《中國痔病診療指南（2020）》解讀及其與歐美指南的對比

胡邦 鄒齊 陸立 任東林

痔作為臨床常見的肛腸疾病，一般由肛墊的病理性肥大和支撐組織減弱以及內(nèi)括約肌痙攣引起[1]。常見的不良生活方式（吸煙、飲酒、辛辣飲食、久站久行等）以及錯誤的排便習慣均會增加痔的患病風險[2]，我國城市居民痔的發(fā)病率高達50.28%[3]。痔在臨床常表現(xiàn)為出血、腫脹、脫出、疼痛、瘙癢和肛門不適等，嚴重影響患者的生活質(zhì)量；痔的反復發(fā)作進一步誘發(fā)繼發(fā)性貧血，嚴重的甚至會導致大出血，臨床診治不及時會對患者的生命健康造成威脅[4-5]。臨床對于痔的治療方法較多，適應證及禁忌證方面有較大差異，治療不當也會誘發(fā)嚴重的并發(fā)癥和后遺癥[6]。

為規(guī)范痔的臨床診療原則，中華醫(yī)學會外科學分會結(jié)直腸肛門外科學組、中華中醫(yī)藥學會肛腸病專業(yè)委員會、中國中西醫(yī)結(jié)合學會大腸肛門病專業(yè)委員會在2006年共同撰寫發(fā)布了《痔臨床診治指南（2006版）》（以下簡稱06版指南），對指導痔的臨床診療具有重要意義，但同時也存在缺乏循證證據(jù)和指南形成方法，未對專家意見進行證據(jù)評級和推薦強度分級等問題。隨著痔診療技術(shù)的發(fā)展，國外近幾年均更新發(fā)布了痔診療指南，包括美國結(jié)腸和直腸外科醫(yī)師學會（ASCRS）發(fā)布的2018版《痔病管理臨床實踐指南》[7]、歐洲結(jié)直腸病學會（ESCP）發(fā)布的2020版《痔病治療指南》[8]以及意大利結(jié)直腸外科學會（SICCR）發(fā)布的2020版《痔病的管理和治療共識》[9]。而中國06版指南發(fā)表至今已近15年，因此，中國痔診療指南的更新顯得十分必要。

中國中西醫(yī)結(jié)合學會大腸肛門病專業(yè)委員會組織國內(nèi)普外科、肛腸科、中醫(yī)科等領(lǐng)域?qū)＜遥谘C醫(yī)學證據(jù)、國內(nèi)外近期發(fā)布的痔診療指南和研究數(shù)據(jù)，結(jié)合近年來中國痔診療的實踐經(jīng)驗，反復商討制定了《中國痔病診療指南（2020）》[10]（以下簡稱20版指南）。該版指南在痔的臨床診斷及治療方法方面都進行了更新，同時針對重要的臨床診斷、治療方法均給出了明確的專家推薦意見。20版指南參考近年發(fā)布的國外指南，建立嚴謹?shù)淖C據(jù)分級系統(tǒng)，結(jié)合中國國情和治療經(jīng)驗，納入中醫(yī)辨證治療，強調(diào)痔病的預防和保守治療，不主張過度的器械和手術(shù)治療。

本文圍繞20版指南給出的推薦意見及其相較于06版指南的更新要點，結(jié)合國外指南最新進展進行全面詳細的解讀。

一、指南方法學及推薦意見

20版指南采用JBI證據(jù)預分級系統(tǒng)（2014版）進行證據(jù)分級，將證據(jù)等級劃分為1～5級，同時根據(jù)證據(jù)FAME結(jié)構(gòu)（即證據(jù)的有效性、可行性、適宜性和臨床意義），由專家團隊共同商議給出推薦強度分級：A級推薦（強推薦），B級推薦（弱推薦）。推薦意見的評定遵照循證證據(jù)優(yōu)先、高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先、證據(jù)發(fā)表時間優(yōu)先和國內(nèi)指南優(yōu)先的原則。20版指南形成26條專家推薦意見（表1），為臨床痔病診療提供參考。

表1 《中國痔病診療指南（2020）》推薦意見總結(jié)

