激光周邊虹膜成形術(shù)聯(lián)合激光周邊虹膜切除術(shù)治療原發(fā)性閉角型青光眼急性發(fā)作期的臨床療效及安全性分析

李曉月 關(guān)瑩

青光眼(glaucoma)分為原發(fā)性、繼發(fā)性及先天性,其中原發(fā)性青光眼又可分為閉角型和開(kāi)角型［1］。原發(fā)性閉角型青光眼的病理機(jī)制是周邊虹膜阻塞小梁網(wǎng)或與其永久性粘附,致使房水外流通道堵塞,進(jìn)而使眼壓異常升高［2］。存在視神經(jīng)供血不足或病理性眼壓增高的人群往往極易發(fā)生原發(fā)性青光眼,另外,機(jī)體視神經(jīng)對(duì)壓力損傷的耐受能力降低也可促進(jìn)青光眼的產(chǎn)生及發(fā)展。原發(fā)性閉角型青光眼可使患者發(fā)生不可逆性、致盲性眼病,因此如患者得不得及時(shí)有效的治療,其身體及心理健康、工作、生活等將受到嚴(yán)重的影響。目前,手術(shù)是治療原發(fā)性閉角型青光眼的有效方法,其中激光周邊虹膜切除術(shù) (laser peripheral iridectomy,LPID)雖能有效減少術(shù)后并發(fā)癥,但患者視力及眼壓控制不佳［3］。因此,本研究探究激光周邊虹膜成形術(shù)(laser peripheral iridoplasty,LPIP)聯(lián)合LPID治療原發(fā)性閉角型青光眼急性發(fā)作期的臨床療效,并分析其安全性,為臨原發(fā)性閉角型青光眼急性發(fā)作期的治療提供參考,將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年6月～2019年12月期間本院收治的48例原發(fā)性閉角型青光眼急性發(fā)作期患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為原發(fā)性閉角型青光眼［4］；②處于急性發(fā)作期；③無(wú)眼部手術(shù)史或外傷；④無(wú)與本研究相關(guān)手術(shù)禁忌證；⑤簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在除原發(fā)性閉角型青光眼以外的功能性眼科疾病、眼角膜混濁無(wú)前房等；②存在眼部其他器質(zhì)性病變；③合并全身活動(dòng)性疾病、嚴(yán)重心肝腎功能不全；④對(duì)本研究使用的相關(guān)藥物存在過(guò)敏反應(yīng)；⑤任何原因不能堅(jiān)持隨訪(fǎng)。將所有患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組(24例,32只患眼)和觀察組(24例,34只患眼)。對(duì)照組：男11例,女13例；年齡37～71歲,平均年齡(52.48±7.79)歲；單眼患病16例,雙眼患病8例。觀察組：男12例,女12例；年齡38～75歲,平均年齡(53.12±7.13)歲；單眼患病14例,雙眼患病10例。兩組患者的一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2方法

1.2.1急性發(fā)作期的藥物治療 在入院時(shí)詢(xún)問(wèn)患者病史,并在手術(shù)開(kāi)始前進(jìn)行常規(guī)視力、眼壓等眼科檢查、超聲生物顯微鏡(UBM)檢查及全身體檢。所有患者進(jìn)行急性發(fā)作期的基礎(chǔ)藥物治療：①硝酸毛果蕓香堿滴眼液(山東博士倫福瑞達(dá)制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20020038,規(guī)格：5 ml∶0.1 g),2%溶液1～2滴/次,每間隔5 min滴眼1次,共滴5次；用藥時(shí)按壓內(nèi)眥部,避免由于大量藥物進(jìn)入鼻咽部而引發(fā)中毒；②20%甘露醇(華潤(rùn)雙鶴藥業(yè)股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H11020861,規(guī)格：250 ml∶50 g),劑量為500 ml在30 min內(nèi)靜脈滴注完畢；③美開(kāi)朗滴眼液(中國(guó)大冢制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H10970025,規(guī)格：5 ml∶0.1 g),1滴/次,2次/d；④醋甲唑胺片(杭州仟源保靈藥業(yè)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20083760,規(guī)格：50 mg×10 s)口服,50 mg/次,2次/d,如用藥后降眼壓效果不佳,可加大劑量至100 mg/次,2次/d。

