RPH聯合MMH與PPH治療重度混合痔的療效對比的Meta分析

陳少虹 李永富 羅剛灃 黃炫璋 龔莉 顏顯欣 馬民，2

混合痔由內痔和相應部位的外痔相融合而成，臨床表現常為肛門腫塊脫出、可伴有肛門墜脹感，其在痔瘡類疾病中的發病率為49.14%［1］。目前，臨床上對于重度混合痔的常見治療手段為手術治療［2］，經過臨床應用以及快速康復理念的推廣，手術治療重度混合痔最常用的術式分別為痔瘡自動套扎術（automatic ligation of hemorrhoids，RPH）聯合外剝內扎術（milligan-morgan hemorrhoidectomy，MMH）對比吻合器痔上黏膜環切術（procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH）［3-4］。但是，兩種手術方式都有著各自的優勢及不足，目前臨床上對于重度混合痔的治療仍無“金標準”一說，對于手術方式的使用仍存在一定爭議［5］。本研究對RPH聯合MMH與PPH在治療重度混合痔的療效與安全性方面進行系統評價和Meta分析。

資料與方法

一、檢索方法

計算機檢索PubMed、Cochrane、Web of science、CNKI、萬方和維普等數據庫。中文檢索關鍵詞為：自動痔瘡套扎術、外剝內扎術、吻合器痔上黏膜環切術、痔瘡、重度混合痔等。英文檢索關鍵詞為：RPH、Automatic ligation of hemorrhoids、Hemorrhoids ligation、 MMH、 Milligan-Morgan、 Milligan-Morgan hemorrhoidectomy、PPH、 Procedure for prolapse and hemorrhoids、Hemorrhoid、Hemorrhoids等。檢索時間為從建庫至2020年11月。

二、納入與排除標準

1.納入標準：年齡≥18歲，確診需接受手術治療的重度混合痔患者。

2.排除標準：（1）無法找到全文的文獻；（2）未詳細描述試驗組與對照組的具體干預措施；（3）未實施隨機化方法的研究；（4）試驗方法與數據未完整提供；（5）重復發表、個案報道、名醫經驗、會議論文、綜述或摘要等文獻。

三、干預措施

試驗組患者采用RPH聯合MMH治療，對照組采用PPH治療。

四、研究類型

國內外發表的臨床隨機對照試驗，涉及RPH聯合MMH、PPH與重度混合痔方面的研究，限中文與英文文獻。

五、結局指標

主要結局指標：手術總有效率、術后肛門功能評價總分［肛門失禁評分（Wexner）量表］。次要結局指標：術后并發癥，如術后尿潴留、傷口水腫、疼痛、出血、肛門殘留贅皮、肛門墜脹、肛門直腸狹窄、感染、手術時間、術中出血量、住院時間、創面愈合時間。

六、數據提取和質量評價

通過檢索式進行檢索，得到相應研究后，2名研究者分別以納入標準、排除標準對檢索得出的研究進行篩選，并獨立提取研究中的相關數據。提取后進行交叉核對，并以Cochrane 5.1中對臨床隨機對照試驗的偏倚風險評估工具評價納入研究的偏倚風險。

七、統計學方法

匯總后的數據通過Cochrane提供的RevMan 5.3軟件進行統計學處理，以χ2檢驗和I2檢驗對同類研究間的異質性進行評價，若P≥0.1，I2≤50%，提示研究間存在異質性的可能性小，使用固定效應模型；若P＜0.1，I2＞50%，提示研究間具有異質性，則對其異質性來源進行分析。根據可能出現的異質性因素進行亞組分析（如亞組只有一項研究仍采用與Meta分析相同的統計量），必要時采用敏感性分析來分析檢驗結果的穩定性，若異質性過大并不能判斷其來源則放棄Meta分析改為描述性分析。二分類變量的效應值以比值比（OR）和95%置信區間（CI）表示，連續型變量的效應值以均數差（MD）和95%CI表示。P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、文獻檢索結果

初檢共獲得相關文獻194篇，逐層篩選后，最終納入文獻11篇［6-16］，病例共計2 762例。文獻篩選流程與結果見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

二、納入研究基本信息和方法學質量評價結果

納入文獻的基本特征見表1，方法學質量評價結果見圖2。

表1 納入文獻的基本特征（±s，例）

表1 納入文獻的基本特征（±s，例）

注：結局指標：1.手術總有效率、2.術后肛門功能評價總分、3.術后尿潴留、4.傷口水腫、5.疼痛、6.出血、7.肛門殘留贅皮、8.肛門墜脹、9.肛門直腸狹窄、10.感染、11.手術時間、12.術中出血量、13.住院時間、14.創面愈合時間

