NOSES在低位直腸癌保肛手術中的臨床觀察

郭新宇 劉茂希 江波

直腸癌是常見的消化道惡性腫瘤之一，低位直腸癌（距肛緣7 cm或距齒狀線5 cm以下）約占全部直腸癌的60.0%～75.0%。隨著經濟和科技進步，經自然腔道取標本手術（natural orifice specimen extraction surgery，NOSES）做為微創外科重要組成部分憑借較少的創傷、疼痛、住院時間，腹壁美容等優點［1］為低位保肛提供了更多的選擇。但NOSES一直面臨無菌無瘤原則的爭議［2］，如吻合器抵釘座經肛門進入近端腸管、標本通過肛門取出是否存在腫瘤播散及血行轉移等，且目前缺乏NOSES不同術式在低位直腸癌保肛安全性、肛門功能等方面的臨床觀察。為此本研究選擇無淋巴結、癌結節及遠處轉移的早期低位直腸癌病例并接受外翻法（NOSES-Ⅰ式A法）和拖出法（NOSES-Ⅰ式E法）根治的資料展開探討。

資料與方法

一、一般資料

回顧性分析山西省腫瘤醫院結直腸肛門外科2017年1月至2019年4月收治的109例接受直腸癌根治手術且未行預防性造瘺患者的病例，包含一般資料、圍手術期資料、病理結果、隨訪數據等。按術式進行分組：A組57例行腹腔鏡下腹部輔助切口移除標本手術（Dixon）；B組25例行經自然腔道取標本手術（NOSES-Ⅰ式A法），C組27例行經自然腔道取本手術（NOSESⅠ式E法，改良Bacon）。納入標準：（1）術前經直腸指診、腸鏡、病理學等方式診斷為低位直腸癌，并符合手術適應證；（2）術后病理Tis-T3，N0，M0；（3）未行預防性造瘺。排除標準：（1）除外術前肛門內外括約肌功能異常，骨盆過于狹窄；（2）BMI≥30 kg/m2，腸系膜過于肥厚；（3）合并有其他系統的惡性疾病；嚴重的腦血管疾病，心肺、肝腎功能嚴重障礙，凝血功能障礙；（4）臨床資料不全；（5）病理證明雙源癌或存在癌結節；（6）不能正常配合治療程序。

二、觀察指標

（1）一般資料：性別、年齡、BMI、腫瘤距肛緣距離、T分期；（2）手術情況：手術時間、術中出血量、手術費用；（3）圍術期情況：術后開始進食流食的時間、術后排氣時間、術后留置導尿時間、術后引流管拔除時間、術后住院時間、術后鎮痛藥物使用時間；（4）術后病理學檢查情況：術后病理標本的長度、淋巴結獲取數目、腫瘤下緣距遠切緣距離、環周切緣陽性例數、腫物長徑、腫物寬徑及厚度；（5）12個月及24個月肛門Vaizey量表評估肛門功能、2年無病生存期、局部復發率及遠處轉移率；（6）術后并發癥情況。本研究獲得山西省腫瘤醫院醫學倫理委員會批準（批準文號：202108），豁免知情同意。

三、手術方法

手術主要包括腹腔鏡探查、內側入路游離乙狀結腸及直腸、高位結扎腸系膜下血管及清掃淋巴結、移除標本、重建腸管。五孔法建立氣腹（14 mmHg）（1mmHg=0.133 kPa），于骶骨岬前方向上作切口切開腹膜，解剖腸系膜下動脈根部后，在距離根部1 cm處夾閉離斷，并按同樣方式處理腸系膜下靜脈，自內向外游離結腸系膜，銳性分離盆壁筋膜與直腸固有筋膜間隙，直腸后方至尾骨尖平面，再游離兩側。三組手術在完成上述操作后進行標本取出及腸管重建。見圖1。

圖1 直腸癌根治腹部主要手術步驟。1A：游離乙狀結腸粘連；1B：內側入路骶前第一刀；1C：結扎腸系膜血管；1D：游離直腸

1.A組：距離腫瘤下端2 cm使用切割閉合器閉合腸管，于臍下5 cm行一長約5 cm的縱行切口，置入切口擴張器，卵圓鉗取出近端直腸，距離癌腫上界7 cm橫斷腸管，置入吻合器抵釘座，于打結槽打結扎緊，送回盆腔。逐層關閉切口。腹腔鏡下1 500 mL生理鹽水沖洗腹腔，查無出血擺順乙狀結腸行直腸-乙狀結腸端端吻合。見圖2。

圖2 Dixon經腹移除標本及吻合主要操作步驟。2A：經腹移除標本；2B：腸管吻合

2.B組：擴肛后碘伏水消毒腸管，經肛門置入無菌保護套，保護套上緣高于腫瘤上緣5 cm；將抵釘座在保護套內置入直腸腸腔，直至乙狀結腸預切除線處；用直線切割閉合器切斷乙狀結腸，并將抵釘座留在乙狀結腸近端腸腔；卵圓鉗經肛門置入切緣遠端抓持直腸殘端將標本輕柔翻出體外；直視下使用切割閉合器將直腸遠端切斷，并將直腸殘端還納回盆腔；將抵釘座連接桿從乙狀結腸切緣處中取出；經肛門置入圓形吻合器，吻合乙狀結腸-直腸殘端。見圖3。

