腹腔鏡治療胃十二指腸潰瘍穿孔的應用及疾病轉歸情況

陶欣

潰瘍為多發且常見的消化系統疾病,主要有胃潰瘍和十二指腸潰瘍［1］。胃十二指腸潰瘍穿孔發病急,病情嚴重者可危及生命安全,亟需及時治療［2］。外科手術是臨床治療胃十二指腸潰瘍急性穿孔的主要方法。該病傳統治療主要采用開腹手術,但存在手術時間長、術后恢復慢、并發癥發生率高等缺點,患者接受度普遍不高。近年來,隨著微創外科技術的發展,腹腔鏡在胃十二指腸潰瘍急性穿孔治療中的應用效果逐漸得到臨床認可。基于此,本次研究納入本院收治的部分胃十二指腸潰瘍穿孔患者,探討腹腔鏡治療的臨床效果及疾病轉歸情況,詳情報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2019年1～12月本院收治的80例胃十二指腸潰瘍穿孔患者為研究對象,采用計算機隨機法分為觀察組與對照組,各40例。對照組男女比為23∶17；年齡20～70歲,平均年齡(48.22±9.50)歲；其中胃潰瘍穿孔16例,十二指腸潰瘍穿孔24例；穿孔部位為前壁,均為穿孔24 h之內穿孔并實施手術治療；存在惡心嘔吐癥狀34例,明顯腹肌緊張12例,腹痛40例。觀察組男女比為23∶17；年齡20～70歲,平均年齡(48.55±9.52)歲；其中胃潰瘍穿孔17例,十二指腸潰瘍穿孔23例；穿孔部位為前壁,均為穿孔24 h之內穿孔并實施手術治療；存在惡心嘔吐癥狀有35例,明顯腹肌緊張有12例,腹痛有40例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2納入及排除標準 納入標準：患者年齡18～70歲；B超等影像學診斷胃十二指腸潰瘍穿孔；知情同意本研究并經醫院倫理委員會批準。排除標準：惡性腫瘤患者、合并智力障礙、精神疾病患者、凝血功能異常、心、肝、腎嚴重異常患者。

1.3方法 對照組患者實施開腹手術治療,采用氣管插管全身麻醉(全麻),右上腹腹直肌處做切口,探查并吸凈腹腔內積液及胃內容物,充分暴露潰瘍穿孔部位,直視下用4號絲線沿橫行方向對穿孔進行間斷縫合,縫合結束后將大網膜覆蓋并固定在縫合處,然后用大量生理鹽水沖洗腹腔,于小網膜孔處放置腹腔引流管后逐層關閉腹腔。觀察組患者實施腹腔鏡手術治療。氣管插管全麻,頭高腳低仰臥位。在肚臍下緣開一個小切口建立氣腹。氣腹壓10～12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。套管針穿刺10 mm后放置30°內窺鏡鏡片,5 mm套管針放置于雙側肋緣下鎖骨中線,10 mm套管針放置于劍突下。顯微鏡下,腹部可見消化液、膽汁和食物殘留物。抽吸后,分離穿孔周圍組織粘連,去除膿液。穿孔部位有不同程度的充血水腫。對于胃穿孔的患者,從穿孔部位取一些組織活檢以排除惡變。沿胃、十二指腸長軸用3-0可吸收線間斷縫合1～3針,覆蓋大網膜,打結固定。修復成功后,在腹腔鏡下用大量溫鹽水反復沖洗腹腔,吸收清洗液,并在修復周圍放置腹腔引流管,通過右側肋緣下戳孔體外固定。術后24～48 h常規胃腸減壓,術后給予抗炎、抑酸和營養支持。出院后口服抗潰瘍藥物4周。

1.4觀察指標 比較兩組患者圍手術期指標(首次自主下床活動時間、胃腸功能恢復時間、治療時間、術中出血量),生理應激指標(去甲腎上腺素、血清皮質醇),治愈率及并發癥發生情況。

1.5統計學方法 采用SPSS26.0統計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差()表示,采用t檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組圍手術期指標比較 觀察組首次自主下床活動時間、胃腸功能恢復時間、住院時間均短于對照組,術中出血量少于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組圍手術期指標比較()

表1 兩組圍手術期指標比較()

注：與對照組比較,aP<0.05

2.2兩組生理應激指標比較 觀察組血清皮質醇(54.45±3.55)μg/L、甲腎上腺素(32.55±2.35)μg/L均低于對照組的(126.13±13.12)、(71.22±1.35)μg/L,差異有統計學意義(t=33.354、90.242,P<0.05)。