證據(jù)等級1～5級分別為RCT/試驗性研究、類試驗性研究、觀察性-分析性研究、觀察性-描述性研究、專家意見/基礎研究。推薦強度分別為A級推薦（強推薦），B級推薦（弱推薦）。

二、病史診斷

06版指南對于痔的診斷主要是強調(diào)痔的臨床表現(xiàn)及檢查方法，并未提及病史診斷。然而，病史特點是明確診斷的重要手段，尤其痔的癥狀繁雜，且多數(shù)以影響患者生活質(zhì)量為主[6]，病史信息可以幫助臨床明確疾病特征，進而可以幫助選擇合適的治療時機及制定正確的治療方案。2020 SICCR共識聲明強調(diào)診斷痔病時應收集病史信息，關(guān)注痔病相關(guān)風險因素：便秘、低纖維飲食、久坐不動的生活方式和懷孕等[9]，同時應考慮患者是否具有長期或控制不良的門靜脈高壓病史，以區(qū)分痔病與肛腸靜脈曲張[11]。2018ASCRS實踐指南以及2020 ESCP治療指南也給出了類似的推薦意見（表2）。

表2 病史診斷更新要點

20版指南綜合國外指南意見，針對痔病的病史診斷給出了明確的推薦意見（表2）。指南強調(diào)在體格檢查前需要明確五個方面的病史信息：病情（主訴癥狀）、飲食和生活習慣、既往病史、用藥史（抗凝藥、降壓藥和降糖藥）以及孕產(chǎn)史和月經(jīng)情況（女性患者）[10]。

三、治療方案

臨床依據(jù)痔的診斷結(jié)果，對不同類型的痔給出不同治療方案，但包括特殊痔患者在內(nèi)，均首先提倡保守治療。20版指南結(jié)合中國國情和治療經(jīng)驗，強調(diào)痔病的預防和保守治療，不主張過度的器械和手術(shù)治療。同時，參考2020 ESCP治療指南中的Ⅰ～Ⅳ度痔分類治療流程圖[8]，20版指南納入痔病診療路徑（圖1）[10]，為臨床痔病診療提供清晰直觀的流程參考。

圖1 痔診療流程［10］

（一）保守治療

20版指南納入的保守治療包括飲食療法、坐浴、磁療及靜脈活性藥物、緩瀉劑等藥物療法，各部分相較于06版指南均有內(nèi)容更新。值得關(guān)注的是，20版指南對藥物療法進行了詳細的分類并補充了相關(guān)循證證據(jù)，其中柑橘黃酮片（純化微粒化黃酮成分，MPFF）作為首選的靜脈活性藥物被推薦用于治療Ⅰ～Ⅳ度痔患者，同時MPFF還被推薦作為輔助藥物用于器械療法和手術(shù)療法。

1.坐浴

坐浴是用于治療肛門疾病的傳統(tǒng)療法，臨床醫(yī)師常將其與中藥熏蒸結(jié)合用于痔病的治療[12]。06版指南認為“肛門周圍清潔和坐浴等對各類痔的治療都是有效的”，但目前尚無RCT研究明確溫水坐浴或中藥熏蒸對痔病的治療作用，同時治療不當會引起一系列并發(fā)癥，包括皰疹傳染、母嬰新生兒鏈球菌暴發(fā)和皮膚灼傷等[13]。20版指南基于目前尚缺乏高質(zhì)量RCT支持坐浴的有效性的證據(jù)，未將坐浴納入推薦意見，同樣2020 SICCR共識聲明也對坐浴療法在痔病中的應用持保留意見（表3）。

表3 保守治療更新要點

續(xù)表

2.磁療

磁療在國內(nèi)應用有一定的經(jīng)驗[14]。主要作用原理是通過磁療棒產(chǎn)生的橫向、豎向磁場改善局部微循環(huán)障礙，糾正組織缺血、缺氧，促進滲出物吸收，消除炎癥。磁療在各種常見病、多發(fā)病中均有良好的應用效果，隨著科學技術(shù)的進步，磁療法的適應證也在不斷拓展[14]。06版指南中未涉及到磁療的相關(guān)推薦。20版指南關(guān)注到磁療對痔病急性發(fā)作期、術(shù)后水腫、疼痛等癥狀有改善作用，但由于目前仍缺乏RCT證實磁療在改善痔病相關(guān)癥狀中的作用，未將磁療納入推薦意見（表3）。

