成人新型冠狀病毒肺炎重癥患者呼吸康復護理管理

馮鵬 王伯麗 林芳 吳小玲 閻錫新 晁靈善 趙紅梅 宮玉翠

1中日友好醫院呼吸與危重癥醫學科，北京100029；2河北醫科大學第二醫院呼吸與危重癥醫學一科，石家莊050000；3四川大學華西醫院呼吸與危重癥醫學科，成都610000；4廣州醫科大學附屬第一醫院護理部510120

馮鵬和王伯麗對本文有同等貢獻

新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)疫情嚴峻，目前已成為全球蔓延的公共衛生事件。我國已將其納入《中華人民共和國傳染病防治法》規定的乙類傳染病，并采取甲類傳染病的預防、控制措施。一項針對危重型COVID-19患者的回顧性研究顯示，14.8%的患者發生ARDS，部分患者進展為多功能臟器衰竭，病死率達4.3%[1]。近期的病理結果也顯示早期和晚期肺部病變均以彌漫性肺泡損傷為主，未出現明顯的纖維化，心肌纖維間散在淋巴細胞浸潤，不除外合并病毒性心肌炎可能[2]。目前尚無針對COVID-19特效藥，呼吸、循環等器官的支持治療成為重型和危重型病例的重要治療手段，同時《新型冠狀病毒肺炎診療方案(第八版)》[2]指出在對癥治療的基礎上積極預防相關并發也是治療關鍵之舉。已有大量證據證實呼吸康復是危重癥患者包括ARDS、急性心肌損傷患者的重要治療措施之一，在適宜時間開始呼吸康復，對預防和降低ICU-獲得性衰弱、肺部繼發感染和下肢靜脈血栓、撤機困難以及譫妄等并發癥的發生尤為重要[3]。人們對COVID-19的認識還在不斷深入中，呼吸康復介入時機、強度、頻率以及方式還有待進一步探討研究。為此，根據抗擊疫情一線護理實踐、相關研究、專家共識和指南，本文提出COVID-19重癥患者呼吸康復護理的若干推薦意見，以期為臨床呼吸康復護理提供理論依據及實踐指導。

1 COVID-19呼吸康復護理的基本原則

1.1 職業防護的前提 嚴格遵照國家衛生健康委員會印發的《新型冠狀病毒感染的肺炎防護中常見醫用防護使用范圍指引(試行)》[4]和《醫療機構內新型冠狀病毒感染預防與控制技術指南(第一版)》[5]的要求，參與COVID-19患者實施呼吸康復的護理人員均需經過當地醫院的感染控制培訓，通過考核后才可對患者行呼吸康復相關干預；胸部物理治療操作，比如：指導性咳嗽、呵氣訓練、氣管壓迫刺激等可能促使患者體內病毒逃逸形成氣溶膠，增加醫護人員職業暴露風險，如必須進行此類操作應升級防護措施；患者未應用呼吸機機械通氣時，應佩戴醫用外科口罩[6]。

1.2 多方協同合作的前提 COVID-19患者呼吸康復的實施前提需多方配合與支持。但疫情期間，隔離病房醫護救治團隊學科組成有限，因此制定與實施患者最可能受益方案的醫護、物理治療師，或呼吸治療師要協同合作，保證康復安全的基礎上以最少人員進入隔離病房為原則。

1.3 COVID-19呼吸康復護理的納入對象 納入對象包括存在功能受限潛在風險或明確證據的重型、危重型COVID-19患者。比如氣道分泌物多，且氣道廓清能力弱的患者；由于合并癥導致功能明顯下降和/或ICU獲得性衰弱(有風險)患者。對于病情危重、生命體征不平穩，病情進入關鍵期或終末期的患者，不建議呼吸康復護理的干預[6]。

1.4 COVID-19呼吸康復護理的目標 呼吸康復護理的目標包括短期目標與長期目標。短期目標：提高通氣效率，緩解呼吸困難，促進氣道分泌物的清除，預防和改善功能障礙和身心機能惡化，減少并發癥的發生。長期目標：提升患者自我效能及自我管理能，促進健康恢復，幫助患者從生理、心理上早日回歸正常生活[7]。