作者熊燕萍［6］劉盾［7］陳劍鋒［8］雷新益［9］結局指標1、3、4、5 1、3、9 6、7、9、11、13 1、4、5、6、7、11、12、13 1、2、11、12、13 1、3、4、7、8、9、11、12、13、14 1、3、4、8、9、11、12、13、14 1、2、3、4、5 1、3、6、9、10、13、14 1、3、6、9、10、11、13 1、3、6、7、8、11、12、13年份2019 2020 2015 2018樣本量實驗組48 100 156 84年齡（歲）實驗組40.27±9.17 46.23±17.31 45.31±9.72 56.22±2.43對照組48 100 168 84對照組40.41±9.21 46.79±17.24 43.23±10.60 56.00±3.14男/女實驗組26/22 52/48 68/88 44/40對照組28/20 53/47 79/89 42/42干預措施實驗組RPH聯合MMH RPH聯合MMH RPH聯合MMH RPH聯合MMH對照組PPH PPH PPH PPH徐一勁［10］汪志強［11］呂小紅［12］2019 2018 2019 50 45 62 50 45 62 56.92±6.78 38.76±10.91 39.24±7.86 58.32±7.13 39.25±11.46 38.78±8.12 29/21 27/18 38/24 31/19 22/23 37/25 RPH聯合MMH RPH聯合MMH RPH聯合MMH PPH PPH PPH徐宏霞［13］葉桃［14］Yong-heng He［15］郭昌［16］2020 2016 2017 2020 90 100 600 40 90 100 600 40 40.8±8.3 67.3±7.8 40.46±12.29 44.8±9.0 40.7±8.3 68.1±6.9 41.26±12.19 44.4±8.9 46/44 48/52 282/318 26/14 47/43 47/53 299/301 24/16 RPH聯合MMH RPH聯合MMH RPH聯合MMH RPH聯合MMH PPH PPH PPH PPH

圖2 方法學質量評價結果

三、Meta分析結果

1.手術總有效率：納入研究中共有10篇［6-7，9-16］進行手術總有效率研究，共2 338例患者，Meta分析結果提示，兩篇研究之間異質性為I2=34%，研究之間具有可比性，采用固定效應模型。RPH聯合MMH與PPH兩組之間的手術總有效率差異有統計學意義［OR=4.67，95%CI（3.09～7.04）；P＜0.00001］，具體見圖3。

圖3 RPH聯合MMH與PPH治療重度混合痔手術總有效率的比較

2.術后肛門功能評價總分：納入研究中共有2［10，13］篇進行術后肛門功能評價總分研究，Meta分析結果提示，兩篇研究之間異質性為I2=0%，研究之間具有可比性，采用固定效應模型。RPH聯合MMH與PPH兩組之間在術后肛門功能評價總分的差異有統計學意義［MD=-3.47，95%CI（-3.75～-3.21）；P＜0.00001］，具體見圖4。

圖4 RPH聯合MMH與PPH治療重度混合痔術后肛門功能評價總分的比較

3.尿潴留：納入研究中共有8篇［6-7，11-16］進行術后尿潴留方面的研究，共2 170例患者，Meta分析結果提示，兩組研究之間異質性為I2=0%，研究之間具有可比性，采用固定效應模型。RPH聯合MMH與PPH兩組之間的術后尿潴留差異有統計學意義［OR=0.50，95%CI（0.39～0.64）；P＜0.00001］，具體見圖5。

圖5 RPH+MMH與PPH治療重度混合痔術后尿潴留的比較

4.傷口水腫：納入研究中共有5［6，9，11-13］篇進行術后傷口水腫方面的研究，共658例患者，Meta分析結果提示，兩組研究之間異質性為I2=0%，研究之間不具有異質性，采用固定效應模型。RPH聯合MMH與PPH兩組之間的術后傷口水腫差異有統計學意義［OR=0.21，95%CI（0.08～0.55）；P＝0.002］，具體見圖6。

圖6 RPH聯合MMH與PPH治療重度混合痔術后傷口水腫的比較

5.術后疼痛：納入研究中共有3篇［6，9，13］進行術后疼痛方面的研究，共444例患者，Meta分析結果提示，兩組研究之間異質性為I2=0%，研究之間具有可比性，采用固定效應模型。RPH聯合MMH與PPH兩組之間的術后疼痛差異有統計學意義［OR=0.30，95%CI（0.11～0.82）；P=0.02］，具體見圖7。

