國外“社區居家養老模式”經驗及啟示

王垚 楊盼盼 李洪龍 蔡珍珍

（齊齊哈爾醫學院，黑龍江齊齊哈爾 161000）

我國第七次人口普查數據顯示，截至目前65 周歲及以上人口19064 萬人，占我國總人口數的13.5%。讓老年人安度晚年成為一個亟需面對與解決的問題，尤其是高齡老年人（＞80 歲）以及失能老年人的養老與醫療問題。許多國家比中國提前進入老齡化國家行列，本文通過梳理發達國家社區居家養老實踐模式，為建設與推動我國的社區醫養一體化提供借鑒。

1 英國

英國養老模式歷經了院舍機構照顧的萌芽期-社區照顧為主的改革期-社區整合照顧的成熟期的轉變過程。

1.1 產生與發展

1948 年英國頒布的《國民健康服務》（National Health Service，NHS）標志著英國健康服務體系的建立。1990 年通過的《國家衛生服務和社區照護法》（National Health Service and Community Care Act，NHSCCA）提出在提供衛生服務的基礎上融入社會照護，并鼓勵當地的社會服務組織作為服務的提供者參與其中。2001 年通過的《健康和社會服務（社區衛生和標準）》更加強調老年人的服務自主選擇權利以及效率等問題。同年頒布的《老年人國家健康服務框架》（National Service Framework for Older People，NSF），要求加快構建老年人綜合性醫療服務和社會服務標準體系；2013 年英國以《確保醫療健康與社會照料服務共同工作》為指導，推進實現由傳統健康服務體系向整合型健康和社會服務（Health and Social Care，HSC）的升級，整合式社區照顧模式的政策背景日趨完善與成熟。

1.2 服務內容

整合式社區照顧強調兼顧正式照顧和非正式照顧。正式照顧是指由政府及其他社會組織提供服務，其內容包括健康照顧與生活照顧兩類。非正式照顧通常是指老年人的親屬、照料者以及鄰居進行服務，強調非正式照顧資源的培育。

1.3 服務主體

提供服務的部門包括公共部門、志愿部門和私營部門。自1997 年社會服務部門決定建立健康和社會照顧的團隊，團隊成員包括社會工作者、社會工作者助手、職業治療師與助手以及地方的護士和志愿者。團隊中強調“個案經理人”的重要性，掌管資金的分配，區分需要免費照顧和付費照顧的人群，工作人員的監督。

1.4 籌資方式

英國作為典型的福利國家，政府依然是立法、設計、管理、監督的主要執行者。健康照顧服務由中央健康部門全額撥款，而日常生活照顧服務則由地方政府通過購買社會組織服務的方式進行。政府基于契約關系對服務機構進行監督，在服務人員的配備、服務的提供、服務價格以及設備設施等方面進行定期檢查。

2 美國

美國的社區養老模式為老年人及其家庭提供定期的協助和支持以滿足客戶在社區的環境中生活。根據居住地點可以將美國的社區養老模式分為居家護理和社區護理。居家護理是指老年人在家中可以享受照護服務，老年人全包護理項目（Programs of All-Inclusive Care for the Elderly，以下簡稱PACE）以及成人日間服務中心（（Adult day service，ADS）centers）是典型的居家護理項目。社區護理是老年人居住在護理社區中接受照護服務。

2.1 產生與發展

1960 年代美國進入老齡化社會，為減輕專業醫療型養老機構的財政負擔以及滿足老年人在地養老需求，各州政府一直探索符合自身的社區養老模式。1968 年聯邦政府通過了《住房和城市發展法》促進了養老社區的建設工作；1987 年聯邦政府又通過了《養老院改革法案》，提高了養老機構服務的標準。

2.2 服務內容

PACE 為老年人提供醫療、康復以及社會性服務三類服務。成人日間服務中心主要提供健康護理和社會工作服務。根據服務對象不同，社區護理的類型包括為能夠自理老年人提供精神娛樂服務的生活自理型養老社區、為無法獨立生活但不需特殊醫療護理的老年人提供生活照顧的生活協助型養老社區、針對某些功能受損的老年人提供護理服務的成人寄養護理社區以及針對退伍軍人的醫療寄養家庭式護理社區。

2.3 服務主體

PACE 擁有一個由醫療保健人員和其他方面的專業人員組成的跨學科服務的團隊，包括醫生、護士、護工、營養師、康復師、理療師、社會工作者等。生活自理型養老社區內配備完善的管理團隊，管理人員密切關注社區居民的生活狀況。醫療寄養家庭式護理社區服務的提供則是由醫生、護士、社會工作者、營養師、藥劑師和康復師等專業人員組成的團隊。

2.4 籌資模式

美國老年人社區照顧的資金來源包括個人自付費用、醫療保險（Medicare）、醫療補助（Medicaid）、長期護理保險以及其他公共資源。Medicare 由聯邦政府提供資金。Medicaid 的經費由聯邦和州共同分擔，各個州可自行決定服務的范圍。Medicaid 是最大的長期護理的支付者，占國家在長期護理方面的支出一半以上，其次是個人給付。PACE 的經費來源主要是Medicare 和 Medicaid，成人日間服務中心的資金大部分來源于Medicaid 和退伍軍人事務部，小部分來自個人給付；生活自理型養老社區的資金主要來源是個人給付。