2.3兩組治愈率及并發癥發生率比較 觀察組并發癥發生率為5.00%(2/40),低于對照組的25.00%(10/40),差異有統計學意義(χ2=6.275,P<0.05)。兩組治愈率均為100.00%(40/40),組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討論

胃十二指腸潰瘍穿孔是潰瘍的常見并發癥,高發年齡在30～50歲,胃穿孔占20%,十二指腸穿孔占70%～80%［3］。多種因素引起的胃酸和胃蛋白酶均可誘發該病。相關研究顯示［4］,胃內幽門螺桿菌感染與潰瘍形成具有密切相關性。其致病因素主要與以下方面有關：膽汁反流、幽門螺桿菌感染,胃酸分泌過多以及胃載體膜保護受損也可引起相關疾病,藥物作用(如抗癌藥物和止痛藥)、環境因素等也是疾病發生的常見原因。常規潰瘍患者可采用藥物保守治療,H2受體阻滯劑、質子泵抑制劑、胃黏膜保護劑、抗幽門螺桿菌藥物和堿性藥物的廣泛應用和聯合應用,均可一定程度改善潰瘍患者臨床癥狀［5］。但藥物治療無效,或急性胃十二指腸潰瘍穿孔多采用手術治療,避免患者臨床癥狀急速惡化。

開腹手術是胃十二指腸潰瘍常用的手術方式,雖然可以有效切除病灶組織,改善患者臨床癥狀,但存在較多弊端,如切口過大、術中失血量大、術后并發癥多等［6］。而且術后瘢痕明顯,影響腹部外觀,因此,近年來患者接受度不高。隨著腹腔鏡技術的提高,腹腔鏡治療胃十二指腸潰瘍穿孔的技術日趨完善和成熟。既可早期準確診斷胃十二指腸潰瘍穿孔,又可以對該病給予有效治療,同時避免腹腔出血等嚴重后果,由于其具有創傷小、恢復快,患者住院時間明顯縮短等優勢［7］。與傳統的開腹手術相比,腹腔鏡可以為醫生提供更清晰、更開闊的視野,更好的觀察腹腔和盆腔,減少手術失誤。同時,腹腔鏡手術可有效降低胃腸道等鄰近器官粘連風險。此外,由于手術過程中只需要在腹部做3個或4個微切口,放置腹腔鏡探頭,通過屏幕全面掃描腹部,完成手術方案制定,腹部器官基本不外露,所以感染幾率較小［8］。

本研究結果顯示,觀察組首次自主下床活動時間、胃腸功能恢復時間、住院時間均短于對照組,術中出血量少于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。提示,腹腔鏡手術用于胃十二指腸潰瘍穿孔治療,可明顯減少術中出血量,有利于術后恢復。觀察組血清皮質醇、甲腎上腺素水平均低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。分析原因,由于腹腔鏡減少了手術器械與器官的直接接觸,避免了對患者器官干擾和影響,有效降低患者術后應激反應。觀察組并發癥發生率低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。兩組治愈率比較差異無統計學意義(P>0.05)。提示腹腔鏡手術和傳統剖腹手術均可有效改善患者臨床癥狀,且腹腔鏡手術安全性更高。

腹腔鏡手術治療胃十二指腸潰瘍穿孔雖優勢明顯,但不能完全取代開腹手術。腹腔鏡微創手術的優勢決定了其在我國未來發展的必要性［9］。此外,還要注意以下幾點。①正確選擇手術適應證。確定穿孔的位置和直徑,辨別是否合并梗阻是手術成功的關鍵。高齡、后壁穿孔、穿孔直徑>1.0 cm、穿孔時間>24 h、并發癥嚴重、心腦血管疾病嚴重者應選擇開腹手術。②進入人體時注意不要損傷腸道。胃十二指腸潰瘍穿孔時由于滲漏的刺激,患者會出現腹脹癥狀,應避免腸道損傷。③腹腔鏡手術技術要求較高。掌握手術技巧可以減少術后并發癥的發生。縫合方向應與胃十二指腸長軸平行,要求全層縫合。并通過穿孔再次縫合對側。穿孔較大時,不要強行縫合,避免撕裂組織。輕輕打結,避免組織割傷,氣腹壓力應控制在10～15 mm Hg［10］,避免高壓引起的高碳酸血癥。④注意區分是否是癌變。對于胃潰瘍穿孔的患者,要注意潰瘍是惡性的還是胃癌穿孔的,術中要做活檢,避免漏診胃癌。⑤術后處理。術后應定期內科治療,并給予抗感染、抑酸、根除幽門螺桿菌藥物,促進潰瘍愈合,減少復發。

綜上所述,胃十二指腸潰瘍穿孔患者采取腹腔鏡手術治療,可更好減輕手術應激反應,提高術后康復速度。