六合丹外敷腹部治療重癥急性胰腺炎療效觀察*

王定璽，黎貴湘

四川大學華西醫院中西醫結合科/四川大學華西護理學院，四川 成都610041

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是指多種病因引起的胰酶激活，繼以胰腺局部炎癥反應為主要特征，病情較重者可發生全身炎癥反應綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS），并伴有器官功能障礙［1］。尤其是重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）病死率高達30%～50%［2］，是公認的危重疾病。其早期的基本病理特征表現為胰腺周圍炎性液體積聚，廣泛的富含胰酶的炎性積液可以導致早期全身炎癥反應加重，致使機體出現SIRS，以及后期胰周感染、假性囊腫和腹腔出血等嚴重并發癥［3-4］，直接威脅患者生命安全，西醫無特殊治療手段。四川大學華西醫院已故名中醫吳介誠先生貢獻出的家傳名方六合丹，具有清熱解毒、消腫止痛、散結化瘀之功效［5］。既往臨床觀察顯示其能顯著促進液體積聚的吸收［6］，但缺乏應用于患者的隨機對照試驗證據。本研究依據急性胰腺炎國際最新分類標準，在指南推薦的西醫治療［1］及我院規范化“益活清下”中醫療法［7］基礎上，開展隨機對照試驗，對照組采用我國急性胰腺炎中醫診治指南（2017）推薦的芒硝［8］外敷腹部，觀察組給予六合丹外敷腹部，客觀評價六合丹治療急性胰腺炎胰周液體積聚的療效，為該藥的進一步研發利用獲得高級別的循證療效證據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2017年10月至2018年5月在四川大學華西醫院中西醫結合科就診的SAP患者140例，按照隨機數字表法隨機分為對照組和觀察組，每組70例。觀察組中男37例，女21例；年齡18～70歲，平均（41.50±10.76）歲；病情嚴重程度：中度重癥42例，重癥16例；發病誘因：膽石癥18例，高脂血癥21例，飲食不節13例，其他病因6例；發病至入院時間：≤48 h 40例，48～72 h 18例。對照組中男39例，女23例；年齡19～68歲，平均（43.86±9.23）歲；病情嚴重程度：中度重癥44例，重癥18例；發病誘因：膽石癥19例，高脂血癥24例，飲食不節16例，其他病因3例；發病至入院時間：≤48 h 43例，發病至入院時間48～72 h 19例。兩組患者性別、年齡、病情嚴重程度、發病誘因等臨床資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標準納入：1）符合中度重癥/重癥急性胰腺炎診斷標準［9］者；2）發病后72 h內入院者；3）年齡l8～70歲者；4）自愿參與并簽署知情同意書者；5）本研究已通過醫院倫理委員會專家論證及審批。

1.3 排除標準排除：1）輕癥AP患者；2）入院時存在假性囊腫、胰周出現感染壞死等局部并發癥者；3）腹部皮膚有破損或感染者；4）有六合丹或芒硝過敏史者；5）慢性胰腺炎、胰腺癌患者；6）孕產婦、哺乳期或疾病終末期等其他不宜施加中醫藥治療的患者。

1.4 治療方法兩組患者均給予基礎治療：采用中華醫學會外科學分會胰腺外科學組于2014年編寫的《急性胰腺炎診治指南》推薦的西醫治療［1］與“益活清下”中醫療法［7］相結合的綜合治療方法。

1.4.1 對照組在基礎治療基礎上加芒硝外敷腹部。具體方法為：用棉布做成長形布袋，袋長50 cm，寬30 cm，袋內進行分格，一端縫制拉鏈，將芒硝1000 g均勻裝入薄棉布袋分格內，入院后即開始外敷腹部，面積大于疼痛及液體積聚部位1～2 cm，布袋外面覆蓋一次性尿墊，避免布袋受潮后浸濕衣物，蓋好被子。外敷2 h左右，芒硝遇熱慢慢溶化，布袋受潮后可變硬，需及時更換，每天外敷1～2次，連續外敷2周。

