基于數據挖掘探討葉天士治療痿證的處方用藥規律*

范志欣，楊曉軍，姚思夢，許鑫梅

1廣州中醫藥大學第一臨床醫學院，廣東 廣州510405；2廣州中醫藥大學第一附屬醫院

痿證是指肢體筋脈弛緩，軟弱無力，不能隨意運動，或伴有肌肉萎縮的一種病證［1］，相當于現代醫學中重癥肌無力、運動神經元病、脊髓病變等疾病，具有相對罕見、病情危重、預后較差的特點。

葉天士將臟腑辨證、寒熱虛實辨證、奇經八脈辨證、衛氣營血辨證相結合，治療痿證療效較佳。現對葉天士治療痿證相關醫案的藥物進行統計分析，探討其用藥規律和特色，以期為臨床辨治痿證提供思路。

1 資料與方法

1.1 數據來源以《臨證指南醫案·卷七·痿》《種福堂公選醫案》《葉氏醫案存真》《葉天士先生方案真本》《眉壽堂方案選存》《未刻本葉天士醫案》《三家醫案合刻·葉天士醫案》［2］中醫案為研究資料，選取其中明確診斷為痿證且藥物組成完整者，排除藥物組成不完整及重復出現者。

1.2 數據規范根據衛生部“十二五”規劃教材、全國高等中醫藥院校教材《中藥學》［3］及《中藥大辭典》［4］對藥物名稱等進行規范：首先，將藥物別名統一規范為標準名，如“生茅術”“茅山術”統一為“蒼術”，“舶茴香”“大茴香”統一為“八角茴香”；其次，中藥經炮制后功效相似者規范為標準名，如將“咸蓯蓉”“淡蓯蓉”統一為“肉蓯蓉”；第三，中藥經炮制后性味歸經、功效出現較大變化者設為不同中藥，如“生姜”與“干姜”，“甘草”與“炙甘草”；最后，刪除藥物性味修飾詞，如“微苦”改為“苦”，“大熱”改為“熱”。

1.3 建立數據庫運用Microsoft Office Excel 2007軟件建立數據庫，將處方序號及其藥物組成、藥物類別及性味歸經錄入，單個醫案中出現的藥物計為1，否則計為0。

1.4 統計學方法運用IBM SPSS Statistics 21軟件進行頻數和聚類分析，統計藥物使用頻數，計算藥物各類特征頻率。在頻數分析的基礎上使用聚類和關聯規則分析探索藥對和多味藥組的配伍規律。聚類分析方法采用組間聯接，測量區間選取平方Euclidean距離。運用IBM SPSS Modeler 18.0軟件進行關聯規則分析，使用Apriori模型分析法，設置最低支持度為10%，最低置信度為80%，最大前項數設為5。

2 結果

《臨證指南醫案·卷七·痿》《種福堂公選醫案》《葉氏醫案存真》《葉天士先生方案真本》《眉壽堂方案選存》《未刻本葉天士醫案》《三家醫案合刻·葉天士醫案》中符合納入標準的痿證醫案共62個，排除4首無法確定藥物組成的方劑（薛氏加減八味丸、加味溫膽湯、腎氣丸、理中湯），共計處方58首，中藥135味，總用藥頻次439次，平均每首方不超過8味藥。

2.1 頻數分析結果

2.1.1 藥物頻數135味中藥中，出現頻次≥5次的藥物共24味，占總用藥頻次的54.9%。見表1。

表1 痿證處方高頻藥物表（頻次≥5次）

2.1.2 藥類參照《中藥學》將中藥共分為21類，統計醫案中135味中藥共18類。補虛藥、清熱藥、利水滲濕藥、祛風濕藥為使用最多的四類藥物，分別占44.9%（197/439）、9.8%（43/439）、7.3%（32/439）、5.2%（23/439），占 總 藥 物 類 別 頻 次 的67.2%。其中，補虛藥以補陽藥使用最多，頻次為71次，補血藥、補陰藥、補氣藥分別為56次、48次、22次。見表2。

表2 痿證處方藥物類別頻次表

2.1.3 藥性135味中藥藥性總頻次為439次，其中溫性藥使用頻次最多，占46.5%（204次），其次為寒性藥、平性藥，分別占27.1%（119次）、23.9%（105次）。見表3。

表3 痿證處方藥物藥性頻次表

2.1.4 藥味135味中藥藥味總頻次為731次。其中甘味藥最多，占40.2%（294次），其次為苦味藥、辛味藥，分別占21.6%（158次）、18.6%（136次）。見表4。

表4 痿證處方藥物藥味頻次表

2.1.5 藥物歸經135味中藥歸經總頻次為1073次。其中腎經最多，占27.3%（293次），其次為肝經21.5%（231次）、脾經14.2%（152次）、心經11.8%（127次）。見表5。

表5 痿證處方藥物歸經頻次表

2.2 高頻藥物聚類分析結果對24味高頻藥物進行聚類分析，共得到藥對組合4組及3味藥組合4組，分別是C1：人參、鹿茸；C2：生地黃、萆薢；C3：石斛、巴戟天；C4：熟地黃、黃柏；C5：陳皮、干姜、虎骨；C6：羊肉、青鹽、八角茴香；C7：蒼術、黃芪、遠志；C8：肉蓯蓉、牛膝、枸杞子。見圖1。

圖1 高頻藥物聚類分析樹狀圖

2.3 高頻藥物關聯規則結果對24味高頻藥物進行關聯規則分析，共得到規則17條，包括7組藥對關聯組和10組多味藥關聯組。所有規則提升度均大于1，提示其在統計學上均有意義。其中“當歸-虎骨、熟地黃、牛膝”與“熟地黃-虎骨、牛膝、當歸”藥物組成相同，故最終得到7組藥對關聯組和9組多味藥關聯組。見表6。

