掌側(cè)入路保留旋前方肌治療不穩(wěn)定性橈骨遠(yuǎn)端骨折的臨床療效分析

林柳陸 羅濤 彭建 張?jiān)坪?殷子敬 黎成成

橈骨遠(yuǎn)端骨折是指發(fā)生于旋前方肌近側(cè)緣以遠(yuǎn)部位的骨折,為臨床上常見(jiàn)的骨折,約占全身骨折的20%,在老年脆性骨折中發(fā)病率排在第3 位,且呈上升趨勢(shì)［1］。參照AO 分型,對(duì)于不穩(wěn)定或是累及關(guān)節(jié)面在A3 以上,包括B、C 型的骨折,保守治療效果通常不佳,甚至易造成創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎,進(jìn)而影響關(guān)節(jié)功能［2-4］。隨著手術(shù)技術(shù)的提高,內(nèi)固定材料的進(jìn)步,切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療已漸漸成為治療不穩(wěn)定性橈骨遠(yuǎn)端骨折的主流。常規(guī)通常采用橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)(Henry)入路,切斷旋前方肌,充分暴露骨折,放置鋼板,對(duì)患者創(chuàng)傷較大,且對(duì)前臂旋轉(zhuǎn)功能造成影響。為探究保留旋前方肌對(duì)不穩(wěn)定性橈骨遠(yuǎn)端骨折臨床療效的影響,本院選取2016 年12 月～2018 年12 月收治的不穩(wěn)定性橈骨遠(yuǎn)端骨折患者,分別采取保留與切斷旋前方肌進(jìn)行手術(shù)治療,比較兩種不同治療方案的療效,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016 年12 月～2018 年12 月本院收治的42 例不穩(wěn)定性橈骨遠(yuǎn)端骨折患者,均為閉合性骨折。AO 分型均為A3 型以上；受傷后就診時(shí)間為傷后2 h～2 d,平均時(shí)間11 h；男18 例,女24 例；年齡35～81 歲,平均年齡(62.3±9.2)歲。依據(jù)手術(shù)方式不同將患者分為A 組與B 組,各21 例。

1.2 方法 患者入院后,均先行手法復(fù)位,采用夾板或石膏臨時(shí)固定,復(fù)位后復(fù)查腕關(guān)節(jié)直接數(shù)字化X 射線(xiàn)攝影(DR)、腕關(guān)節(jié)X 線(xiàn)計(jì)算機(jī)斷層攝影(CT)三維重建,確定復(fù)位不理想,且為不穩(wěn)定性骨折,具有手術(shù)指征者,擬擇期手術(shù)治療。A 組予以保留旋前方肌治療：臂叢麻醉起效后,選用掌側(cè)入路,在橈動(dòng)脈與橈側(cè)腕屈肌之間的皮膚做縱向切口約8～12 cm,逐層切開(kāi)皮膚、皮下和深筋膜,保護(hù)橈動(dòng)脈及正中神經(jīng),在橈動(dòng)脈和橈側(cè)腕屈肌腱間做鈍性分離,將橈側(cè)腕屈肌、正中神經(jīng)、拇屈肌腱牽拉至尺側(cè),顯露骨折處,清除骨折血腫,牽引復(fù)位后予以克氏針臨時(shí)固定。預(yù)置鋼板,用骨膜剝離器在旋前方肌與骨膜之間鈍性分離,建立隧道,選取合適長(zhǎng)度的掌側(cè)解剖型鎖定鋼板插入該隧道至近端,鋼板不能超過(guò)橈骨遠(yuǎn)端“分水嶺”,先鎖定鋼板遠(yuǎn)端,再在近端皮釘加壓,進(jìn)一步恢復(fù)掌傾角。骨折遠(yuǎn)端選擇4 枚以上合適長(zhǎng)度的鎖定螺釘固定,只穿透掌側(cè)皮質(zhì),不穿出對(duì)側(cè)骨皮質(zhì),近端根據(jù)情況至少予以3 枚螺釘固定,再次透視見(jiàn)骨折復(fù)位及固定良好后拔出克氏針,逐層縫合傷口。B 組予以切開(kāi)旋前方肌治療：掌側(cè)入路,步驟基本同上,在顯露骨折時(shí),用剝離器將旋前方肌橈側(cè)緣沿橈骨下段止點(diǎn)處剝離,并用縫線(xiàn)做好標(biāo)記,骨折復(fù)位滿(mǎn)意,鋼板位置安放良好后,再用縫線(xiàn)將旋前方肌做修補(bǔ)縫合,最后再逐層縫合傷口。