1.5 COVID-19呼吸康復護理的個體化考慮 呼吸康復護理的介入需要遵循個性化原則。對于兒童應考慮其理解能力和配合程度，對于孕婦需考慮其生理的特殊情況，對于高齡患者需考慮其骨骼肌耐力情況，對于不同疾病分期的患者需考慮其生命體征及病理生理情況。

2 重型、危重型COVID-19患者住院期間的呼吸康復護理推薦意見

《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第八版)》[2]指出，重癥患者多在發病1周后出現呼吸困難和/或低氧血癥，嚴重者可快速進展為ARDS、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙及多器官功能衰竭等。因此，排除暫緩和終止呼吸康復治療患者[7]，在臨床工作允許的前提下，護理建議如下。

2.1 重型、危重型COVID-19患者的呼吸康復護理評估重型、危重型患者在評估內容上除涵蓋普通型患者評估內容外，要嚴密監測、評估患者各個器官系統的功能和狀態，同時對患者的意識狀態、疼痛、譫妄和肌肉骨骼系統功能狀態進行全面評估[8]。

2.2 重型、危重型COVID-19患者的呼吸康復護理的推薦意見

2.2.1 病情觀察 危重型患者的救治護理面臨嚴峻挑戰，因此在觀察病情時應特別關注：(1)嚴密觀察呼吸支持的效果，及時評估呼吸窘迫和/或低氧血癥是否緩解，關注重型、危重型臨床預警指標。(2)密切觀察患者意識、皮膚情況、毛細血管充盈時間、尿量及血乳酸水平等，以便早期識別休克。(3)配合醫師進行血流動力學監測的建立、維護，密切監測患者血流動力學參數，及血管活性藥的應用，警惕并發癥的發生。(4)在康復過程中，嚴格掌握康復介入時機、禁忌證及終止康復指征，需要監測血氧飽和度并保證給予充足的氧氣。

2.2.2 體位管理 體位管理對于重型、危重型患者心血管和心肺功能有很重要的急性效用，與早期活動具有同樣的重要性，貫穿整個治療期間。治療性體位擺放可以增加肺容量、功能殘氣量，改善通氣血流比值，優化呼吸力學和增加氣道廓清的能力。體位擺放可有俯臥位、半臥位、側臥位、坐位和直立位[8]。

俯臥位通氣對于ARDS患者改善氧合和降低病死率有顯著效果。在已經采取了肺保護通氣策略和高水平呼氣末正壓的情況下，仍不能改善氧合的嚴重ARDS患者應盡早給予俯臥位通氣，時間不少于12 h。若俯臥位通氣效果不佳，條件允許下，盡快考慮體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)[2]。有些重度ARDS患者，在行ECMO支持后，氧合水平仍然比較低，應在通過增加血流引流管道提高ECMO血流量改善氧合前，首先考慮選擇ECMO聯合俯臥位通氣的策略[9]。3.6%～7.0%COVID-19患者出現急性腎損傷，連續性腎替代治療是重要的治療手段，俯臥位通氣對于連續性腎替代治療和ECMO的血流量影響不大。氣管插管或氣管切開套管、ECMO置管的脫出、移位、堵塞和心臟驟停是最為嚴重的并發癥，文獻中未報道或罕見上述并發癥[10]。但在醫護人員厚重的防護服制約下其操作難度成倍增加，致使操作過程可能出現嚴重不良事件，因此在ECMO聯合俯臥位通氣實施過程中應該做到：(1)所有操作人員必須是經過專業培訓，最好有實踐經驗。ECMO團隊的醫護是操作實施過程中必須參與的重要實施和應急人員。(2)制定操作程序方案、核查單和應急預案并嚴格執行。必備緊急氣管插管和ECMO置管上機的搶救應急物品。注意嚴密監測生命體征，評估胃潴留情況，提前暫停胃腸泵入，做好鎮靜鎮痛肌松管理和氣道管理。(3)俯臥位翻轉角度可以采取不完全的135度翻轉，這種方式操作相對簡單，也可采取完全的180度翻轉。研究指出135度翻轉不能獲得180度翻轉同等作用效果[11]。(4)氣管切開套管外接密閉式吸痰管，自氣管切開口到密閉式吸痰管連接處末端大約12cm，致使俯臥位時這部分導管容易被擠壓、抵觸，造成氣管切開口出壓力過大，傷口出血。可以采取135度翻轉方法，也可180度翻轉時將頭頸部探出床頭，將頭部、頸部墊枕，導管部分空出，或將一側肩部、頭部、頸部墊高。(5)氧合指數至少在這4個時段進行評價，即俯臥位前、俯臥位后1h、俯臥位結束前、翻轉成仰臥位后1h。(6)生命體征不穩定及動脈血氣惡化應立即恢復仰臥位，雙手的位置及頭部方向每2小時更換1次，避免氣管導管脫落及壓瘡[12]。

