中藥熱奄包對PICC術后機械性靜脈炎的影響*

馬 蕓，栗瓊洋，廖 娟，孫麗娟，劉春鳳，安 思，趙 楠△

1中國中醫科學院西苑醫院，北京100091；2首都醫科大學附屬北京中醫醫院

經外周中心靜脈置管（periperally inserted central catheter，PICC）是經外周靜脈插入的中心靜脈導管，具有操作簡便、患者痛苦小、留置時間長等優點，是靜脈輸液安全可靠的通道［1］。PICC穿刺后，導管易對靜脈內膜、靜脈瓣造成物理性損傷，導致機械性靜脈炎［2］，甚至導致置管失敗［3］。給患者造成極大的痛苦及經濟負擔。近年來，關于中藥熱敷技術預防PICC術后機械性靜脈炎的報道較多，但缺乏統一的操作規范［4-6］。本研究以自制六味通絡熱奄包預防PICC置管后機械性靜脈炎，觀察不同熱敷時間對PICC置管后機械性靜脈炎的預防效果，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料選擇2017年4月至2018年2月在中國中醫科學院西苑醫院腫瘤科及首都醫科大學附屬北京中醫醫院腫瘤科住院治療的100例惡性腫瘤患者，由SAS軟件產生隨機數列，將100例患者按照入組的先后順序分配隨機號入組，按1：1的比例分為觀察組和對照組，每組50例。觀察組中男20例，女28例，脫落2例均為女性；平均年齡（66.21±16.58）歲；平均病程（19.37±27.26）月。對照組中男27例，女23例；平均年齡（64.33±15.69）歲；平均病程（19.58±26.43）月。兩組臨床資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標準納入：1）符合WHO惡性腫瘤診斷標準［7］者；2）選用美國巴德4Fr三向瓣膜式PICC導管，且置管成功者；3）預定插管部位皮膚完整者；4）凝血功能正常且有反復靜脈穿刺史者；5）無過敏史者；6）患者知情同意且簽署知情同意書。

1.3 排除標準排除：1）妊娠、哺乳期婦女；2）合并嚴重心、腦、肝、腎及精神病者；3）出現靜脈炎患者立即終止研究，遵醫囑進行靜脈炎治療，外涂金黃膏、喜遼妥等，并繼續觀察靜脈炎情況，直至好轉并記錄；4）PICC導管留置＜7天者；5）病情惡化轉至重癥監護室或死亡者。

1.4 護理方法兩組均由PICC認證的專科護士進行置管操作，且一次置管成功。PICC置管后實施常規護理：1）置管當天開始，連續5天囑患者放松置管側上肢，避免激烈運動，減少運動量；2）為促進血液循環，置管側手臂可進行握拳或握力球訓練，連續5天；3）嚴禁提重物或拄拐杖，嚴禁在置管手臂測量血壓、靜脈穿刺；4）衣服及袖口不宜過緊，指導患者合理的臥位，避免置管側手臂長時間受壓；5）告知患者觀察穿刺處的出血情況。觀察組在PICC置管后實施常規護理的同時，應用中藥熱奄包外敷，中藥熱奄包藥物組成：生大黃5 g，生地榆5 g，青黛5 g，花椒5 g，生艾葉5 g，關黃柏5 g。將上述六味中藥研磨成粉狀與250 g粗鹽混勻，塑封在12 cm×17 cm無紡布袋內，放置于恒溫箱內，使用時使表面溫度達到50℃，外套純棉保護袋；于置管后4～6 h開始，在置管側手臂穿刺處上方5 cm處，沿血管走向熱敷，每次20 min，每日2次（間隔大于4 h），連續熱敷3天。對照組在PICC置管后實施常規護理的同時，應用熱奄包（僅含粗鹽）連續熱敷5天，熱敷的溫度、位置、方法、頻率同觀察組。

1.5 觀察指標

1.5.1 機械性靜脈炎發生率采用美國INS輸液治療實踐標準（2016年修訂版）中相關標準對靜脈炎發生程度進行0～4級分級評價［8］。0級：無癥狀；1級：穿刺部位可見紅斑，伴或不伴疼痛，未見條索狀改變，且無硬結；2級：穿刺部位可見紅斑，同時伴疼痛和（或）水腫，可見條索狀改變，但無硬結；3級：穿刺部位疼痛明顯，可見紅斑及條索樣改變，有硬結；4級：穿刺部位疼痛明顯，可見紅斑及條索樣改變，硬結長度大于2.5 cm以上，伴有膿液流出。

1.5.2 手臂腫脹及疼痛情況1）腫脹程度：每日測量置管側手臂臂圍（肘橫紋上10 cm）；2）疼痛程度：采用疼痛數字評分法（numerical rating scale，NRS），用數字0～10代替文字表述疼痛的程度，0為無痛，1～3為輕度疼痛，4～6為中度疼痛，7～9為重度疼痛，10為劇痛。臂圍及疼痛情況均需連續記錄7天。

1.5.3 穿刺處出血情況每24 h測量穿刺點覆蓋紗布（北京中北博健科貿有限公司，規格：6 cm×6 cm方紗）血液滲透總范圍并記錄；每日觀察穿刺處出血情況2次，穿刺點覆蓋紗布如完全被血液浸透，需立即更換，未浸透者需每24 h更換1次，直到出血情況消失。連續觀察7天。

1.6 統計學方法采用SPSS 17.0軟件進行統計分析，計量資料以表示，采用t檢驗，計數資料以率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 機械性靜脈炎發生率治療后，觀察組發生1例靜脈炎（Ⅰ級），發生率為2.08%（1/48）；對照組無機械性靜脈炎發生。兩組總發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.2 穿刺手臂疼痛程度兩組在置管后發生的疼痛均為輕度，兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組PICC穿刺手臂疼痛NRS評分比較（） 分

