新型冠狀病毒新瘟疫倒逼中醫藥理論創新
——“河舟碼頭學說”與病證結合分層診療

張相鵬,王 棟,蘇貽嶺,李海瑩,王紅霞,張培紅,武 寧,曹東義

(1．.山東省日照市嵐山區人民醫院,山東日照276808;2.河北省中醫藥科學院,河北石家莊050031;3.河北中醫學院,河北石家莊 050011)

2019年12月,湖北省武漢市爆發了新型冠狀病毒肺炎,簡稱“新冠肺炎”,隨著疫情的發展逐漸蔓延到全國,這一疾病被列為乙類傳染病,按甲類傳染病管理[1]。王玉光等[2]提出本病屬“濕毒疫”。《黃帝內經》記載：“五疫之至,皆相染易,無問大小,病狀相似。”說明致病人群的普遍易感性和癥狀的相似性。《傷寒雜病論》載：“以傷寒為毒者,以其最成殺癘之氣。”《瘟疫論》載：“疫者,感天行之癘氣也。”《溫病條辨》載：“疫者,癘氣流行,多兼穢濁。”說明此病的病因非一般邪氣。

西醫治療新型冠狀病毒肺炎,尚無特效藥物。而中醫治療瘟疫,有著豐富的經驗和方藥。中醫學的創立和發展,其實是一部與瘟疫斗爭的歷史,從而形成眾多中醫經典著作,構建了中醫理法方藥于一體的辨證論治體系,主要包括以六經辨證的傷寒和以衛氣營血辨證、三焦辨證的溫病兩大學派。

國醫大師鄧鐵濤教授在2003年SARS(重癥急性呼吸綜合征,簡稱“非典”)爆發之際,最早提倡中醫介入治療,稱戰勝非典“我們有個武器庫”[3]。17年后面對新冠肺炎,中醫醫生如何使用好這個“武器庫”,如何認識該病,如何從傷寒學派、溫病學派中得到啟示,如何從寒溫統一的思路中發揮中醫優勢治療該病,本文進行以下探討。

1 寒溫統一辨治的緊迫性

面對新冠肺炎,中醫該怎樣認識這種疾病,僅僅是“濕毒疫”“寒濕疫”“濕熱疫”嗎?屬于傷寒嗎?屬于溫病嗎?該選擇傷寒的六經辨證,還是溫病的衛氣營血、三焦辨證?這些困惑得不到解答,會影響對疾病的判斷和治療。如何使傷寒與溫病統一,建立完整的中醫外感熱病診治體系,不僅對新冠肺炎的辨證論治十分重要,而且對今后中醫應對其他未知的傳染病也有指導意義。

由于對溫病學理解的片面性,或西醫細菌、病毒的影響,在疫病初期就應用苦寒之藥清熱解毒,易造成疾病早期的誤治失治[4]。表證階段的治療是中醫治療疫病非常關鍵的時期,影響整個治療的成敗。表證階段采用正確治療,爭取疾病不向里傳變,以防出現心陽暴脫,邪毒內閉。新冠肺炎同樣如此,早期突出中醫介入治療,應用解表法。根據患者體質不同,兼夾邪氣的不同,選擇辛溫解表或辛涼解表,辨證論治,切不可固執于寒溫不兩立,以傷寒之偏見無視溫病,或以溫病之偏見無視傷寒。寒溫爭論的焦點也在于解表法,隨著外感熱病的發展,逐漸產生了辛涼解表法,辛溫、辛涼兩種解表法共同完善了熱病的治療大法[5]。

瘟疫的發展變化轉歸,重點看患者的正氣(元氣),實則陽明化燥,虛者太陰化濕,傷寒專死下虛人,病情隨時可能會出現傷寒的陽明病,溫病的氣分營分血分病也會出現少陰亡陽,成為難治的急危重癥。此時虛虛實實,真真假假,虛實難辨,真假難辨。不能固守葉天士之言：“熱減身寒者,不可就云虛寒而投補劑,恐爐煙雖熄,灰中有火也。”所以新冠肺炎如果突變虛寒,轉為內傷的亡陽證候,不能死守溫病法則,須回陽救逆,應用姜附輩,但也不可濫用。