圖7 RPH聯合MMH與PPH治療重度混合痔術后疼痛的比較

6.術后出血：納入研究中共有5篇［8-9，14-16］進行術后出血方面的研究，共1 972例患者，Meta分析結果提示，兩組研究之間異質性為I2=48%，研究之間具有一定異質性，采用固定效應模型。RPH聯合MMH與PPH兩組之間的術后出血差異有統計學意義［OR=0.19，95%CI（0.09～0.40），P＜0.0001］，具體見圖8。

圖8 RPH聯合MMH與PPH治療重度混合痔術后出血的比較

7.術后肛門殘留贅皮：納入研究中共有3篇［9，11，16］進行術后肛門殘留贅皮方面的研究，共338例患者，Meta分析結果提示，兩組研究之間異質性為I2=0%，研究之間具有可比性，采用固定效應模型。RPH聯合MMH與PPH兩組之間的術后肛門殘留贅皮差異有統計學意義［OR=0.17，95%CI（0.05～0.62）；P=0.007］，具體見圖9。

圖9 RPH聯合MMH與PPH治療重度混合痔術后肛門殘留贅皮的比較

8.術后肛門墜脹：納入研究中共有4篇［8，11-12，16］進行術后肛門墜脹方面的研究，共618例患者，Meta分析結果提示，兩組研究之間異質性為I2=0%，研究之間具有可比性，采用固定效應模型。RPH聯合MMH與PPH兩組之間的術后肛門墜脹差異有統計學意義［OR=0.29，95%CI（0.19～0.45）；P＜0.00001］，具體見圖10。

圖10 RPH聯合MMH與PPH治療重度混合痔術后肛門墜脹的比較

9.術后肛門直腸狹窄：納入研究中共有6 篇［7-8，11-12，14-15］進行術后肛門直腸狹窄方面的研究，共2 138例患者，Meta分析結果提示，兩組研究之間異質性為I2=0%，研究之間具有可比性，采用固定效應模型。RPH聯合MMH與PPH兩組之間在術后肛門直腸狹窄的差異有統計學意義［OR=0.20，95%CI（0.09～0.45）；P=0.0001］，具體見圖11。

圖11 RPH聯合MMH與PPH治療重度混合痔術后肛門直腸狹窄的比較

10.術后感染：納入研究中共有2篇［14-15］進行術后感染方面的研究，共1 400例患者，Meta分析結果提示，兩篇研究之間異質性為I2=0%，研究之間具有可比性，采用固定效應模型。RPH聯合MMH與PPH兩組之間的術后感染差異無統計學意義［OR=2.18，95%CI（0.77～6.18），P=0.14］，具體見圖12。

圖12 RPH聯合MMH與PPH治療重度混合痔術后感染的比較

11.手術時間：納入研究中共有7篇［8-12，15-16］進行手術時間方面的研究，共2 086例患者，Meta分析結果提示，兩組研究之間異質性為I2=99%，研究之間具有異質性，采用隨機效應模型。RPH聯合MMH與PPH兩組之間的手術時間差異無統計學意義［MD=-6.20，95%CI（-12.81～0.40）；P=0.07］，具體見圖13。

圖13 RPH聯合MMH與PPH治療重度混合痔手術時間的比較

12.術中出血量：納入研究中共有5篇［9-12，16］進行術中出血量方面的研究，共562例患者，Meta分析結果提示，兩組研究之間異質性為I2=100%，研究之間具有異質性，采用隨機效應模型。RPH聯合MMH與PPH兩組之間的術中出血量差異有統計學意義［MD=-14.94，95%CI（-25.07，-4.81），P=0.004］，具體見圖14。

圖14 RPH聯合MMH與PPH治療重度混合痔術中出血量的比較

13.住院時間：納入研究中共有8篇［8-12，14-16］進行住院時間方面的研究，共2 286例患者，Meta分析結果提示，兩組研究之間異質性為I2=99%，研究之間具有異質性，采用隨機效應模型。RPH聯合MMH與PPH兩組之間的住院時間差異有統計學意義［MD=-0.29，95%CI（-0.44，-0.13）；P=0.0004］，具體見圖15。

