行切開右心房體部，切除右心耳，沿右心耳切口以右心房外側作前切口，內側斜切口至三尖瓣環，仔細分離和切斷斜切口遠端與三尖瓣環間的心內膜下肌肉，充分顯露冠狀血管四周脂肪墊，冷凍-60 ℃，2 min。行右心房縱切口在終嵴外側1 cm，分別達上腔靜脈、下腔靜脈，作右心房橫切口，平行右下肺靜脈至三尖瓣環，細致分離和切斷此處肌肉，冷凍-60 ℃，2 min。操作時避免損傷竇房結。左側迷宮消融，心臟停跳后，在終嵴下方1 cm 處平行經房間溝切開左心房，斜行切開房間隔。經房間溝縱切口環繞肺靜脈開口切開左心房壁。在左上、下肺靜脈開口交界上方、左心耳根部下方留1 cm的連接處，冷凍-60 ℃，2 min。切除左心耳，縫合左心耳根部切口和環繞兩側肺靜脈開口的切口。在左心房峽部作縱切口至二尖瓣環，分離冠狀靜脈竇周圍肌肉，冷凍-60 ℃，3 min。迷宮手術后探查二、三尖瓣瓣膜情況，行瓣膜置換術或修復術。仔細縫合心臟各個切口。術畢常規放置心外膜臨時起搏導線。

所有患者術畢安全返回監護室，均予以呼吸機輔助呼吸、持續心電監護、持續有創動脈壓、中心靜脈壓監測及漂浮導管等，詳細記錄呼吸機使用時間、住院時間、引流液情況及術后并發癥。常規應用華法林抗凝治療,密切監測國際標準化比值(international normalized ratio,INR)維持在2～2.5。常規行心電圖檢查，術后心率<60次/min，給予臨時心臟起搏器起搏治療。術后如有心房顫動持續時間>30 s者，視為心房顫動復發，給予靜脈應用胺碘酮300～600 mg，逐漸過渡為胺碘酮200 mg，1～3次/d，口服。所有患者術后定期隨訪，復查心臟超聲，了解心功能情況。

1.3統計學方法 應用SPSS 20.0統計軟件分析數據。計量資料比較采用單因素方差分析和SNK-q檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

所有患者均順利完成心臟瓣膜手術及CoxⅢ型迷宮手術，無圍手術期死亡。其中三尖瓣成形術5例，左心房血栓清除4例，左心耳結扎3例。體外循環時間143～201 min，平均(174.43±15.46)min；主動脈阻斷時間81～96 min，平均(88.71±3.54)min。呼吸機應用時間18～47 h。術畢復跳時均無心房顫動發生。術后發生低心排綜合征1例，經強心利尿，改善心功能治療后好轉；發生低氧血癥1例，經控制感染，霧化排痰，加強體療后恢復；住院期間應用心臟起搏器起搏4例，出現心房顫動2例，心房撲動1例，其中電復律1例，其余給予補充血容量及應用抗心律失常等藥物治療，術后出院時竇性心律11例(91.67%，11/12)。

術后12例均獲隨訪，隨訪時間3～51個月，其中1例2年后電話失聯，失訪。在術后6個月、1年、2年，竇性心律分別為10例(83.33%，10/12);11例(91.67%，11/12)，9例(81.82%，9/11)。術后心功能有明顯改善，心功能分級 Ⅰ級10例，Ⅱ級2例。復查超聲心動圖二尖瓣、三尖瓣功能良好，隨時間延長，LAD、LVEDD、LVESD均逐漸減小，LVEF逐漸增大，差異有統計學意義(P<0.01)。見表1。

表1 二尖瓣病變合并心房顫動患者術前和術后指標比較Table 1 Comparison of preoperative and postoperative indexes of patients with mitral valve disease combined with atrial fibrillation