1.3 觀察指標(biāo) 所有患者均進(jìn)行6～18 個(gè)月的隨訪,平均隨訪13.5 個(gè)月。比較兩組患者骨折愈合時(shí)間,術(shù)后第1、3 個(gè)月前臂旋轉(zhuǎn)及腕關(guān)節(jié)功能活動(dòng)度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者骨折愈合時(shí)間比較 A 組骨折愈合時(shí)間短于B 組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者骨折愈合時(shí)間比較(,周)

表1 兩組患者骨折愈合時(shí)間比較(,周)

注：與B 組比較,aP＜0.05

2.2 兩組患者術(shù)后第1、3 個(gè)月前臂旋轉(zhuǎn)功能活動(dòng)度比較 術(shù)后第1 個(gè)月,A 組前臂旋前、旋后活動(dòng)度均大于B 組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；術(shù)后第3 個(gè)月,兩組前臂旋前、旋后活動(dòng)度比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者術(shù)后第1、3 個(gè)月腕關(guān)節(jié)功能活動(dòng)度比較 兩組患者術(shù)后第1、3 個(gè)月腕關(guān)節(jié)掌屈、背伸、橈偏、尺偏活動(dòng)度比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表3。

表2 兩組患者術(shù)后第1、3 個(gè)月前臂旋轉(zhuǎn)功能活動(dòng)度比較(,°)

表2 兩組患者術(shù)后第1、3 個(gè)月前臂旋轉(zhuǎn)功能活動(dòng)度比較(,°)

注：與B 組比較,aP＜0.05

表3 兩組患者術(shù)后第1、3 個(gè)月腕關(guān)節(jié)功能活動(dòng)度比較(,°)

表3 兩組患者術(shù)后第1、3 個(gè)月腕關(guān)節(jié)功能活動(dòng)度比較(,°)

注：兩組比較,P＞0.05

3 討論

橈骨遠(yuǎn)端骨折是臨床常見(jiàn)骨折之一,超過(guò)50%的橈骨遠(yuǎn)端骨折為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,而且大部分為不穩(wěn)定性骨折,治療上對(duì)關(guān)節(jié)面的復(fù)位固定尤為關(guān)鍵,保守治療常常無(wú)法達(dá)到解剖復(fù)位的要求,且維持復(fù)位困難,往往伴有功能的丟失甚至相關(guān)殘疾［5］。國(guó)內(nèi)以王秋根主任為首提出的《橈骨遠(yuǎn)端骨折治療共識(shí)》及美國(guó)矯形外科學(xué)會(huì)(AAOS)發(fā)布的《橈骨遠(yuǎn)端骨折治療指南》中均建議對(duì)復(fù)位不滿(mǎn)意的橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定性骨折進(jìn)行手術(shù)治療。常見(jiàn)的橈骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)入路包括掌側(cè)入路及背側(cè)入路。背側(cè)入路位置表淺,易于顯露骨折和復(fù)位關(guān)節(jié)面,但因?yàn)長(zhǎng)ister 結(jié)節(jié)的影響,鋼板常常難以塑形,難以完美安放。同時(shí)鋼板對(duì)背伸肌腱的機(jī)械效應(yīng),存在肌腱損傷甚至斷裂的風(fēng)險(xiǎn)［6］。目前的主流術(shù)式仍以掌側(cè)入路為主,掌側(cè)入路可以顯露平坦的橈骨掌側(cè)面,鋼板能更好的貼附,更符合生物力學(xué)的標(biāo)準(zhǔn),且對(duì)背側(cè)軟組織損傷小,利于腕關(guān)節(jié)功能早期斷裂［7］。

