重型顱腦損傷合并多發傷救治策略

唐志清 周海峰 韋世民 胡慶榮 胡繼忠 蔣永祥

隨著交通、建筑及工業的飛躍發展,重型顱腦損傷合并多發傷患者并不少見,且該類患者發病急、病情重、處理復雜,致殘率、病死率居高不下,備受關注,成為醫學界研究的熱點和難點。因此,深入探討如何救治此類患者,將能夠為臨床提供更專業、更規范、更精準的診治,提高救治成功率,減少致殘及病死率,提升生存質量。選取本院于2011年3月～2019年3月收治的73例重型顱腦損傷合并多發傷患者,分析其救治過程、救治重點、注意內容,救治效果滿意,現對其臨床資料進行回顧性分析如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院2011年3月～2019年3月收治的73例重型顱腦損傷合并多發傷患者的臨床資料進行研究,患者均合并2個或2個以上解剖部位組織或器官的嚴重創傷,且GCS ≤8分及創傷嚴重程度評分(ISS)>16分。其中男47例,女26例；年齡13～85歲,平均年齡(49.3±12.1)歲；合并頜面頸部傷37例,其中嚴重頜面部損傷19例,合并胸部損傷18例,合并閉合性腹部損傷21例,合并骨盆骨折8例,合并四肢傷19例。所有患者均在受傷后0.5～10 h之間入院,其中59例≤3 h,14例>3 h。入院時42例伴有呼吸障礙,31例伴有休克,33例GCS評分為3～5分,40例GCS評分為6～8分。

1.2救治方法 患者入急診科后,5～10 min內快速依據CRASH PLAN順序行初次評估,即心臟(cardiac,C)、呼吸(respiration,R)、腹部(abdomen,A)、脊髓(spine,S)、頭部(head,H)、骨盆(pelvis,P)、四肢(limb,L)、動脈(arteries,A)、神經(nerves,N)。結合患者入院后的情況立即給予相應處理,對于生命體征不穩者應積極邊搶救邊檢查,待患者的情況相對穩定些則立刻予二次評估,及時給患者行全身CT檢查,并結合患者檢查情況制定相應治療方案。確有指征行開顱手術者,則刻不容緩送手術室手術,但手術必須嚴格按照損傷控制性外科原則,不同損傷情況采取不同手術策略。其中41例急診室即予氣管插管,16例胸腔閉式引流,2例開胸探查,13例開腹探查,19例早期手法復位后骨牽引或石膏托外固定,并擇期手術內固定。所有患者均嚴密監測生命體征、中心靜脈壓、血常規、血氣分析等指標動態情況,并對患者的意識情況、瞳孔變化和肢體肌力情況進行觀察,維持生命體征穩定,警惕出現致死三聯征,同時給予脫水降顱壓、營養神經、維持內環境穩定,加強器官功能保護、營養支持,積極防控術后感染及相關并發癥等。

1.3觀察指標 觀察所有患者的預后情況,于治療后6個月進行隨訪,依據GOS分級評價預后情況。

2 結果

隨訪6個月,73例患者中GOS分級良好26例(35.6%),中殘17例(23.3%),重殘14例(19.2%),植物生存7例(9.6%),死亡9例(12.3%)。見表1。

表1 73例患者治療6個月后的GOS分級情況(n,%)

3 討論

多發傷是指同一受傷因素打擊下,人體同時或相繼有2個或2個以上器官的嚴重創傷［1］。重型顱腦損傷合并多發傷風險高、病情復雜,早期處置宜快速、果斷、準確,不能因力求診斷全面而延誤最佳救治時機,熟悉救治程序、及時知曉患者臨床特點,優先處置危及生命的病變,對形成腦疝的患者盡快開顱手術,其他位置損傷可滯后予損傷控制性手術,這是決定該類患者搶救成功的砝碼。

3.1氣道管理 重型顱腦損傷合并多發傷早期救治階段呼吸道通暢情況是治療的關鍵［2］。一般來說,重型顱腦損傷患者受傷后多有昏迷,高顱壓可引起嘔吐,若呼吸道異物清除不及時很容易出現窒息。此外合并傷使情況更復雜,如嚴重頜面部損傷致口腔內有大量血性液體或血塊,嚴重胸部損傷因血氣胸壓迫肺臟致呼吸功能下降,更易發生低氧血癥,進而加重腦缺血、腦水腫,因此對此類患者應盡早行氣管插管暢通氣道。快速、果斷、正確處理呼吸道是救治成功的基礎,早期治療呼吸道管理稍有遲緩便會給患者預后帶來不良影響。