3.緩瀉劑

臨床研究結(jié)果顯示，口服纖維類緩瀉劑可緩解痔病患者的出血癥狀[15]，20版指南基于臨床系統(tǒng)評價結(jié)果，將纖維素類緩瀉劑納入推薦意見（表3）。雖然臨床研究證據(jù)較少，但2020 ESCP治療指南和2020 SICCR共識聲明推薦纖維緩瀉劑可減少痔病患者的出血風險[8-9]。

4.靜脈活性藥物

靜脈活性藥物是一類異質(zhì)性藥物，由植物提取物或合成化合物組成，可通過改善靜脈張力，穩(wěn)定毛細血管通透性并增加淋巴引流緩解急性和慢性痔病癥狀[16]。常用的靜脈活性藥包括MPFF、地奧司明、羥苯磺酸鈣、O-（β-羥乙基）-蕓香苷和碧蘿芷等，其中MPFF的作用機制確切，臨床研究充分，是最具代表性的藥物。

MPFF提取自天然柑橘，是地奧司明（90%）和其他活性黃酮類化合物（橙皮苷，異夜漆樹苷，里那苷及香葉木素，10%）經(jīng)微粒化工藝制作而成的復方制劑，藥物顆粒直徑小于2 μm，藥物吸收率較地奧司明更高（57.9%vs.32.7%）[17]。動物實驗數(shù)據(jù)表明，MPFF較地奧司明在抗炎、改善血管微循環(huán)等方面具有更顯著的作用[18-19]。在痔病患者中進行的臨床研究顯示，MPFF起效迅速，用藥后2天即可顯著緩解痔急性發(fā)作引起的出血，疼痛，肛門瘙癢等癥狀[20]。相較于地奧司明，MPFF顯著減輕痔病疼痛及急性發(fā)作次數(shù)[21]。同時，MPFF治療2個月可有效減少癥狀性痔病患者復發(fā)，包括顯著減少痔病急性發(fā)作次數(shù)及顯著縮短急性發(fā)作持續(xù)時間[22]。薈萃分析顯示，以MPFF為代表的靜脈活性藥物可降低47%的痔病復發(fā)風險[23]。對于需要器械及手術(shù)治療的痔病患者，MPFF聯(lián)合治療可顯著改善患者臨床預后指標，包括術(shù)后出血及術(shù)后疼痛情況[24-26]。

基于充分的臨床研究證據(jù)，20版指南推薦MPFF作為首選的靜脈活性藥物用于治療Ⅰ～Ⅳ度痔患者，同時MPFF可作為器械療法和手術(shù)療法的輔助藥物，輔助痔患者改善術(shù)后癥狀（表3）。

5.局部外用藥

痔的局部外用藥常含有麻醉鎮(zhèn)痛或激素類成分，短期使用可有效緩解疼痛、腫脹和出血癥狀，但不建議長期使用。而含有硫糖鋁成分的局部外用藥不含麻醉鎮(zhèn)痛和激素（該外用藥目前尚未在中國上市），其通過在肛門直腸區(qū)/黏膜區(qū)域形成物理保護屏障，減輕局部刺激，促進傷口愈合[27]，并且能減少鎮(zhèn)痛藥的使用[28-29]。有研究顯示，MPFF聯(lián)合硫糖鋁軟膏治療痔病3周，可改善疼痛、瘙癢、水腫等癥狀[30]。

6.鎮(zhèn)痛藥

與靜脈活性藥物類似，06版藥物將抗炎鎮(zhèn)痛藥歸為痔病全身治療藥物，認為該類藥物能有效緩解內(nèi)痔或血栓性外痔所導致的疼痛。非甾體類抗炎藥物可顯著降低痔患者術(shù)后視覺模擬評分和布氏評分，臨床上常被用于術(shù)后鎮(zhèn)痛[31]。考慮到非甾體類抗炎藥可能引起嚴重胃腸道、腎臟以及心血管不良事件，20版指南不再強調(diào)鎮(zhèn)痛藥應用于一般內(nèi)痔或血栓性外痔患者，而是推薦其應用于痔患者術(shù)后癥狀改善（表3）。