圖15 RPH聯合MMH與PPH治療重度混合痔住院時間的比較

14.創面愈合時間：納入研究中共有3篇［11-12，14］進行創面愈合時間方面的研究，共414例患者，Meta分析結果提示，兩組研究之間異質性為I2=99%，研究之間具有異質性，采用隨機效應模型。RPH聯合MMH與PPH兩組之間的創面愈合時間差異無統計學意義［MD=1.56，95%CI（-6.84，9.96）；P=0.72］，具體見圖16。

圖16 RPH聯合MMH與PPH治療重度混合痔創面愈合時間的比較

15.發表偏倚：對實驗組與對照組治療重度混合痔的總有效率進行發表偏倚評估，采用漏斗圖方式，結果顯示不對稱，表明研究存在發表偏倚的可能性，考慮該結果與部分相關研究中樣本量偏小、存在一定的失訪有關。具體見圖17。

圖17 RPH聯合MMH與PPH治療重度混合痔總有效率漏斗圖

討 論

混合痔是痔類疾病中最常見的一類，發病率占全球范圍痔的49.14%，并隨著患者年齡的增長而升高［17］。隨著臨床經驗的不斷積累與科技手段的不斷進步，目前臨床上對于痔形成的病理變化認識為充血至肛墊移位、最后竇狀靜脈淤血形成［18］，即“肛墊下移學說”。由于肛墊對于協助肛門括約肌的正常功能與對人體排便的感受有著不可或缺的作用［19］，對于重度混合痔的有效治療手段需盡量保證肛墊的正常功能，因此，手術治療成為了治療重度混合痔的有效治療手段，MMH是經典的治療混合痔的術式，其具有操作簡單、費用低等優勢［2］，然而，隨著臨床上的廣泛應用，MMH的不足之處也日漸顯現，研究表明患者行MMH術后存在較嚴重且長期的術后疼痛，并有相關潛在并發癥如創面水腫、術后肛門狹窄等［18，20］。隨著手術技術的不斷進步、手術器械的不斷更新，快速康復理念的推廣，重度混合痔的手術治療也日漸趨向于微創化，其中，RPH與PPH逐漸成為臨床醫生的選擇，RPH的作用機制是通過特制膠圈套扎于痔上黏膜及痔的基底部，阻斷痔體血運而使其萎縮、壞死［21］，通過聯合MMH，其對于恢復肛門正常解剖形態有著較明顯優勢［22］。PPH的機制是通過對脫垂的肛墊黏膜組織進行切除，創面瘢痕收縮可使肛墊復位，相對于MMH而言，保留了肛墊組織，具有降低術后疼痛、減少住院時間等優勢，但是，目前臨床上對于重度混合痔的治療仍無“金標準”一說，對于手術方式的使用仍存在一定爭議［5］。

本研究通過Meta分析，比較RPH聯合MMH與PPH治療重度混合痔患者的療效與安全性。通過結果可見，RPH聯合MMH能提高手術治療的有效率、較好地恢復術后肛門功能，在降低術后尿潴留、傷口水腫、疼痛、出血、肛門殘留贅皮、肛門墜脹、肛門直腸狹窄等術后并發癥方面同樣有著一定的優勢，但是在預防術后感染方面并無明顯優勢。不僅如此，RPH聯合MMH相比于PPH有著減少術中出血量、縮短住院時間的優勢，然而，在手術時間及創面愈合時間方面，兩者并無明顯差異。

Meta分析的結果顯示，在手術時間、術中出血量、住院時間以及創面愈合時間的比較中，納入文獻之間有著明顯的異質性。對于異質性產生的原因，考慮如下：（1）不同醫院之間手術室設備配置存在相應的差別；（2）微創手術要求術者需具備一定的臨床經驗，而術者之間的經驗存在一定的差異，并且在手術器械的選擇方面并不統一；（3）不同科室在術后護理與康復指導方面存在一定的差異性。

本研究仍存在一定的不足之處，研究雖然按照相關納排標準進行嚴格篩選，但仍有臨床研究未進行隨機分配方法的詳細闡述，不僅如此，在肛腸手術的治療過程中，對于盲法的實施較為困難，因此，對于結論可能存在一定的影響。此外，納入文獻中外文文獻較少，總體質量不高。

綜上所述，與PPH相比，RPH聯合MMH治療重度混合痔的總有效率及術后肛門功能評價總分較高，有著術中出血量少、住院時間短、創面愈合時間快的優勢，同時可減少術后傷口水腫、尿潴留、疼痛、出血、肛門殘留贅皮、肛門墜脹、肛門直腸狹窄等并發癥的發生。然而，因本研究有一定局限性，以上結論仍需更高質量的臨床試驗進行驗證。