乳腺癌改良根治術后調強放療與常規放療療效及對心肺的影響

李侃，杜慶安

南京大學醫學院附屬泰康仙林鼓樓醫院普外科，江蘇南京210000

前言

乳腺癌是女性常見的一種惡性腫瘤，且發病率呈不斷上升及年輕化趨勢，嚴重影響女性身心健康和生存質量［1-2］。目前，針對乳腺癌仍以手術治療為主，隨著手術的不斷改善，乳腺癌改良根治術成為乳腺癌患者主要治療手段［3］。乳腺癌改良根治術后放射治療是主要輔助方案，不同放療方式在靶區劑量分布、治療效果及心肺受量等均有不同［4］。隨著近年來放療技術的不斷改善，調強放療不僅可改善劑量分布不均勻缺點，同時還可相對減少對臨近臟器的損傷［5-6］。本研究旨在探討乳腺癌改良根治術后調強放療與常規放療的療效及對心肺的影響。

1 資料與方法

1.1 病例資料

選擇泰康仙林鼓樓醫院2014年1月至2020年1月間行乳腺癌改良根治術的乳腺癌患者60 例，按照不同放療方法分為觀察組30 例與對照組30 例。觀察組患者年齡27～73 歲，平均（52.13±6.57）歲；TNM分期：I 期3 例、II期15 例、III期12 例；病灶位置：左側17 例、右側13 例。對照組患者年齡25～72 歲，平均（51.82±7.86）歲；TNM 分期：I期4例、II期16 例、III期10 例；病灶位置：左側18 例、右側12 例。兩組病例資料比較無顯著差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入和排除標準

納入標準：①術后病理學證實為乳腺癌，均為單側，且均行乳腺癌改良根治術；②TNM 分期I～III 期；③既往無放化療治療史；④簽訂知情同意書。排除標準：①合并其他類型惡性腫瘤者；②合并縱膈淋巴結轉移、肺轉移、內乳淋巴結轉移及其他遠處轉移者；③合并心肺、肝腎嚴重異常者；④精神疾病者；⑤手術或放療禁忌者。

1.3 方法

兩組患者均行仰臥位，抬舉上肢固定體位，真空墊固定，螺旋CT 定位掃描起自環狀軟骨終于肝臟下界面，利用三維治療計劃系統處理模擬CT 圖像，勾畫臨床靶區（CTV）和計劃靶區（PTV）。其中CTV 包括患側胸壁及患側鎖骨上下淋巴結引流區，胸壁前界皮下5 mm，后界為胸壁，內界為體中線，外界為腋中線。PTV在CTV基礎上頭腳外放1 cm，前界不變，其他各界延長5 mm。4～6 野照射計劃，6 MV-X 線Synergy 加速器。觀察組患者行調強放療計劃，對照組患者行常規放療計劃。PTV 最大劑量＜處方劑量105%且肺部＜處方劑量，心臟＜30 Gy，常規單次劑量2.0 Gy，靶區處方劑量50 Gy。兩組照射療程均為5周。

1.4 療效標準

依據世界衛生組織（WHO）實體瘤療效評價標準：包括進展、穩定、部分緩解和完全緩解，其中總有效率=部分緩解率+完全緩解率。

1.5 觀察指標

（1）觀察兩組放療前后心肌酶肌鈣蛋白水平變化，抽取患者5 mL 外周靜脈血，3 000 r/min 離心10 min，取上清液血清標本，采用酶聯免疫吸附法測定肌鈣蛋白水平；（2）觀察兩組放療前后心功能變化，采用超聲心動圖測定射血分數（EF）、左心室收縮末期內徑（LADs）和左心室舒張末期內徑（LVDd）；（3）觀察兩組患側肺臟指數V95、V105和V110劑量學變化；（4）觀察兩組心臟受照劑量變化，包括心臟V30、V40和V50。

1.6 統計學處理

采用SPSS21.0 軟件處理數據，計數資料采用χ2檢驗，以%表示，計量資料采用t檢驗，以均數±標準差表示，檢驗水準設定為α=0.05，當P＜0.05 時，差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組近期療效比較

所有患者均完成放療。觀察組完全緩解、部分緩解、穩定、進展分別為9、17、3、1例；對照組完全緩解、部分緩解、穩定、進展分別為6、16、6、2例。兩組近期總有效率比較無顯著差異（86.67%vs73.33%,χ2=1.667，P=0.224）。

2.2 兩組放療前后肌鈣蛋白變化比較

兩組放療前肌鈣蛋白水平比較無顯著差異（P＞0.05），兩組放療后肌鈣蛋白水平較放療前升高（P＜0.05），觀察組放療后肌鈣蛋白水平低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組放療前后肌鈣蛋白變化比較（μg/L,± s）Tab.1 Comparison of cardiac troponin before and after radiotherapy in two groups(μg/L,Mean±SD)

表1 兩組放療前后肌鈣蛋白變化比較（μg/L,± s）Tab.1 Comparison of cardiac troponin before and after radiotherapy in two groups(μg/L,Mean±SD)