7.傳統(tǒng)中藥

06版指南對中藥治療進行具體介紹，20版指南基于研究證據(jù)納入常用中藥對痔病癥狀緩解的有效性（表3）。一項納入9項研究的Cochrane綜述指出中藥可減輕痔病的部分癥狀[32]。2020 SICCR共識聲明也闡述了中藥的有效性，并提出未來可在中藥領(lǐng)域進行更多研究和更深入的探討[9]。

（二）器械治療

近年來痔病的器械治療方法有較大更新，06版指南中納入的中藥線結(jié)扎以及激光、冷凍等物理療法20版指南均未保留，保留的僅有膠圈扎套療法（RBL）以及注射療法。結(jié)合實際臨床治療經(jīng)驗，膠圈扎套療法和注射療法也做出了相應的更新（表4）。20版指南列舉了注射療法常用藥物，包括消痔靈、芍倍、50%葡萄糖溶液、15%氯化鈉溶液等，同時基于膠圈扎套療法和注射療法的臨床研究[33-34]及參考了國外指南推薦（表4）將其適用人群擴大為保守治療無效的Ⅰ～Ⅲ度內(nèi)痔患者和不愿意接受手術(shù)治療或存在手術(shù)禁忌證的Ⅳ度內(nèi)痔患者。

表4 器械治療更新要點

（三）手術(shù)治療

06版指南納入的手術(shù)治療方法包括痔切除術(shù)、痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)（PPH）、多普勒引導下痔動脈結(jié)扎術(shù)以及其他手術(shù)方式。20版指南對幾種主要的手術(shù)方法進行了研究證據(jù)補充和更新（表5）。

表5 手術(shù)治療更新要點

對于06版指南列舉的五種常用的痔切除術(shù)，20版指南保留了其中最具代表性的兩種術(shù)式，Milligan-Morgan手術(shù)（創(chuàng)面開放式）和Ferguson手術(shù)（創(chuàng)面閉合式）。目前國內(nèi)外開展的各種痔切除術(shù)大多基于這兩種術(shù)式演變。20版指南指出，盡管痔切除術(shù)存在術(shù)后疼痛、疼痛期較長等缺點，但其治療效果明確，成功率較高，仍然是Ⅲ～Ⅳ度痔患者的首選手術(shù)療法[35]。因此，20版指南結(jié)合國外指南（表5）推薦痔切除術(shù)適用于Ⅲ～Ⅳ度內(nèi)痔、外痔或合并有脫垂的混合痔患者（1A）。

06版指南推薦痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)（PPH）用于環(huán)狀脫垂的Ⅲ、Ⅳ度內(nèi)痔和反復出血的Ⅱ度內(nèi)痔。20版指南將其更新為吻合器痔切除術(shù)（SH）。20版指南推薦膠圈扎套療法治療后復發(fā)的痔患者和愿意接受手術(shù)的Ⅲ～Ⅳ度痔患者行SH（環(huán)切/TST）。其中任東林教授首創(chuàng)并推廣的選擇性痔上黏膜切除術(shù)（tissue selecting therapy，TST）已被臨床研究證實可有效治療Ⅲ/Ⅳ度痔[36-37]。

20版指南基于系統(tǒng)分析[38]的證據(jù)推薦“經(jīng)肛痔動脈結(jié)扎術(shù)（THD）”應用于Ⅱ～Ⅲ度內(nèi)痔患者（1A）。

（四）特殊痔患者的治療

20版指南納入的特殊痔患者包括血栓性外痔，痔合并免疫缺陷，妊娠期、產(chǎn)后早期痔患者，痔合并凝血功能障礙以及痔合并炎性腸病患者，未保留06版指南中有關(guān)急性嵌頓痔、高齡高血壓糖尿病患者治療方案。值得關(guān)注的是，對于這幾種特殊痔患者，20版指南均首推保守治療（表6），可見保守治療的重要作用。其中，痔合并免疫缺陷患者及妊娠期、產(chǎn)后早期痔患者的治療方案均有更新，同時新增了痔合并凝血功能障礙患者以及痔合并炎性腸病患者的治療方案。