表6 高頻藥物關聯規則分析結果

3 討論

3.1 頻數分析結果討論藥物歸經方面，腎經最多，其次為肝經、脾經。《臨證指南醫案·卷七·痿》中有云：“夫痿癥之旨，不外乎肝腎肺胃四經之病。”認為痿證的病機概括包括“陽明脈衰（肝胃虛）”“胃陽督腎皆虛”“腎陽奇脈兼虛”“肝腎陰虛”“脾腎陽虛”“肝腎虛而兼濕熱”“沖脈虛寒”“奇脈少氣”等，可見其認為痿證主要責之腎肝脾胃，且重視奇經病變。

藥物類別方面，補虛藥、清熱藥、利水滲濕藥、祛風濕藥使用最多，可見葉天士認為痿證以虛為主，或虛實夾雜，常見病理因素為濕，病機多為脾胃、肝腎、奇脈虛損或濕熱蘊結。藥性方面使用溫性藥最多，藥味方面以甘味藥最多，苦味藥、辛味藥次之。《臨證指南醫案·卷九·產后》提出：“奇經之結實者，古人必用苦辛、芳香以通脈絡；其虛者，必辛甘溫補，佐以流行脈絡。務在氣血調和，病必痊愈。”故多以甘溫之品補虛。對于濕熱致痿，葉天士善以苦勝濕，以辛通氣分，如濕熱痿之輕癥用黃柏、蒼術。

3.2 聚類分析結果聚類分析得到4組藥對組合及4組3味藥組合，C1：人參、鹿茸，為治療腎陽不足、勞損奇經之常用組合，可溫補腎督。C2：生地黃、萆薢，清熱泄濁，為治療下焦濕熱之常用組合。C3：石斛、巴戟天，陰陽兼施，為葉天士“通納八脈，收拾散越之陰陽”之法。C4和C5來自《丹溪心法》虎潛丸，其中C4中熟地黃、黃柏滋陰降火，為治療痿證下焦陰虛、熱爍筋骨之常用組合；C5中陳皮、干姜、虎骨溫中健脾、和胃強筋。C6：羊肉、青鹽、八角茴香為益精血、補奇脈的常用配伍，可作為痿病日久患者的食療方。《本草擇要綱目》指出青鹽可“助水臟，益精氣”，葉氏醫案中多次使用該藥。C7：蒼術、黃芪、遠志，為治療絡脈已虛兼濕之痿證的常用組合，有護陽宣通之用。C8：肉蓯蓉、牛膝、枸杞子，為治療陽明脈衰、風動成痿的常用組合，亦適用于大便不爽者，《葉天士先生方案真本》云：“惟辛補潤燥，冀絡氣順利。”［2］此乃其所謂“柔陽辛潤通補”之法。

3.3 關聯規則分析結果關聯規則分析結果中有兩對與聚類分析藥物組成一致（羊肉-青鹽、牛膝-枸杞子-肉蓯蓉）。茯苓-遠志養心安神、利濕祛痰，熟地黃-白芍補血滋陰。肉蓯蓉-石斛-牛膝陰陽共用，為通陽攝陰之“四斤金剛健步法”。葉天士將《太平惠民合劑局方》“四斤丸”、《素問病機氣宜保命集》“金剛丸”、《丹溪心法》健步虎潛丸三方重新組合，取四斤丸中肉蓯蓉、牛膝、木瓜，金剛丸中萆薢、肉蓯蓉，虎潛丸中滋陰之品以一味石斛代之［5］，共奏通攝奇經之功。當歸-鹿茸-枸杞子益精血、補肝腎之效力強。牛膝-虎骨-當歸-熟地黃來自虎潛丸，共用以滋陰降火、強壯筋骨，為丹溪瀉南補北之意。

4 結語

葉天士認為痿證的病性以虛為要，或虛實夾雜，病理因素多見濕和熱。他重視腎肝脾胃，且以奇經論痿，獨辟蹊徑。其醫案中還論述了“陽明脈衰，營絡熱，內風動”“陽明脈空，厥陰風動”“肝風內動”“內風齊煽”等“內風”致痿，豐富了痿證的病機學說。

葉氏辨治痿證以甘溫補虛為基本治則，善用當歸、枸杞子、肉蓯蓉等益精血、實奇脈。葉氏認為“草木藥餌，總屬無情，不能治精虧之憊”［6］，喜用動物藥，方中常見鹿茸、鹿角霜、鹿筋膠、虎骨、牛骨髓、豬骨髓、羊肉、阿膠之類，以厚味填精補形。但非純補，對于肺熱葉焦者，予甘寒之品清上焦熱，如桑葉、連翹，并配合玉竹、沙參、麥冬、天花粉等潤燥生津；濕熱蘊結者，以苦勝濕，辛通氣分，如黃柏、綿茵陳、蒼術、寒水石之屬，佐以穿山甲等搜逐絡隧之風藥［7］；葉氏云：“內經論治痿獨取陽明，無非流通胃氣”［2］，若兼胃脘脹悶、欲嘔、便秘等胃氣窒塞者，予加味溫膽湯；肝腎陰虛者，予虎潛丸或地黃飲子涵養下焦；營絡熱灼者，予清營湯；兼內風動者，予羚羊角、犀角平肝熄風，配合玄參、生地黃、石斛滋陰。

葉天士對痿證的病因病機有獨特認識，其組方精簡，思路明確，聚類分析和關聯規則分析對總結其用藥規律具有重要臨床意義，可為臨床辨治痿證提供借鑒。