3.2血壓管理 限制性液體復蘇有助于多發傷休克的患者恢復,而維持正常灌注壓是顱腦損傷患者恢復的有利因素［3］。對于休克的重型顱腦損傷合并多發傷患者,顱內壓升高,救治時應盡快給予深靜脈置管,維持平均動脈壓>80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),以確保正常灌注壓。在出血控制前予限制性液體復蘇,依據顱內壓監測情況,規范指導液體復蘇,有助于避免因腦灌注不足導致的繼發腦損傷。

3.3顱腦損傷救治 顱腦損傷救治時間異常寶貴,盡可能縮短患者臨床反應時間,分秒必爭處置顱腦損傷,盡早行開顱手術清除顱內血腫、去骨瓣減壓等,是挽救重型顱腦損傷患者生命的有效手段。研究表明［4］,顱內壓監測是評價顱內病情的關鍵指標,是神經重癥監護室治療的核心。且顱內壓監測在及時發現繼發顱腦損害、準確掌握腦灌注壓、指導控制血壓及甘露醇合理使用方面具有重要價值。有研究指出［5］：重型顱腦損傷合并多發傷臨床救治時應準確治療低血壓、高顱壓,可降低患者的病死率,改善生存質量。因此,作者認為首先維護患者生命安全,監測生命體征與顱內壓,嚴控顱腦損傷進展,有效控制顱內壓、穩定生命體征,對該類患者治療與預后具有重要意義。

3.4其他部位損傷救治 多發傷傷情復雜、多變,受傷機制常有不同,導致傷情危重情況及預后也存在差異［6］。因此,依據傷情綜合評估,分類救治有助于提升以顱腦損傷為主的多發傷患者療效。在處置其他部位損傷時,應遵循“損傷控制外科”理念。具體體現如下：①若合并頸椎損傷,應首先對患者頸部采取頸托固定等保護措施,以免二次損傷造成嚴重后果。②若合并嚴重血氣胸,應做好開顱手術準備的同時,緊急行床旁胸腔閉式引流術,或開胸手術治療,必要時行氣管插管、呼吸機輔助治療。③若合并四肢、骨盆骨折者,應先予清創、外固定術,擇期再予確定性手術。④若合并腹腔大出血者,救治應及時、果斷、準確、有效,及時補充血容量、糾正休克,開顱手術與開腹探查手術同時進行至關重要。因此,對重型顱腦損傷合并多發傷患者應明確救治重點,理順手術先后次序,縮短手術時間,盡量減少手術臟器損傷,以突出患者生命安全、臟器功能的恢復為目標。

3.5謹防漏診 據統計［7］,多發傷患者漏診率為15%,以四肢、脊柱、骨盆、胸腹部、顱腦損傷最易漏診。對脊柱損傷漏診則引起永久性殘疾,而胸腹部損傷不能及時診斷,將讓患者錯失救治機會。對于重型顱腦損傷合并多發傷患者,其意識多昏迷,無法配合檢查,且病情危急,故漏診幾率更明顯。有研究表明［8］,多發傷救治的各環節均有可能發生漏診,約15%發生于初次評估階段,25%發生于經初步搶救后進行二次評估時,50%發生于第三次評估階段。作者認為,重型顱腦損傷合并多發傷患者病情危急、復雜多變,查體與輔助檢查不可能從頭至腳一一顧及,且該類患者意識昏迷,往往無法描述癥狀及受傷機制,診斷有時并不易,此外一些癥狀體征常常被掩蓋,由于時間緊迫、病情危急,查體遺漏重要器官時有發生,應引起重視。有研究表明［9］,與醫務人員評估有關的多發傷漏診患者占53.8%,其余46.2%則由患者傷情導致,而前者原因是可避免的。因此,依據CRASH PLAN步驟在救治不同時期多次評估,可降低漏診率。另外,謹防漏診還須注意如下細節：①應重視了解患者受傷機制,一旦發現癥狀與損傷部位不一致,須考慮多發傷的情況。②對患者應常規行診斷性胸腹腔穿刺,以便及時準確診斷［10］。③一般來說,重型顱腦損傷患者血壓多升高、極少會下降,因此遇患者血壓下降時,應瞬時想到內臟及胸腹腔出血的可能,立即對患者進行更為詳細、全面的檢查,以防漏診情況發生。

作者科室自成立神經重癥科以來,對重型顱腦損傷合并多發傷患者采取以神經外科為主導,多學科協作,加強監護,優化氣道、血壓管理,優先處置危及生命的嚴重損傷,從而大大降低了院內救治時間,患者致死、致殘率較成立神經重癥科以前明顯降低。這說明這種綜合救治策略對提高重型顱腦損傷合并多發傷患者治療成功率、改善生活質量具有重大意義。

綜上所述,重型顱腦損傷合并多發傷在診治過程中,應遵循先救命后治傷,多學科協作,加強監護,優化氣道、血壓管理,優先處置危及生命的嚴重損傷,提高救治的成功率,提升患者生存質量。