表6 特殊人群的治療更新要點

續(xù)表

1.痔合并免疫缺陷

對于痔合并免疫缺陷患者，06版指南并未給出器械治療的相關(guān)治療。20版指南基于最新臨床研究證據(jù)[39-40]，闡述了器械治療對于痔合并免疫缺陷患者的可行性，結(jié)合國外指南對膠圈扎套療法及TST療法的推薦（表6），將器械治療以及手術(shù)治療納入針對保守治療無效的痔合并免疫缺陷患者的治療。另外，對于存在免疫缺陷的患者，兩版指南均強調(diào)在干預措施前預防性使用抗生素的重要性。

2.妊娠期及產(chǎn)后早期痔病患者

約25%～35%的妊娠期婦女在妊娠的最后三個月及分娩后第一個月易患痔[41-42]。妊娠期痔病程較長，且大部分癥狀在分娩后自行緩解[9]，針對妊娠及產(chǎn)后早期痔病患者，06版指南及20版指南均優(yōu)先推薦保守治療。20版指南強調(diào)，針對這類患者的主要治療目標是緩解癥狀，控制疼痛。基于臨床研究已證實MPFF治療可有效改善妊娠晚期痔患者的急性癥狀，包括出血、疼痛、直腸不適等癥狀均顯著減輕[43]，20版指南推薦短期使用MPFF可有效緩解妊娠及產(chǎn)后早期痔病患者的臨床癥狀。

3.痔合并凝血功能障礙

20版指南推薦痔合并凝血功能障礙患者首先采取保守治療，保守治療無效的情況下考慮采用注射療法或肛痔動脈結(jié)扎術(shù)（THD）或痔切除術(shù)，并參考相關(guān)指南制定抗凝藥物的停藥措施（表6）。痔合并凝血功能障礙患者的特殊性在于，這類患者多長期接受抗凝治療，需要特別注意患者在接受治療過程中的出血風險[44]。20版指南明確指出，對于正在使用抗凝藥的患者，不建議采用膠圈扎套療法治療（表6）。2020 ESCP治療指南和2020 SICCR共識聲明也強調(diào)了痔合并凝血功能障礙接受膠圈扎套療法治療的風險。同時，對于采用注射療法、經(jīng)肛痔動脈結(jié)扎術(shù)（THD）或痔切除術(shù)的患者，20版指南基于觀察性研究[45]的結(jié)果強調(diào)在術(shù)前術(shù)后進行相應的藥物調(diào)整措施。

4.痔合并炎性腸病

炎性腸病（IBD）患者的痔病主要由慢性腹瀉引起，但考慮到腸道疾病活動期進行痔手術(shù)會增加另外的創(chuàng)面并發(fā)癥風險[46]，20版指南推薦痔合并炎性腸病患者首先采取保守治療（表6）。對于腸道疾病處于緩解期且通過保守治療無效的患者，20版指南推薦進行選擇性痔切除手術(shù)、痔套扎術(shù)或經(jīng)肛痔動脈結(jié)扎術(shù)，但不建議采用痔固定術(shù)（表6）。另外，對于克羅恩病（CD）患者的肛周皮贅，2003年美國胃腸病學協(xié)會針對肛周克羅恩病（CD）的評論指出，考慮手術(shù)傷口愈合的問題，對于大多數(shù)肛周皮贅，不建議結(jié)直腸外科醫(yī)師切除[47]。20版指南同樣推薦這類患者采用保守治療，并積極治療原發(fā)病。

四、總結(jié)與展望

《中國痔病診療指南（2020）》相較于《痔臨床診治指南（2006版）》，在痔病的診斷、治療方面均做出了重要更新。同時，20版指南結(jié)合中國國情及臨床治療經(jīng)驗，強調(diào)保守治療而不主張過度的器械、手術(shù)治療，治療的同時保障患者知情權(quán)。值得關(guān)注的是，20版指南基于循證醫(yī)學證據(jù)以及國內(nèi)外最新發(fā)布的指南，形成26條切實可行的專家推薦意見，為臨床醫(yī)師制定痔病診斷和治療方案提供指導。

《中國痔病診療指南（2020）》作為一個開放的系統(tǒng)，未來會繼續(xù)吸納新的臨床研究證據(jù)，每3～5年進行動態(tài)調(diào)整。20版指南期望推進標準化治療的基層推廣，引領(lǐng)學術(shù)進步，提高我國痔病診療水平。