1.2.2對(duì)照組 進(jìn)行LPID治療。LPID操作方法：①在術(shù)前1 h,每間隔5 min向患眼滴入2%硝酸毛果蕓香堿滴眼液,1滴/次,共滴5次,注意避免大量藥物進(jìn)入鼻咽部；②給予鹽酸丙美卡因(s.a.ALCON-COUVREUR n.v.,國(guó)藥準(zhǔn)字H20090082,規(guī)格：15 ml∶75 mg)進(jìn)行表面麻醉,并置入Abraham接觸鏡使照射部位清晰可見(jiàn)；③應(yīng)用德國(guó)蔡司Nd：YAG激光選擇在鼻上方或者顳上方虹膜隱窩或者虹膜基質(zhì)比較薄弱的地方進(jìn)行周邊虹膜切除,能量6～14 MJ,激光孔大于0.3 mm2,虹膜穿透時(shí)可見(jiàn)帶有色素的房水自后房經(jīng)孔洞涌出,此時(shí)可見(jiàn)前房加深。

1.2.3觀察組 進(jìn)行LPIP聯(lián)合LIPD治療,即患者進(jìn)行LPIP治療后立即行LIPD治療。LPIP操作方法：①麻醉方法同對(duì)照組,采用氪黃激光對(duì)準(zhǔn)虹膜根部進(jìn)行360°范圍的光凝,以能量為200～400 mW、曝光時(shí)間為0.2 s、光斑直徑為500 μm,光斑間隔是1～2光斑距離,擊射虹膜及其周邊部位；②在治療過(guò)程中視患者實(shí)際病情選擇合適的能量,以房角增寬、虹膜基質(zhì)收縮為宜,尤其注意避免發(fā)生色素爆或逸出、氣泡生成等,光凝范圍為25～30點(diǎn)；LIPD操作方法同對(duì)照組。

1.2.4激光術(shù)后藥物治療 兩組患者行激光手術(shù)結(jié)束后給予典必殊滴眼液(s.a.ALCON-COUVREUR n.v.,國(guó)藥準(zhǔn)字H20080661,規(guī)格：5 ml),4次/d,連續(xù)用3～7 d；普拉洛芬滴眼液(山東海山藥業(yè)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20093827,規(guī)格：5 ml∶0.1%)抗炎,1～2滴/次,4次/d；硝酸毛果蕓香堿眼液、美開(kāi)朗滴眼液,2次/d。所有患者接受眼壓監(jiān)測(cè)提示眼壓平穩(wěn)后出院,出院前行視野、光學(xué)相干斷層掃描(OCT)等眼科檢查；兩組經(jīng)治療后均行為期6個(gè)月的隨訪(fǎng)。

1.3觀察指標(biāo) ①比較兩組治療前后視力變化情況：分別在治療前及術(shù)后1、3、6個(gè)月檢測(cè)患者的視力。②比較兩組眼壓變化情況：患者在治療前后進(jìn)行眼壓檢查,使用Canon TX-20眼壓計(jì)檢測(cè)治療前及術(shù)后1、3、6個(gè)月的眼壓。③比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況：包括眼壓急劇升高、虹膜出血、角膜內(nèi)皮灼傷等。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組治療前后視力變化情況比較 治療前,兩組視力比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組術(shù)后1、3、6個(gè)月的視力高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2兩組治療前后眼壓變化情況比較 治療前,兩組眼壓比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組術(shù)后1、3、6個(gè)月的眼壓低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表1 兩組治療前后視力變化情況比較()

表1 兩組治療前后視力變化情況比較()

注：與對(duì)照組比較,aP<0.05

表2 兩組治療前后眼壓變化情況比較(,mm Hg)