3 日本

日本的介護服務模式是一種基于強制性長期護理保險對65 歲及以上的老年人提供專門照護的服務模式。

3.1 產生與發展

日本在20 世紀70 年代為老年人提供免費的醫療福利。1982 年實施《老人保健法》，把介護服務從醫療保險中剝離，以減輕政府的財政壓力。1989 年政府提出“黃金計劃”（《老年人保健福祉推進十年戰略》）通過日間服務、家庭護工和暫托護理等來突出家庭護理。1994 年的“新黃金計劃”（《新老年人保健福祉推進十年計劃》）進一步加強了長期護理的基礎設施建設。2000 年正式實施《長期護理保險法》，即《介護保險法》。隨后日本政府先后四次修訂《介護保險法》，對介護的認證等級、介護報酬、介護內容以及范圍做了更加詳細的介紹與修改。

3.2 服務內容

按照服務類型劃分，介護服務可分為居家型和社區型兩類，居家型服務主要提供用餐、洗澡、康復指導、居家療養管理、定期提供健康檢查和提出療養照顧建議等服務；社區型是讓老年居民能夠在生活習慣的社區享受日間照料、夜宿及居家服務等三類服務。

3.3 服務主體

介護士是介護服務主要提供者，一般包括通勤介護、訪問介護、居家介護等多種類型。介護士負責對老年人及其照顧者評估需求、制定計劃、協調關系與資源、管理照護團隊等。

3.4 籌資模式

介護服務的主要資金來源是保險費和稅金，各占50%，該費用主要由各級財政部門和用人單位承擔。

4 澳大利亞

20 世紀80 年代后期，澳大利亞的養老服務中心由機構養老轉向家庭和社區養老，并逐漸擴大了非政府組織參與老年人養老的力度。

4.1 產生與發展

為應對機構養老的政府財政壓力以及減弱用戶對護理院的依賴，1984 年開始實施的居家和社區護理計劃（Home and Community Care Program，HACC）以案例管理的形式為老年人在社區中提供綜合性服務，隨后陸續實施了社區選擇計劃（Community Options Program，COPs）、社區老年人護理包（Community Aged Care Packages，CACPs）、老年居家服務擴展計劃（Extended Aged Care at Home，EACH）以及為患有癡呆癥的老年人在家中提供高質量的護理服務計劃；2001 年退伍軍人家庭護理計劃為退伍軍人提供社區護理服務；2005 年的過渡期護理計劃則是針對從醫院轉入社區的老年人提供的一種短期支持和管理的過渡性服務。目前，家庭和社區養老的計劃涵蓋了多種類型服務對象和服務種類。

4.2 服務內容

HACC 以直接或間接的形式為服務對象提供全面的護理和支持，包括家政、個人護理、護理保健、交通、房屋裝修以及為老年人家屬及照顧者提供的喘息服務和宣傳。COPs 為老年人提供家庭協助、個人護理、供餐、喘息、社會支持以及其他服務。CACPs 每周為老年人提供約14 個小時的護理服務。EACH 為有需要的老年人提供比CACPs 更復雜和密集的家庭護理以保證可以在家中得到照護，服務內容涵蓋護理醫療和家庭服務兩個部分。過渡期護理計劃以個案管理的形式幫助老年人在老年護理院與社區轉換的過渡期進行協調服務，周期為12 周，提供理療、專業治療、社會工作以及護理支持等服務。

4.3 服務主體

老年護理評估小組評估客戶的護理需求，取得資格的護士為老年人提供專業的護理，并持續評估客戶的狀態以保證服務能夠滿足老年人的需求。此外，志愿者在服務中也起到了重要的作用。

4.4 籌資模式

澳大利亞養老服務體系的資金來源主要由政府撥款、用戶付費和服務機構自籌資金三部分構成，政府是主要的出資者。

5 啟示

5.1 完善法律體系

參照發達國家社區居家養老的成功案例，政府推動仍然是起到主導作用，因此我國應結合自身實際情況，進一步在服務對象的評估、服務主體的資質與責任、服務內容的選擇與提供和資金來源等方面加強相關的法律建設。

5.2 大力發展社區養老模式

國外居家養老模式充分發揮了社區服務中心與社區衛生服務中心的作用，我國受“家本位”和“安土重遷”的傳統思想的影響，更應加強社區基礎設施建設，引進醫療資源，發展居家和社區養老模式。這樣既可以減輕大型醫療機構與養老機構的壓力，同時可以讓老年人在不離家的前提下滿足自身的需求。

5.3 促進服務主體多元化

結合其他國家的成功案例，多主體的參與模式與團隊協作的分工模式值得我們借鑒。首先，政府部門應發揮主導作用，從自身職能出發，保障醫養結合相關服務的順利開展，同時鼓勵其他社會組織和志愿部門參與老年人的服務行業中。組建醫生、護士、康復治療師、社會工作者、志愿者等角色組成的服務團隊，以個案管理的形式為老年人及照料者提供適切的服務，不僅可以節約人力資源，并能最大程度地滿足老年人的需求。

5.4 促使服務內容精細化

發達國家的嚴老服務體系十分健全，我國也應建立完備的服務等級體系。標準化評估老年人的身體-心理以及社會需求，將老年人的切身需求與服務等級相匹配，保障服務的契合性，并為老年人的家屬及照料者提供支持、鏈接資源等一系列專業服務。重點關注特殊老人的醫養需求，對患有精神疾病、殘疾老人以及獨居老人給予特殊關懷。