圖3 NOSESⅠ式-A法移除標本及吻合主要操作步驟。3A：將遠端腸管外翻于體外移除；3B：腸管吻合

3.C組：采用縫線將肛門外展，在腫瘤下方1 cm處荷包縫合肛門，在白線上方剝除肛管黏膜或齒狀線附近打開腸壁向上游離，保留肛門內括約肌，自肛門將游離腸段向下拖出。腫瘤上方7～10 cm處切斷腸管，肛門處外留3～5 cm腸管，周圍縫線固定3～4針，沖洗盆腔，留置引流管。見圖4。

圖4 NOSESⅠ式-E法移除標本及二次肛門成形主要操作步驟。4A：充分暴露肛門；4B：移除標本后拖出腸管固定；4C：二次成型后外觀

四、統計學方法

數據應用SPSS 22.0行統計學處理，符合近似正態分布的計量資料用均數±標準差（±s）描述，三組比較采用單因素方差分析檢驗，若P＜0.05則利用Scheffe檢驗進一步進行組間兩兩比較；不符合正太分布的資料則采用四分位數描述，Kruskal-Wailis H檢驗。計數資料采用頻數和百分比描述，采用卡方檢驗進行檢驗。采用Kaplan-Meier方法分析不同手術方式和腫瘤分期對術后無疾病生存期的影響。P＜0.05時表示差異具有統計學意義。

結 果

一、一般資料

三組手術患者一般資料中BMI在B組最低（F=9.62，P＜0.05），A組與C組差異無統計學意義；C組腫瘤下緣距肛緣距離最近（F=18.77，P＜0.05），A組高于B組但差異無統計學意義，見表1。

表1 一般資料

二、圍手術期指標及病理情況

圍手術結果：B組與C組在開始進食時間方面與A組差異無統計學意義（F=8.07，χ2=5.34；P＞0.05），但C組優于B組；導尿時間與拔除引流管時間C組明顯優于其他兩組（χ2=7.59，F=7.48；P＜0.05），A組與B組差異無統計學意義（P＞0.05）。住院費用方面C組有4例Bacon術后未辦理出院行二次肛門成形手術，排除該4例后住院費用為3組中最少（F=9.51，P＜0.05）；余圍手術期指標3組間差異均無統計學意義（P＞0.05）。3組病理情況：標本長度（F=4.13，P＞0.05）、淋巴結個數（F=0.21，P＞0.05）、腫瘤距下切緣距離（F=2.23，P＞0.05）、腫物長徑（χ2=3.51，P＞0.05）、腫物寬徑（χ2=5.09，P＞0.05）及腫物厚度（χ2=3.06，P＞0.05）差異均無統計學意義，見表2。

表2 圍手術期及病理情況

三、隨訪情況

肛門功能評估以門診復查、電話回訪等方式隨訪，隨訪頻率為一年；隨訪終點事件為失訪、復發及死亡。A組1例術后1年造口還納，1例1年后吻合口穿孔造瘺；C組1例肛門狹窄永久造瘺。術后12個月3組肛門功能Vaizey量表評分A組及B組優于C組（χ2=12.04，P＜0.05）；術后24個月3組肛門功能評分差異無統計學意義（χ2=5.04，P＞0.05），見表3。

表3 回訪情況

四、腫瘤學預后結果

本研究隨訪過程中無局部復發病例，6例發生遠處轉移。所有研究對象總體2年無病生存率為94.5%，A組、B組和C組無病生存率為94.7%，96.0%和88.9%（χ2=1.36，P＞0.05），見圖5；Tis+T1、T2和T3組無病生存率分別為95.8%、94.7%和91.5%（χ2=0.64，P＞0.05），見圖6。所有患者2年遠處轉移率為5.5%，A組、B組和C組遠處轉移率分別為4.6%，4.0%和11.1%（χ2=2.19，P＞0.05），見圖7；Tis+T1、T2和T3組遠處轉移率分別為 4.2%，5.3% 和 6.5%（χ2=0.17，P＞0.05），見圖8。

圖5 不同術式無病生存期比較

圖6 不同腫瘤分期無病生存期比較

圖7 不同術式遠處轉移率比較

圖8 不同腫瘤分期遠處轉移率比較

五、術后并發癥情況

本研究中吻合口漏發生率B組較A組高（24.0%vs.19.3%）；吻合口漏確診后高齡或一般情況差者行二次造瘺手術。A組1例高齡患者因吻合口漏合并腹腔感染死亡，余所有患者健在。C組發生外置結腸壞死及結腸脫垂各1例，術后1年余A組發生切口疝及吻合口破裂各1例，三組間并發癥發生率差異無統計學意義（χ2=0.48，P＞0.05），見表4。