體位擺放需要考慮如何減少肺不張，去除抑制胸廓擴張的因素，有利于重癥及危重癥肺炎患者換氣和排痰。危重癥患者在臥床時，應根據患者情況逐步增加模擬抗重力體位[7]。仰臥位時肩胛骨處墊一個枕頭或者墊子，使上臂和胸廓保持同一水平，避免抑制胸廓運動。半臥位時，枕頭下緣墊于肩甲骨上三分之一以防止頭過伸，腘窩下墊一枕頭使下肢和腹部放松。

2.2.3 呼吸支持與氣道管理 (1)建立人工氣道后選擇密閉式吸痰方式[2]，避免操作過程中不良事件的發生和降低病原體的傳播風險[13]。(2)在康復過程中應注意保持呼吸機回路管路連接緊密，尤其要避免呼吸機回路的斷開以及減少污染氣溶膠的產生和排出[14]。(3)避免使用震動排痰機震動排痰，以免造成血氧飽和度下降和心律失常的風險[7]。(4)可選用體位引流的方式使潴留的分泌物隨重力作用流入主氣管后排出，體位引流過程中如患者不能耐受應及時調整體位，觀察患者有無出汗、脈搏細弱、面色蒼白等表現，評估患者對體位引流的耐受程度并觀察痰液性質、量及顏色以評價體位引流的效果[15]。(5)監測ECMO運轉情況，監測血流量及轉速；妥善固定管路，防止康復過程中管路移位或脫落。準確抗凝治療，監測抗凝指標并遵醫囑調整抗凝方案；密切監測穿刺部位、氣道、口鼻腔、消化道、泌尿系等有無出血情況，避免腦出血；管道肝素化和氣管插管易使口鼻腔黏膜出血，應加強口腔護理、氣道管理、翻身拍背與吸痰[16-17]。(6)有創機械通氣患者常用的霧化方式為定量吸入裝置和小容量霧化，可選用帶有霧化功能的呼吸機并加用帶吸附功能的過濾器，關注各種藥物霧化藥物的不良反應，使用一次性耗材，專人專用[18]。(7)為患者選擇正確的氧療工具、調節合適的吸氧濃度以及氧療過程中對患者呼吸形態、血氧飽和度的密切觀察是達到有效氧療的重要措施[19]。⑻無創通氣時使用密閉式面罩并使用病毒過濾功能的熱濕交換器，或應用可在吸氣和呼氣端放置過濾器的雙管路呼吸機；無論使用哪種呼吸機，都應在使用過程中密切注意過濾器的狀態，如有污染或者冷凝水沉積導致呼吸機送氣不暢、患者呼氣阻力增加，應及時更換過濾器；面罩貼合面部緊密，避免非故意漏氣。面罩佩戴和摘除前設置呼吸機于待機狀態，上機順序建議先戴好面罩，在開機；摘面罩先停呼吸機；面罩中有痰液時要及時清理并用75%乙醇擦拭消毒[20]。

2.2.4 譫妄管理 譫妄在ICU患者中常見，發病率約30%～50%，接受機械通氣的患者發生譫妄的比例可高達50%～75%[21]。與無譫妄患者相比，譫妄患者機械通氣及住院時間更長，病死率更高，長期認知損害風險更高。非藥物治療的ABCDEF集束化策略可有效降低譫妄的發生率，減少譫妄持續天數；標準化照護程序包括疼痛的評估、預防和處理，每日喚醒試驗和自主呼吸試驗，止痛劑及鎮靜劑的選擇，譫妄的監測/處理，早期活動以及家屬參與和授權。當前疫情下，家屬參與和授權不可實施，所以醫護人員是確保ABCDEF集束化策略真正融入到日常照護體系中關鍵因素[22]。

