機械排痰聯(lián)合纖支鏡肺泡灌洗在重癥肺炎機械通氣患者中的應(yīng)用效果

鄭沛

(遂平縣人民醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，河南 駐馬店 463100)

重癥肺炎病情兇險，是ICU常見疾病，單純使用抗生素難以控制感染，且大部分患者需機械通氣輔助呼吸，導(dǎo)致分泌物大量在支氣管氣道內(nèi)阻塞，使患者肺通氣受到嚴(yán)重影響，增加死亡風(fēng)險。目前纖支鏡支氣管肺泡灌洗(bronchoalveolar lavage，BAL)是重癥肺炎的常用治療方法，能將氣管分泌物清除，利于肺部換氣功能改善。有研究指出，重癥肺炎患者中約20%單純通過纖支鏡BAL治療，效果不理想[1]。而機械排痰則可通過使用儀器使分泌物從氣管表面脫落并移動至大氣道內(nèi)，使分泌物更容易被清除[2]。本研究選取遂平縣人民醫(yī)院收治的125例重癥肺炎機械通氣患者作為研究對象，分析機械排痰聯(lián)合纖支鏡肺泡灌洗在重癥肺炎機械通氣患者中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年3月至2020年5月遂平縣人民醫(yī)院收治的125例重癥肺炎患者作為研究對象，按隨機數(shù)表法分為對照組(63例)與觀察組(62例)。對照組男48例，女15例；年齡為26～71歲，平均(45.85±8.32)歲；病程為4～15 d，平均(8.71±2.13)d。觀察組男45例，女17例；年齡為24～68歲，平均(45.79±8.24)歲；病程為3～15 d，平均(8.76±2.19)d。兩組性別、年齡、病程比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)遂平縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《內(nèi)科學(xué)》中重癥肺炎的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，且近期新發(fā)咳嗽、膿痰或原有癥狀加重；②機械通氣輔助呼吸；③簽署知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①預(yù)期生存期少于2周；②嚴(yán)重器官衰竭；③存在纖支鏡BAL或機械排痰禁忌證；④合并惡性腫瘤或多發(fā)性肺大皰、肺結(jié)核。

1.3 治療方法兩組患者均接受原發(fā)病治療、抗感染治療及機械通氣治療等。(1)對照組接受纖支鏡BAL治療。采用心電監(jiān)護儀監(jiān)測患者生命體征，并通過呼吸機給予患者5 min純氧(100%)吸入，保持經(jīng)皮動脈血氧飽和度(percutaneous arterial oxygen saturation，SpO2)，維持至95%以上；20 g·L-1利多卡因(西安風(fēng)華藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H61020861)2 mL滴入氣管套管內(nèi)，通過支氣管鏡及X線顯示的病變所在位置，將纖維支氣管鏡(上海成運醫(yī)療器械，型號FB-53A)插入氣管導(dǎo)管，并進入支氣管與各肺葉；使用 9 g·L-1氯化鈉注射液(最多每次100 mL)沖洗感染部位，并及時將沖洗后的液體吸出，反復(fù)進行沖洗直至沖洗液澄清。沖洗過程中觀察心率及SpO2，若心率超過120次·min-1或SpO2低于85%則停止沖洗，待指標(biāo)恢復(fù)正常后，再行治療，操作后協(xié)助患者健側(cè)臥位。連續(xù)治療1周。(2)觀察組在對照組基礎(chǔ)上接受機械排痰治療：在纖支鏡BAL前30 min，囑患者健側(cè)臥位，使用振動排痰機(安徽菲納爾科技，型號FPT-K3000)進行振動排痰，頻率為15～30 Hz，以自下向上、自外向內(nèi)的方向叩擊患者背部，治療15 min，休息10 min后行纖支鏡BAL治療(具體方法同對照組)。連續(xù)治療1周。