傳統(tǒng)的Henry 入路需要切開(kāi)旋前方肌,影響前臂旋轉(zhuǎn)的功能。對(duì)此,國(guó)內(nèi)的研究觀點(diǎn)不一,倉(cāng)挺松等［8］研究認(rèn)為在橈骨遠(yuǎn)端骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)中,旋前方肌修復(fù)或不修復(fù)在前臂移動(dòng)性和上肢功能方面無(wú)效果,但對(duì)于 B 型骨折,如果旋前方肌不縫合,前臂最大旋前肌力將減弱。趙勇等［9］研究表明修復(fù)旋前方肌有助于改善患者術(shù)后早期疼痛,利于術(shù)后的康復(fù)鍛煉,但對(duì)于術(shù)后患側(cè)腕部活動(dòng)度、握力及肩臂手功能缺損(DASH)并無(wú)明顯影響。方盛等［10］采用掌側(cè)MIPPO切口保留旋前方肌鎖定鋼板固定橈骨遠(yuǎn)端骨折19 例,所有患者骨折均愈合,按Dienst 功能評(píng)分優(yōu)良率達(dá)94.7%。近年來(lái),國(guó)內(nèi)學(xué)者報(bào)道了各種保護(hù)旋前方肌的研究,分析了術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能情況,有利有弊。但對(duì)于近遠(yuǎn)期前臂旋轉(zhuǎn)功能研究比較少。本臨床研究比較切開(kāi)旋前方肌和保留旋前方肌兩組患者術(shù)后近期、遠(yuǎn)期的前臂及腕關(guān)節(jié)功能,同時(shí)關(guān)注骨折愈合時(shí)間,分析總結(jié)出：掌側(cè)入路下無(wú)論是否保留旋前方肌,若關(guān)節(jié)面復(fù)位理想,都能獲得理想的骨愈合和良好的腕關(guān)節(jié)功能,但在早期前臂旋轉(zhuǎn)功能康復(fù)方面,保留旋前方肌更有優(yōu)勢(shì)。旋前方肌起自尺掌骨面下部 1/4,止于橈骨外側(cè)面下 1/4,寬度約 4～5 cm,主要作用是前臂旋前,術(shù)中保留旋前方肌可以為骨折端提供較好的血供,阻止淺層感染向深處蔓延.旋前方肌為四邊形扁平肌,較薄,又是橫向肌纖維,切開(kāi)后縫合修復(fù)起來(lái)比較困難,早期進(jìn)行旋轉(zhuǎn)活動(dòng)時(shí)容易再次撕裂,功能不能有效恢復(fù),因此建議3 周內(nèi)避免行前臂過(guò)度旋轉(zhuǎn),待旋前方肌瘢痕修復(fù)穩(wěn)定后方可積極鍛煉,這也是前臂早期旋轉(zhuǎn)功能欠佳的原因之一,因?yàn)樾g(shù)中修復(fù)的旋前方肌功能尚未完全恢復(fù)。盡管如此,并不代表術(shù)中切開(kāi)了旋前方肌,前臂旋轉(zhuǎn)功能在后期就會(huì)明顯受限,本研究結(jié)果顯示,術(shù)后第3個(gè)月,兩組前臂旋前、旋后,腕關(guān)節(jié)掌屈、背伸、橈偏、尺偏活動(dòng)度比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。表明術(shù)中保留旋前方肌對(duì)前臂晚期的旋轉(zhuǎn)功能并沒(méi)有明顯優(yōu)勢(shì),但如果術(shù)中切開(kāi)了,還是強(qiáng)烈建議進(jìn)行重建。

綜上所述,掌側(cè)入路下無(wú)論是否保留旋前方肌治療橈骨遠(yuǎn)端骨折,若關(guān)節(jié)面復(fù)位理想,都能獲得理想的骨愈合和良好的腕關(guān)節(jié)功能,但在早期前臂旋轉(zhuǎn)功能康復(fù)方面,保留旋前方肌更有優(yōu)勢(shì)。

4 附病例報(bào)告

患者,男性,39 歲,左橈骨遠(yuǎn)端粉碎骨折,手法整復(fù)后關(guān)節(jié)面復(fù)位不理想,掌側(cè)入路下切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定(保留旋前方肌)。傷前X 線(xiàn)、CT 情況,見(jiàn)圖1。術(shù)中保留旋前方肌,鋼板從旋前方肌下方插入,見(jiàn)圖2。術(shù)后復(fù)查的X 線(xiàn)情況,見(jiàn)圖3。

圖1 傷前X 線(xiàn)、CT 情況

圖2 術(shù)中保留旋前方肌,鋼板從旋前方肌下方插入

圖3 術(shù)后復(fù)查的X 線(xiàn)情況