組別觀察組對照組t值P值n 30 30- -放療前54.24±16.52 56.19±15.87 0.466 0.643放療后97.42±25.27 219.20±35.64 15.267＜0.05 t值7.834 22.885- -P值＜0.05＜0.05- -

2.3 兩組放療前后心功能變化比較

兩組放療前EF、LADs 和LVDd 比較無顯著差異（P＞0.05）；兩組放療后EF 較放療前降低，而LADs 和LVDd較放療前升高（P＜0.05）；觀察組放療后EF高于對照組，而LADs 和LVDd 低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組放療前后心功能變化比較（± s）Tab.2 Comparison of heart function before and after radiotherapy in two groups (Mean±SD)

表2 兩組放療前后心功能變化比較（± s）Tab.2 Comparison of heart function before and after radiotherapy in two groups (Mean±SD)

*表示與放療前比較，P＜0.05

組別觀察組對照組t值P值n 30 30- -EF/%放療前65.37±1.83 65.83±1.45 1.079 0.285放療后63.02±1.54*59.83±1.29*8.697＜0.05 LADs/mm放療前31.23±2.18 31.75±2.45 0.869 0.389放療后33.48±1.97*37.86±1.83*8.922＜0.05 LVDd/mm放療前46.89±1.65 47.32±1.78 0.970 0.336放療后51.39±2.43*54.78±2.01*5.888＜0.05

2.4 兩組患側肺臟受照劑量比較

兩組患側肺臟指數V95比較無顯著差異（P＞0.05），觀察組患側肺臟指數V105和V110低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患側肺臟受照劑量比較（%,± s）Tab.3 Comparison of the dosimetric indexes of the affected lung between two groups(%,Mean±SD)

表3 兩組患側肺臟受照劑量比較（%,± s）Tab.3 Comparison of the dosimetric indexes of the affected lung between two groups(%,Mean±SD)

組別觀察組對照組t值P值n 30 30- -V95 98.96±1.03 99.02±0.84 0.247 0.806 V105 4.35±1.09 9.85±2.65 10.513＜0.05 V110 1.10±0.23 2.34±0.56 11.219＜0.05

2.5 兩組心臟受照劑量比較

觀察組心臟指數V30、V40和V50低于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組心臟受照劑量比較（%,± s）Tab.4 Comparison of the dosimetric indexes of the heart between two groups(%,Mean±SD)

表4 兩組心臟受照劑量比較（%,± s）Tab.4 Comparison of the dosimetric indexes of the heart between two groups(%,Mean±SD)

組別觀察組對照組t值P值n 30 30- -V30 9.23±1.28 10.45±1.51 4.012＜0.05 V40 1.43±0.46 2.85±0.72 9.103＜0.05 V50 0.39±0.07 0.95±0.18 15.882＜0.05

3 討論

目前，我國對乳腺癌的首選治療為乳腺癌改良根治術，術后配合放療可以有效降低局部復發率，且能夠提高患者總生存率［7-9］。由于乳房結構特殊，不同部位照射源皮距存在差異，因此常規放療難以確保靶區內劑量的均勻性，并且以標準的切線野放療會在一定程度上增大重要器官的照射劑量與靶區周圍正常組織，尤其在使用含心臟毒性的放化療藥物時，會誘發心肌損害的風險［10-14］。

調強放療的特點主要在于可將輻射野劃分為線束，并且對野內每一線束可優化布置配備，治療計劃更精準，劑量分布更精確［15-17］。調強放療可達到生物學和物理學對靶區邊緣和靶區內對劑量強度的要求，可將瘤旁器官接受的照射劑量體積調在限定范圍，同時還能夠使對腫瘤的照射劑量達至最大，且可將射野內正常組織接受的輻射劑量調至更低，治療合理，精度提高，降低放射性損傷，從而有助于正常組織器官的保護［18-19］。乳腺癌放療造成的心肺受損使患者生存質量受到嚴重影響。心肌鈣蛋白屬一種心臟特異性抗原，在放射性心肌損傷的診斷中具有較高靈敏度和特異度。本文研究表明，觀察組放療后肌鈣蛋白水平低于對照組，提示調強放療相比于常規放療對心肌酶影響小，其原因可能是由于調強放療在限制心肺照射劑量與體積的同時，還能夠有利于抑制肌鈣蛋白含量升高，從而保護心臟功能。本文研究表明，觀察組放療后EF高于對照組而LADs和LVDd 低于對照組，提示調強放療相比于常規放療對心功能影響小；觀察組患側肺臟指數V105和V110低于對照組，提示調強放療相比于常規放療可減輕肺臟的放射性損傷；觀察組心臟指數V30、V40和V50低于對照組，提示調強放療相比于常規放療可減輕心臟放射性損傷。

綜上所述，乳腺癌改良根治術后調強放療與常規放療療效相當，而調強放療對心臟和肺臟影響小，可減輕心臟和肺臟的放射性損傷。