表2 兩組治療前后眼壓變化情況比較(,mm Hg)

注：與對(duì)照組比較,aP<0.05

2.3兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組無(wú)并發(fā)癥發(fā)生；對(duì)照組眼壓急劇升高2只(6.25%)、虹膜出血1只(3.13%)、角膜內(nèi)皮灼傷1只(3.13%)。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率0低于對(duì)照組的12.50%(4/32),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.524,P=0.033<0.05)。兩組均有大部分患者出現(xiàn)一過(guò)性炎癥反應(yīng),均給予局部抗炎藥物治療,7 d內(nèi)炎癥消退。

3 討論

在青光眼的治療上臨床通常采用LPID,但部分患者術(shù)后可出現(xiàn)房角粘連現(xiàn)象,致使房角狹窄甚至關(guān)閉,不利于疾病恢復(fù)。由于為數(shù)較多的閉角型青光眼患者的病理機(jī)制是瞳孔阻滯因素與非瞳孔阻滯因素(睫狀體前移、虹膜根部肥厚等)并存的,故臨床在治療過(guò)程中在解除瞳孔阻滯避免急性發(fā)作的基礎(chǔ)上應(yīng)有計(jì)劃地加寬前房角,解開(kāi)房角粘連,遏止房角發(fā)生關(guān)閉［5］。

本研究結(jié)果顯示,觀察組術(shù)后1、3、6個(gè)月的視力高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說(shuō)明與單獨(dú)采用LPID相比,采用LPIP聯(lián)合LPID治療原發(fā)性閉角型青光眼急性發(fā)作期能夠顯著改善患者的視力。觀察組術(shù)后1、3、6個(gè)月的眼壓低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。表明采用LPIP聯(lián)合LPID治療原發(fā)性閉角型青光眼急性發(fā)作期能夠有效降低患者的眼壓水平?？紤]在進(jìn)行LPIP治療過(guò)程中,在大光斑、長(zhǎng)時(shí)間低功率的激光作用中形成收縮性燒灼灶,促使靠近光斑的虹膜組織向光斑中心轉(zhuǎn)移,使虹膜根部萎縮變薄,房角發(fā)生牽拉外展,阻止了房角粘連,從而使房水流出通道暢通,最終患者眼壓降低［6］；這種短期的收縮效能可能與膠原受熱收縮有關(guān),而長(zhǎng)期的收縮效能可能來(lái)自于增生纖維膜的收縮作用。觀察組進(jìn)行LPIP聯(lián)合LIPD治療,可迅速拉開(kāi)周邊虹膜與小梁網(wǎng),避免發(fā)生粘連,使患者眼壓下降,視力得到改善；在LPIP治療中,虹膜周邊部在光凝的作用下其環(huán)繞光凝斑四周的虹膜向中心產(chǎn)生熱收縮反應(yīng),致使虹膜根部變平坦,使房角快速敞開(kāi)；且激光具有長(zhǎng)效作用,可促使部分成纖維細(xì)胞發(fā)生收縮、增殖［7-9］。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率0低于對(duì)照組的12.50%(4/32),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.524,P=0.033<0.05)。說(shuō)明采用LPIP聯(lián)合LPID治療原發(fā)性閉角型青光眼急性發(fā)作期能夠顯著減少并發(fā)癥的發(fā)生。進(jìn)行LPIP時(shí)合理控制激光能量,避免發(fā)生爆破,使光凝部位接近虹膜根部,對(duì)瞳孔傷害?。磺沂中g(shù)過(guò)程科學(xué)聚焦,降低了角膜灼傷的幾率［10］。本研究可能樣本容量較小,研究結(jié)果可能存在一定的偏倚,還需樣本容量較大的研究加以證實(shí)。

綜上所述,LPIP聯(lián)合LPID治療原發(fā)性閉角型青光眼急性發(fā)作期的臨床效果顯著,且術(shù)后并發(fā)癥少,治療安全性高,值得推廣。