表1 兩組PICC穿刺手臂疼痛NRS評分比較（） 分

組別觀察組對照組例數48 50第2天1.31±0.51 1.38±0.63 0.58 0.57第1天2.65±0.48 2.48±0.50 1.66 0.10 t P第3天0.83±0.51 0.80±0.53 0.31 0.76第4天0.33±0.63 0.26±0.52 0.63 0.53第5天0.10±0.30 0.06±0.31 0.70 0.48第6天0.06±0.24 0.06±0.24 0.05 0.96第7天0.02±0.14 0.00±0.00 1.02 0.31

2.3 穿刺手臂腫脹程度患者手臂腫脹多發生于置管后2～3天，兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組PICC穿刺手臂腫脹程度（臂圍變化）比較（） cm

表2 兩組PICC穿刺手臂腫脹程度（臂圍變化）比較（） cm

組別觀察組對照組例數48 50 z P第1天1.07 0.95-1.50 0.13第2天1.08 0.93-1.03 0.30第3天1.06 0.96-1.42 0.16第4天1.05 0.97-0.80 0.42第5天1.06 0.96-1.20 0.23第6天1.06 0.96-1.20 0.23第7天1.06 0.96-1.20 0.23

2.4 穿刺處出血情況穿刺處出血多發生在穿刺后1～3天，置管后第4天出血量觀察組較對照組減少，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組PICC穿刺處出血情況比較（） cm2

表3 兩組PICC穿刺處出血情況比較（） cm2

注：-表示無數值

組別觀察組對照組例數48 50第6天第7天第2天1.63±0.48 1.87±0.90-1.32 0.79第1天2.84±5.48 3.05±3.54-0.21 0.83第3天1.50±0.71 1.10±0.43 0.79 0.57第4天0.25±0.00 0.82±0.48-4.30 0.001第5天0.25±0.00 0.44±0.27-0.68 0.51 t P 0 0--0 0--

3 討論

PICC置管過程中，穿刺鞘及導管對血管內膜、靜脈瓣的摩擦、撞擊，可造成血管痙攣和血管內膜損傷，血管內膜損傷后釋放組胺、5-羥色胺、緩激肽、前列腺素及前列環素等炎性介質，形成局部炎性水腫，并出現紅、腫、脹、痛，發生急性無菌性機械性靜脈炎［9-10］，常發生于穿刺后48～72 h［11-12］。PICC穿刺點出血或滲液是置管后最常見的并發癥，3日內出血率高達66%［13-14］。此外，置管后穿刺側手臂活動過度、長時間受壓，患者的血管硬化、彈性差，影響血管的恢復。

中藥熱奄包療法是通過熱藥包熨燙促進局部血液循環，使血流速度加快，血管容量擴張，在一定程度上加大了靜脈容積，減少了穿刺鞘及導管對血管內膜的損傷，降低了血管痙攣的風險，同時局部組織新陳代謝加快，機體抵抗力和修復增加，減少了血管內膜損傷后釋放的炎性因子，從而有效地預防了機械性靜脈炎的發生。穿刺后連續應用中藥熱奄包熱敷3天，在保證預防效果的同時縮短了患者的治療周期，降低了患者的醫療費用，增加了患者的滿意度和依從性，減輕了臨床護士的工作量，提高了工作效率。

中醫理論認為，靜脈炎病因脈絡損傷致局部脈絡血行不暢，瘀血阻滯，不通則痛；氣血不暢，或血熱內蘊則發紅，其病機為氣滯血瘀［15］，治療以祛瘀通脈為原則。自制六味通絡熱奄包［16］中生大黃性寒，具有祛瘀止血、涼血解毒之功；生地榆性寒，具有清熱解毒、涼血止血、消腫斂瘡之功效；青黛藥性寒，具有清熱解毒、涼血消斑、瀉火之功；黃柏藥性寒，具有清熱燥濕、瀉火除蒸、解毒療瘡之效；生艾葉性溫，具有溫經止血、逐寒濕、止冷痛之功效；花椒性溫，具有溫中散寒、止痛，疏通經絡之功效。將中藥藥效與粗鹽的熱效應相結合，可通過熱奄包的熱傳導功能，使病變局部保持較高的藥物濃度，從而減輕PICC穿刺患者手臂腫脹、疼痛等早期不適癥狀。

本研究結果表明，觀察組僅發生1例機械性靜脈炎，發生率為2.08%，明顯低于文獻報道的2%～26%。治療后兩組穿刺處疼痛程度、手臂腫脹程度差異均無統計學意義。出血情況觀察組明顯優于對照組，觀察組連續熱敷3天效果優于對照組熱敷5天，這主要與傷口愈合的機制及時間有關。傷口愈合是一個連續過程，在創傷發生后立即開始，其過程包括出血、纖維組織形成和瘢痕收縮三個階段［17］，創面修復取決于再生肉芽組織的質量、數量、組織損傷后3天肉芽組織才能大量形成［14］，此時如果繼續給予熱敷，會影響肉芽組織的生長而延緩創面愈合，增加傷口出血。有文獻報道置管后過早熱敷，濕熱敷水溫太高，熱敷時間過長，均易導致穿刺靜脈過度擴張，穿刺點出血增多，甚至繼發感染、靜脈炎等［18］。

綜上所述，應用六味通絡熱奄包外敷能有效預防PICC術后機械性靜脈炎，緩解穿刺手臂腫脹、疼痛等早期不適癥狀，且僅熱敷3天即可達到預防效果，為臨床護理操作提供了有效的證據支持。