3 討 論

心房顫動是臨床常見心律失常之一，患病率為0.5%左右，且隨著年齡增高而增高。重者發生血栓栓塞致殘或致死，同時影響二尖瓣病變患者的心功能[1-2]。心房顫動的發病機制復雜[3-6]，心房顫動肺靜脈來源學說指出心房顫動的初發觸動部位在一個或多個肺動脈口[7]。有學者提出心房顫動的觸發灶除來源于肺動脈外，可能部分來源于左心房后壁，左心耳后方的Marshall韌帶在心房顫動的形成和維持中起著重要作用[8]，另外，心房顫動的發生和維持也與風濕性心臟病慢性心房顫動中左心房的擴張引起心房結構及電生理重塑有關[9]。可見，二尖瓣病變手術同期治療心房顫動是很有必要的。

心房顫動的治療包括Cox迷宮手術和導管介入射頻消融手術等。研究表明，心房顫動的外科治療效果明顯優于介入導管治療，不僅表現為外科治療透壁性好，而且能處理左心耳情況[10-12]。Cox迷宮手術通過左右心房的多個切口形成“迷宮線路”，打斷多源的折返通路治療心房顫動[13-14]，目前仍然是外科治療心房顫動的金標準，雖然手術操作較復雜，手術時間長，術后并發癥多，但手術效果肯定。國外報道的CoxⅢ型迷宮手術病死率占0.7%～5.4%，1年以上恢復竇性心律為90.0%～98.2%，雙極射頻消融術和導管消融術后5年保持竇性心律僅為50%～60%[15]。CoxⅢ型迷宮手術術后15年可使74%～98%患者無心房顫動發生。王輝山等[16]報道，CoxⅢ型迷宮手術治療心臟瓣膜病合并持續性心房顫動患者80例，術后心功能良好，1年以上恢復竇性心律96%，恢復左心房功能80%。韓勁松等[17]報道，退行性二尖瓣關閉不全合并心房顫動的患者28例應用CoxⅢ型迷宮手術和二尖瓣成形術，術后6，12，24，36個月隨訪，竇性心律分別為92.86%，95.00%，100.00%，100.00%，與施行二尖瓣成形術的竇性心律患者比較，CoxⅢ型迷宮手術未增加二尖瓣成形術的風險，其近中期療效與非心房顫動患者二尖瓣成形術后療效相似。

CoxⅢ型迷宮手術的關鍵在于通過“切開與縫合”確保心房全層透壁，消除產生持續性心房顫動的發生機制，手術中保持透壁性和連續性，手術近期和遠期效果優于CoxⅣ型(心房全層不透壁)迷宮手術。除增加住院期間和臨時起搏器應用概率外，同其他心臟手術相比并不增加手術風險[18-20]。但此類手術難度系數高，手術時間相對較長，需嚴格遵循CoxⅢ型迷宮手術操作路線，徹底根除心房大折返環和引起心房顫動自律性的局部病灶，注重各個部位的精細操作，盡量達到竇性心律，使其竇性激動與心房傳導功能同步。本研究結果表明，CoxⅢ型迷宮手術后LAD、LVEDD和LVESD較術前逐漸減小，LVEF較術前逐漸增大。術后2年內未增加卒中和死亡，80～90%患者保持竇性心律，效果良好。體會手術的關鍵在于精準把握手術適應證和手術步驟，嚴格按照CoxⅢ型迷宮手術路線，掌握迷宮手術的“透壁性”和“連續性”技巧。充分游離并避免損傷竇房結，冠狀動脈及冠狀靜脈竇等各組織，冷凍位置要定位精準，同時由于切口較多，有效防止切口出血(尤其左心房后壁出血)尤為重要。另外，術前長期心房顫動，術中切口多，加之圍手術期體外循環時間較長，炎癥反應等因素，術后可能出現各種心律失常，應重點關注和及時了解心律變化。如果術后出現心臟逸搏，應用臨時起搏器保護性治療；對于術后出現各種快速房性心律失常，及時調整電解質、容量、酸堿平衡及給予電復律、抗心律失常藥物等治療以度過危險期。

總之，CoxⅢ型迷宮手術對于二尖瓣病變合并心房顫動患者，能有效防止術后發生心房顫動，更好地恢復和維持竇性心律。本研究的不足之處在于病例數量有限且隨訪時間較短，有待于今后更多的病例積累和更長時間的隨訪評價手術療效。探討有效可行的心房顫動治療方法，降低瓣膜病心房顫動復發率，有助于提高患者的生活質量和遠期效果。