表4 術后并發癥情況（例）

討 論

NOSES理念的興起在低位直腸癌根治中極大提高了保肛率與此同時滿足了美容需求［3］，減少了腹壁并發癥的發生［4］，但充分的評估新技術的安全性和患者潛在獲益情況是對其最好的檢驗。本研究中患者的一般資料方面BMI和腫瘤距肛緣距離在3組中差異有統計學意義（P＜0.05），間接表明BMI和腫瘤距肛緣距離與手術方式有關，B組（A法）與C組（E法）入組患者符合專家共識。圍手術期方面B組與C組在住院費用、開始進流食時間與A組差異無統計學意義（P＞0.05），但C組優于B組（P＜0.05），這表明E法具有無吻合口漏風險可早期進食的優勢；導尿時間與拔除引流管時間C組優于其他兩組（P＜0.05），可能與E法無吻合口、進食早有關。Park等［5］和Rahbari等［6］報道國外吻合口漏發生率3%～23%，國內報道吻合口發生率約3.8%～15%［7］，本研究B組吻合口漏發生率（24%）較A組19.29%高，與關旭等［2］報道的NOSESⅠ式A法吻合口漏發生率高一致，這可能是由于入組患者均為低位直腸癌［8］且未采取預防性造瘺、樣本數量較小、手術難度大以及研究對象涵蓋術者在NOSES學習曲線早中期階段病例等原因有關。有學者指出行Bacon術后患者括約肌功能不佳，控便能力難以達滿意效果，據劉李等［9］、羅學來等［10］研究，Bacon術后約6個月后患者肛門功能逐漸改善，12個月后與Dixon組無明顯區別，這與本研究12個月肛門功能評分有所出入，可能與E法組患者腫瘤距肛緣距離較近（P＜0.05），切除肛門內括約肌較多有關。A組與B組患者腫瘤距肛緣距離較遠，故術后肛門功能恢復較快，至術后24個月三組間肛門功能評分差異無統計學意義（P＞0.05）。根據本研究三組病例0例局部復發，三組患者2年遠處轉移率和無病生存期差異無統計學意義（P＜0.05），結合入組患者病理學已排除淋巴結、癌結節陽性和脈管、神經侵犯，本研究暫不考慮取標本過程中存在擠壓引起腫瘤細胞引發血行轉移，但由于本研究患者數量較少，這一結果仍需大樣本研究。

眾所周知，低位直腸保肛手以及遠端直腸腸管的切除離斷具有很大難度，尤其是骨盆狹小的男性患者。NOSES-Ⅰ式A法通過遠端直腸標本外翻至體外，術者在直視下完成直腸遠端腸管的切除離斷，其在低位保肛手術中可克服Dixon術中腫瘤下緣位置判定困難的優勢十分明顯。與Dixon手術相比，這種操作方式更加直觀，但腫瘤位置、腸系膜肥厚程度要求更加嚴格。NOSES-Ⅰ式E法本身優勢在于腫瘤距肛緣小于5 cm、無吻合口漏風險、無法實現雙吻合器吻合等情況下實現極限保肛。其與腫瘤位置較高可行雙吻合器吻合的術式相比肛門功能恢復可能無突出優勢，但作為低位直腸癌保肛的備選術式［11］與傳統的腹會陰聯合切除術（abdominoperi?neal resection，APR）相比，避免了腹部永久造瘺，極大改善了患者生活質量。需要注意的是Bacon術后吻合口的良性狹窄［12］，擴肛訓練應在瘢痕牢固后及早開展，減輕瘢痕攣縮。近年有學者提出Bacon手術肛門一次成型［13］，這雖然避免二次手術，但腸管回縮是Bacon手術始終繞不開的并發癥，這關乎手術成敗［14］。Bacon的吻合方式是獨立于手工吻合及吻合器吻合的炎性粘連，術后過早外置結腸壞死脫落或者肛門一次成型有可能粘連回縮進而引起腹腔感染，必要時需二次手術。三組間并發癥率無統計學差異加之A法與E法圍手術期安全性及良好腫瘤學預后表明在低位保肛應用中NOSES不劣于腹腔鏡Dixon手術。

綜上，在低位直腸癌根治保肛手術高度發展的今天，外科醫師應該清醒認識到由于客觀條件局限，如骨盆大小、腫瘤位置、患者身體狀況等，每種手術各有優缺點，并無完美術式，只有更適合的術式。雖然NOSES有“微創中的微創”的美譽，完整保留了腹壁功能的同時極大提高了就醫體驗，但其在低位保肛中操作相對復雜［15］，應足夠重視系統化操作和學習曲線的積累。在術式選擇方面低位直腸癌保肛術式繁多，具體選用何種術式才能使患者受益最大化，術者應嚴格依據適應證和自身經驗決定，切勿依賴個人喜好，避免術中及術后不必要的麻煩。筆者關于NOSES術后吻合口漏預防的經驗：較早充分肛門準備、術中吻合口血運線觀察（必要時縫合加固）及術后排便次數管理對降低吻合口漏風險至關重要。