2.2.5 呼吸康復訓練指導 (1)康復要點。①確定呼吸康復介入時機參數、呼吸康復暫停指標及相關臨床癥狀和禁忌證。②每天應用評估工具對患者進行評估與評價，呼吸康復與心臟康復相結合，及時調整呼吸康復方案。③關注器官損傷相關實驗室指標，如血乳酸水平、高敏肌紅蛋白I[23]。④保證管線安全和正常運行，如呼吸機回路、靜脈輸液通路、CRRT管路、ECMO管路等。⑤訓練逐漸從被動方式向主動參與過渡，訓練方法包括活動與運動處方：體位轉移、上下肢訓練、坐立訓練、踏步走路訓練等；呼吸訓練：呼吸模式訓練、吸氣肌訓練、氣道廓清訓練等[24]。(2)機械通氣患者活動與運動要點[25]。①被動活動：應用椅位機、起立床或床上坐，需要2～3人，專人負責人工氣道及其他管線，保證安全。②輔助和主動活動：床上無靠背坐、床邊坐、床邊站立、從坐到站，借助助行器床旁走路，需要2～3人，專人負責人工氣道及其他管線，保證安全。(3)可以借鑒危重癥患者活動與運動分級進階方式與內容指導康復訓練，活動和運動的強度、時間、頻率、方式根據對患者的全面評估確定并執行[26](表1)。(5)吸氣肌訓練[27]，如應用吸氣壓力閾值負荷訓練器等，訓練時可在儀器與口含嘴之間安裝病毒過濾功能的過濾器(表2)。

2.2.6 心理護理 除涵蓋普通型患者心理護理內容外，對于人工氣道患者可采用提示板等措施來進行交流溝通。

2.2.7 營養管理 重型、危重型COVID-19患者炎癥反應活躍，處于應激狀態，代謝分解大于代謝合成，易發生低蛋白血癥，影響患者的心肺功能及免疫功能，應恰時的積極營養支持。在血流動力學基本穩定，無腸內營養支持禁忌證的情況下應盡早啟動腸內營養，以維持或促進恢復腸道黏膜屏障的功能。初始劑量為10～20kcal/h，同時警惕胃腸道并發癥；如果患者存在難治性休克、難治性低氧血癥、活動性消化道出血等情況，應給予腸外營養，特別是對于營養高風險患者應在入住ICU后盡早啟動全營養腸外營養；ARDS患者，第一周內給予滋養型喂養(10～20 kcal/h或500 kcal/d)，1周后逐漸達到足量喂養；實施俯臥位通氣患者不應延誤腸內營養的啟動，優先考慮空腸喂養[28]。此外，COVID-19重癥患者尤其應密切監測血磷水平，必要時補充磷酸鹽[29]。

表1 進階式活動與運動方案

表2 吸氣肌訓練方案

2.2.8 自我管理 指導清醒患者了解疾病發展過程，掌握正確配合呼吸支持技術的方法，學習自我評估，知曉短期、長期康復目的。在呼吸康復過程中可以更好的配合與堅持。

2.2.9 健康教育 尊重患者，對保留人工氣道不能講話的患者，評估交流策略，保證患者最大可能表達需求和接受教育知識。可采用寫字、宣教手冊、科普視頻、現場演示等方式，增加患者興趣。內容包括但不限于：疾病相關知識、防護知識、咳嗽禮儀、呼吸康復相關知識、呼吸操、護理安全、心理營養相關知識等，以期提升患者對疾病知識的掌握度及自我管理能力。

2.2.10 護理安全 保障患者活動安全：(1)多學科合作全面綜合評估患者，進行心肺功能評估、病例分析等制定預期目標和治療計劃。(2)保證管路正常運轉，注意輸液管、導管的放置，呼吸機、ECMO等重要管路的管理，關注心率、血壓、氧飽和度及患者反應，預防管路滑脫、移位，以及跌倒墜床及康復相關并發癥。(3)治療方案要循序漸進，關注患者主觀感受，有任何不適及時終止鍛煉。(4)建立突發緊急事件處理的管理制度和應急預案流程。

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