國醫大師鄧鐵濤積極提倡外感熱病統一寒溫辨證,以此創建中醫發熱病學,研究發熱病的診治規律[6]。鄧老主張要用發展、辯證的眼光看待傷寒與溫病,既知其所長,也識其所短,認為“溫病學說是仲景學說的發展,大大補充了仲景的《傷寒論》,兩者合起來才成為比較完整的外感熱病學說,分開則均有所偏,各有所不足”[7]。

《黃帝內經》提出“今夫熱病者,皆傷寒之類也”,給廣義傷寒病因學說打下了基礎。《難經》明確指出“傷寒有五,有中風、傷寒、熱病、溫病、濕溫”,豐富和發展了熱病學的范圍,為后世傷寒學和溫病學的發展奠定了基礎。傷寒與溫病逐漸融合的戰略構想,回歸熱病統寒溫,走出寒溫之間“以誰為主”的爭論,實現寒溫統一,更有利于指導臨床診治[8]。

2 河舟碼頭學說指導寒溫統一辨證

寒溫之爭由來已久,寒溫統一也有頗多論述,統一的基礎在哪里,有沒有可以指導的理論模型?我們提出借用“河舟碼頭學說”,指導寒溫統一的理論難題。

河舟碼頭學說是曹東義教授在《熱病新論》中提出的：“病像河流,證如舟,系列方藥似碼頭。”[9]曹東義教授在其著作《寒溫統一辨治外感病》中做了詳細論述,用形象的比喻解釋了疾病(河)、證候(舟)、方藥(碼頭)之間的關系。疾病是一個動態過程的描述,像河流一樣流動不居;證表示某一時段的病理階段,就像河里流動的小船;中醫的方藥就像是碼頭,確保小船順利靠岸,使病證得以解除[10]。傷寒學派和溫病學派都是治療瘟疫的經驗總結,形成了成熟的辨證論治體系。這一系列的方藥(碼頭),都不可厚此薄彼,要辨證論治,吸取各家之長。河舟碼頭學說為寒溫統一提供了理論化的假設模型,為構建寒溫統一的中醫外感熱病臨床治療體系提供了理論借鑒。河舟碼頭學說說明了疾病發生、發展、變化的恒動觀,治病不能固守一理、一法、一方、一藥,一成不變。醫圣張仲景告誡要“觀其脈證,知犯何逆,隨證治之”。《溫熱論》亦曰：“大凡看法,衛之后方言氣,營之后方言血。在衛汗之可也,到氣才可清氣,入營猶可透熱轉氣,入血就恐耗血動血,直須涼血散血。否則前后不循緩急之法,慮其動手便錯,反致慌張矣。”

所以,治療新冠肺炎應該考慮疾病的整體性、動態性、傳變性,要謹守每一階段的病機特點,打破傷寒、溫病之偏見,寒溫統一,整體考慮,謹守病機,各司其屬,有是證用是藥。

3 病證結合分層診治

中醫的診療特色是病證結合的診治模式[11]。按照河舟碼頭學說理論,以熱病統寒溫的思路,在熱病(傳染病)的一級病名下,分廣義傷寒病、廣義溫病、廣義瘟疫的二級病名;再把傷寒的六經病,溫病的衛氣營血病、三焦病分為三級病名。病下設證,如太陽傷寒證、太陽中風證、太陽蓄水證、太陽蓄血證、陽明經證、陽明腑證、少陽半表半里證、太陰脾虛證、少陰亡陽證、衛表不和證、邪熱犯肺證、熱入營血證等。病在變,證亦變,病證結合,突出辨證。證是中醫最基本的診治單元,是某一時段病機的集中體現,就像移動的小船,需要對應的碼頭(方藥),使其緊急上岸獲得救治。綜合上述,把傷寒和溫病歷代辨證思路和有效方藥都融合在以熱病統寒溫的病證結合、分層診治的體系中[12],既有利于集中優勢,統一思維,不致慌張錯亂,更有利于中西醫的交流和總結。