1.4 評價指標(biāo)(1)評估治療1周后療效。顯效為癥狀消失，肺部聽診無異常，氧合指數(shù)(partial pressure of oxygen in arterial blood/fractional concentration of inspiratory oxygen，PaO2/FiO2)恢復(fù)至400～500 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，胸部X線提示肺紋理增多；有效為癥狀改善，肺部少許啰音，PaO2/FiO2≥300 mmHg，胸部X線提示陰影明顯吸收；無效為未達以上標(biāo)準(zhǔn)或加重[4]。將顯效、有效計入總有效，計算總有效率。(2)治療前、治療1周后采集患者橈動脈血2 mL，肝素抗凝后，使用血氣分析儀(武漢明德生物科技)測定患者SpO2、動脈血二氧化碳分壓(partial pressure of carbon dioxide in arterial blood，PaCO2)、動脈血氧分壓(partial pressure of oxygen in arterial blood，PaO2)。(3)治療前、治療1周后采集空腹靜脈血5 mL，其中2 mL使用血細胞分析儀(艾康HA-360)測定白細胞計數(shù)(white blood cell count，WBC)；余3 mL離心分離10 min(轉(zhuǎn)速3 500 r·min-1)，取上清液，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)、降鈣素原(procalcitonin，PCT)及白介素-6(interleukin-6，IL-6)水平，試劑盒購自上海酶聯(lián)生物。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效治療1周后，觀察組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床療效比較[n(%)]

2.2 血氣分析指標(biāo)治療1周后，兩組SpO2、PaO2升高，PaCO2降低，觀察組SpO2、PaO2高于對照組，PaCO2低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后血氣分析指標(biāo)比較

2.3 炎癥指標(biāo)治療1周后，兩組CRP、PCT、IL-6水平及WBC計數(shù)均降低，觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后炎癥指標(biāo)比較

3 討論

肺炎發(fā)展至嚴(yán)重階段稱為重癥肺炎，主要是由致病性較強或混合細菌感染所致，加上多數(shù)患者存在呼吸衰竭，需機械通氣輔助呼吸，且合并多種并發(fā)癥，如心力衰竭、應(yīng)激性潰瘍等，增加治療難度[5]。患者在接受機械通氣時，常需要輔助使用肌松劑、鎮(zhèn)靜劑等，使氣道內(nèi)纖毛運動減弱，對咳嗽反射起到抑制作用，以致大量分泌物在氣道內(nèi)潴留，尤其易聚集在深部支氣管內(nèi)，加重感染，使病死率升高[6]。以往臨床通過常規(guī)吸痰雖然能夠?qū)⒎置谖镂鲆徊糠郑购粑辣３滞〞常捎谖倒苌钊霘獾纼?nèi)距離有限，難以清除氣管隆突以下部位分泌物，導(dǎo)致效果欠佳。

纖支鏡BAL可通過直視下對氣管內(nèi)分泌物進行清除，彌補吸痰管缺陷，使支氣管內(nèi)分泌物更好地被吸收，改善患者通氣功能，但部分重癥肺炎患者由于痰液多且黏稠，纖支鏡BAL僅能將肺段上部分泌物吸出，對于小氣道黏痰效果較差[7-8]。本研究結(jié)果顯示，治療1周后，觀察組總有效率高于對照組；兩組SpO2、PaO2較治療前升高，PaCO2較治療前降低，觀察組SpO2、PaO2較對照組高，PaCO2較對照組低；兩組CRP、PCT、WBC計數(shù)及IL-6均較治療前降低，觀察組較對照組低。這說明給予重癥肺炎機械通氣患者機械排痰聯(lián)合纖支鏡BAL治療效果顯著，可改善患者呼吸功能，減輕炎癥反應(yīng)。機械排痰通過振動排痰儀對患者施加垂直叩擊力，使氣管表面分泌物及代謝物松弛、脫落，加上平行于身體的力促進分泌物從小氣道向?qū)掗煵课灰苿樱诜置谖锱懦鯷9]。機械排痰后通過纖支鏡BAL能夠?qū)⒚撀浞置谖锕嘞春笈懦觯档蜌獾纼?nèi)炎癥因子水平，有利于減輕機體炎癥反應(yīng)，提高治療效果[10]。

綜上所述，給予重癥肺炎機械通氣患者機械排痰聯(lián)合纖支鏡BAL治療效果顯著，可改善患者呼吸功能，減輕炎癥反應(yīng)。