1.4.2 觀察組在基礎治療基礎上使用六合丹外敷腹部。具體方法為：六合丹50～100 g，準備新鮮柔軟菜葉數張、紗布、膠布、壓舌板、治療巾、衛生紙等。將六合丹外敷于患者腹部，外敷面積大于疼痛及液體積聚部位1～2 cm，厚度0.5 cm左右，外用數張新鮮菜葉遮蓋以達到保濕防滲漏的目的，再用大紗布覆蓋并用膠布固定。在操作時注意保護患者隱私，冬天注意保暖，外敷六合丹后應觀察其腹部皮膚的變化，有無發紅、瘙癢、皮疹等不良反應。入院后即開始外敷，每天外敷1次，每次保留6～8 h，連續外敷2周。

1.5 觀察指標1）腹痛消除時間：治療開始至腹痛完全消除所需時間，以天數為單位。2）腸功能完全恢復時間：治療開始至腸功能完全恢復所需時間，以天數為單位。腸功能完全恢復判斷標準：腹脹完全消除，每日3次以上腸鳴聽診均活躍，每日均有自主排便。3）再進食時間：從禁食至開始進食流質飲食的時間，以天數為單位。4）胰腺局部并發癥的發生率、手術率、住院天數、總費用。胰腺局部并發癥以出院時CT結果為判定標準，包括急性胰周液體積聚、胰腺假性囊腫、急性壞死物積聚、包裹性壞死。

1.6 統計學方法所有數據使用SPSS 21.0統計軟件進行處理，計量資料采用正態分布）和中位數（非正態分布）進行統計描述，用t檢驗進行統計推斷；分類變量資料使用頻數、百分比進行統計描述，用χ2檢驗進行統計推斷；P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

對照組原有患者70例，因芒硝過敏5例、轉科3例，最終納入患者62例；觀察組原有患者70例，因六合丹過敏10例、轉科2例，最終納入患者58例。

2.1 胰腺局部并發癥的發生率、手術率、住院天數、總費用胰腺局部并發癥發生率對照組為46.8%（29/62），觀察組為27.6%（16/58），兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）；手術率、住院天數、總費用兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組胰腺局部并發癥發生率、手術率、住院天數、總費用比較

2.2 腹痛消除時間、腸功能恢復時間、再進食時間觀察組腹痛消除時間、腸功能恢復時間、再進食時間均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組腹痛消除時間、腸功能恢復時間及再進食時間比較（） d

表2 兩組腹痛消除時間、腸功能恢復時間及再進食時間比較（） d

組別觀察組對照組例數58 62 t P腹痛消除時間4.95±3.15 6.33±3.78 2.27 0.025腸功能恢復時間5.79±3.23 7.19±3.33 2.47 0.015再進食時間4.82±1.95 5.93±3.28 2.29 0.024

3 討論

胰腺炎發病早期，胰腺內多肽素血管活性物質釋放入血，血管通透性增加，加重胰腺周圍的滲出及炎性刺激，使大量液體潴留在屬于第三間隙的腸腔、腹腔及腹膜后間隙，造成液體積聚［10-14］。廣泛的富含胰酶的炎性積液可以導致患者早期全身炎癥反應加重，腹腔內大量液體積聚往往預后較差，長時間的積液亦是假性囊腫發生的病理基礎［15-18］。一項前瞻性多中心臨床觀察發現，約有42.7%的AP患者發生液體積聚，其中15%發生假性囊腫［19］。液體積聚是細菌很好的培養基，有利于腸道移位細菌的生長，有發生感染的可能；另外，胰周的滲出液可向腹膜后間隙、腸系膜血管周圍及左側腹膜后間隙滲透，擴大炎癥范圍，使疼痛范圍擴大、程度加重。由此可見，繼發于胰腺炎癥的液體在腹腔內潴留的時間長短對AP的預后和癥狀的緩解有較大的影響，盡快使腹腔積液吸收消失是綜合治療急性胰腺炎的重要環節。