那么在這個以熱病統寒溫,以河舟碼頭學說為指導,病證結合分層診治的體系中,如何選擇簡便有效的辨證方法?筆者認為可以融合傷寒、溫病的辨證方案,采用三綱辨證,即衛表證、半表半里證、里證的辨證方法,然后再辨每一綱的寒熱、虛實,選擇合適的方藥治之。筆者對國家衛生健康委員會辦公廳、國家中醫藥管理局辦公室發布的“新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第5版)”的臨床資料進行分析,以新冠肺炎為例,解析以寒溫統一辨證施治的思路。

首先,本病有由表入里、由輕到重、由重轉危的傳變規律。疾病早期,或潛伏期,或新型冠狀病毒核酸檢測陽性確診之前,可能會出現不典型的衛表證(即出現輕微的頭痛、惡寒、發熱、咽痛、鼻塞、流涕等表現),或存在較長時間的表證階段,這一時期可辨為衛表證。根據患者的體質不同,分為衛表的寒證和熱證,可選擇辛溫解表的桂枝類方、麻黃類方、柴胡類方等,或者辛涼解表的銀翹散、桑菊飲等。總之要遵循“其在皮者,汗而發之”“善治者,治皮毛”的原則,迅速解其表,透其邪,救其萌芽。這也是為什么主張中醫早期介入治療的原因。

其次,以患者出現乏力為標志,說明疾病已經進入發展變化期,表現為正氣不足,邪實蘊盛,正邪交爭,處于焦灼難解之困局;繼而會出現高熱、干咳、腹瀉、呼吸困難和/或低氧血癥的較重表現。這一時期的病理邪氣,或為濕熱、寒濕、痰瘀、熱毒等。此時為疾病由表入里的關鍵時期,也是治療的關鍵節點。這個階段可以辨為半表半里證,根據患者體質不同,則會出現不同寒熱、虛實的病機特點,實則陽明化燥熱、濕熱、熱毒,虛則太陰化寒濕、痰瘀。治療可選用白虎湯、達原飲、清瘟敗毒飲、大柴胡湯、三仁湯、甘露消毒丹、理中湯、藿香正氣湯、千金葦莖湯等。

最后,當患者快速進展為急性呼吸窘迫綜合征,出現膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙時,疾病已進入由重轉危的里證階段。體質不同,應顯不同,或為傷寒的三陰證,或為溫病的營血證。三陰證選擇四逆輩或溫開的蘇合香丸,熱入營血選擇清營湯、犀角地黃湯類或涼開的安宮牛黃丸。但是死證往往會出現突變虛寒、轉為內傷的亡陽危證,危急時刻,回陽救逆,救陽為急,以防暴脫,可選用參附湯、四逆輩、破格救心湯等。

4 結語

由于傳染病發病的特殊性、傳染性、破壞性,對于中西醫都是巨大的挑戰。在中西醫并存的時代,面對新冠肺炎大面積的傳播流行,中西醫應該團結合作,發揮各自優勢,破除學派偏見,共克頑疾。傳染病從發病到治愈或死亡,是動態的發展變化過程,抓住每個階段的病機特點,做到病證結合分層診治,選擇合理的治療方案尤為重要,這也是辨證論治的體現。中醫治療的優勢在于確診之前、發病之初就能展開救治。中醫有傷寒、溫病兩大辨證論治的體系,如果將兩大法寶充分發揮,建立寒溫統一、病證結合、分層診治的辨證論治體系,將拯救更多的生命。