西醫學對AP液體積聚一般采取保守治療，等待其自行吸收。中醫藥的特色在于主動采取外治療法治療該病。2007年《重癥急性胰腺炎中西醫結合診治常規（草案）》［20］和《2017年急性胰腺炎中醫診療專家共識意見》［8］中均推薦使用芒硝外敷加速急性胰周液體積聚的吸收。芒硝為礦物類中藥，其主要成分為含水硫酸鈉（Na2SO4·10H2O），味苦咸、無毒，善消瘀血，能通化一切瘀滯，同時具有高滲特性，可借滲透壓的作用，達到消炎除濕，吸收腹腔滲液的目的。徐建華［21］臨床觀察結果顯示，芒硝外敷腹部7～10天后B超提示，患者腫大的胰腺恢復正常、胰周滲液已吸收，究其原因，可能與芒硝外敷腹部吸收了腹腔滲液及腫大胰腺中的水分有關。孫朋等［22］對芒硝輔助治療AP做了系統評價，結果顯示芒硝組較對照組可明顯縮短AP患者的腹痛緩解時間、禁食時間、住院時間，降低并發癥發生率，可作為輔助治療AP的一種經濟實用、簡便可操作的治療方法。

中藥六合丹外敷是四川大學華西醫院中西醫結合綜合治療AP的重要環節和特色治療手段。六合丹為黑色糊狀、黏滯性較大的膏藥，由烏梅、黃柏、大黃、梔子、烏金散等十幾味中藥經烘干共研為末用適量蜂蜜調勻而成，為已故名老中醫吳介誠先生的家傳古方［5］。依據傳統的中醫理論，六合丹從上、下、左、右、前、后六個方面去攻克肌體中的無名腫痛癥狀，是謂“六合”原理。方中以生大黃為君藥，具有瀉熱通腸、涼血解毒、逐瘀通經的功效；輔以清熱燥濕的黃柏為臣藥，佐以辛涼的梔子，辛溫的白芷，溫涼并用，辛而行氣，通絡散結，活血宣竅消腫以瀉毒；同時加之烏梅肉酸澀，陳小粉散瘀止痛。諸藥合用而具清熱散結、活血化瘀、消炎鎮痛之功效。經華西醫院中醫外科40多年的臨床實踐，已用于臨床治療陽證瘡瘍［5，23］、靜脈炎［24-26］、混合痔術后肛緣水腫［27］、頜面部感染［28］等病。六合丹外敷腹部亦在AP的輔助治療中取得顯著療效，小樣本、回顧性對比分析研究［6］的結果顯示，腹部外敷六合丹可顯著緩解患者的疼痛及促進腹腔滲液的吸收，提高中西醫結合治療SAP的療效，縮短住院時間。近期的動物實驗證實，外敷六合丹對改善AP大鼠微循環有一定作用［29］，可降低AP所致的過氧化損傷和炎癥反應［30］。本研究中，六合丹組與芒硝組治療費用比較雖然無明顯差異，但與純西醫治療相比，AP采用中西醫結合的治療方案費用相對較低，且療效確切，這一事實已得到了同行專家的一致肯定［31］，中西醫結合治療AP也成為中西醫結合治療急危重癥的典范。

綜上所述，本研究客觀地評價了六合丹外敷腹部治療度重癥/重癥急性胰腺炎液體積聚的療效，結果表明，六合丹外敷腹部能有效吸收SAP胰周液體積聚，縮短腹痛、腸功能恢復及再進食時間，降低胰腺局部并發癥的發生率。希望能夠為該藥的進一步研發利用獲得高級別的循證證據，同時為制訂符合我國國情的中西醫結合治療急性胰腺炎規范化方案提供充分依據，提高中醫藥治療急性胰腺炎的技術水平，體現中西醫結合治療危急重癥的特色和優勢。