董氏針法配合中藥熏洗對后踝骨折術后功能康復的影響

王加裕 張文彬 陳珠遠

福建省廈門市同安區中醫醫院 361100

踝關節骨折在創傷骨科中非常常見，約占年手術量的34%，其中，三踝骨折伴后踝骨折(PMF)占踝關節骨折的7%，臨床研究表明，后踝骨折的存在是影響踝關節骨折術后功能康復的一個重要因素[1]。近年來，隨著踝關節骨折術前三維CT檢查的增多，對后踝骨折的認識逐漸加深。國內外諸多研究從手術入路的選擇、骨折形態研究及固定方法的選擇、手術的時機及內固定的選擇等方面探討其手術效果[2-3]，然而患者術后往往不能堅持功能鍛煉而早期下地負重，導致后期損傷的踝關節出現創傷性關節炎、穩定性下降，影響生活質量。所以后踝骨折術后踝關節功能康復是手術成功與否的一個重要環節，然而相關研究卻屈指可數。本文通過后踝骨折術后針刺董氏奇穴配合中藥熏洗與傳統單純止痛、踝關節功能鍛煉相對比探討對其術后踝關節功能康復的影響，現具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016—2018年于我院骨科行后踝骨折內固定術后病例共82例，按照隨機數字法分為兩組：中醫康復組41例，男25例，女16例；年齡16～58歲，平均年齡(38.9±10.7)歲；左側損傷19例，右側損傷22例；骨折Lauge Hansen分型：旋前29例，旋后12例。對照組41例，男23例，女18例；年齡17～60歲，平均年齡(40.8±9.6)歲；左側損傷21例，右側損傷20例；骨折Lauge Hansen分型：旋前27例，旋后14例。兩組患者術后當即踝關節腫脹評分分別為(2.25±0.70)分、(2.34±0.73)分；踝關節跖屈、背伸角度分別為(10.75±7.20、5.35±7.08)°、(11.35±6.95、4.47±7.93)°；AOFAS評分分別為(18.65±5.31)分、(18.05±5.06)分，兩組患者基線資料對比差異無統計學意義(P>0.05)，有可比性。

1.2 方法 中醫康復組：患者取坐位，患足抬高支于座椅上，取董氏奇穴小節穴[握拳取穴，拇指本節掌骨旁(手太陰肺經)黑白肉際上近掌指關節處]、靈谷穴(位于手背部，第1掌骨與第2掌骨結合處)及大白穴(位于手背側第2掌指關節后橈骨凹陷處)，常規消毒后用1.5寸針平刺，針尖朝重仙方向進針，進針1.0～1.2寸，左病取右穴，右病取左穴，即是健側取穴，局部酸脹感為得氣，進針得氣后，讓患者活動患側腳踝，以活動時最為不適的方向作為主要運動方向，并囑患者靜息屏氣，收斂心神，念想將氣運達踝部直至疼痛慢慢緩解，稱之為動氣療法。每10min運針一次，留針30min。外用：術后予自擬接骨熏洗湯熏洗治療。處方:海桐皮 24g、獨活 24g、伸筋草 30g、續斷 20g、透骨草 20g、杜仲 20g、五加皮20g、川芎12g、桑枝60g、白芷20g、牛膝 15g。上述中藥加水煮沸，煎至藥液約2L，將患足放置于熏洗架上熏蒸10～15min，待藥液溫度降至合適溫度(40℃左右)，再泡洗20min， 2次/d。7d為1個療程，4個療程后進行療效觀察。對照組：術后3d常規給予消炎止痛、脫水消腫等處理，3d后由康復理療師利用CPM機指導患者進行足踝康復訓練。7d為1個療程，同樣治療4個療程。

1.3 觀察指標 兩組患者分別于治療后第1、2、3、4周記錄上述數據，并進行對比。

1.3.1 踝關節腫脹評分[4]：0分:無腫脹，局部皮膚正常;1分:輕度腫脹，中心高度<0.5cm，指壓輕度凹陷，皮膚紋理存在;2分:中度腫脹，中心高度約0.5～1cm，指壓明顯凹陷，皮膚紋理變淺且較模糊，膚溫稍高;3分:重度腫脹，中心高度>1cm，局部皮膚張力明顯較對側高，甚至發亮，皮膚紋理消失，膚溫較對側明顯升高。

1.3.2 踝關節活動度：采用量角器測定患側踝關節背伸和跖屈的角度，中立位為0°。

1.3.3 AOFAS評分[5]：(1)疼痛(40分)：無(40分)為輕度，偶爾(30分)為中度，常見(20分)為嚴重，持續(0分)。(2)功能和自主活動、支撐情況(10分)：不受限，不須支撐 10日常活動不受限，娛樂活動受限，需扶手杖(7分)；日常和娛樂活動受限，需扶手杖(4分)；日常和娛樂活動嚴重受限，需扶車、扶拐、輪椅、支架(0)。(3)最大步行距離(街區數)(5分)：(>6個)為5分；(4 ～ 6個)為4分；(1 ～ 3個)為2分；(<1個 )為0分。(4)地面步行(5分)：任何地面無困難為5分；走不平地面、樓梯、斜坡、爬梯時有困難為3分；走不平地面、樓梯、斜坡、爬梯時很困難為0分。(5)反常步態(8分)：無、輕微為8分，明顯為4分，顯著為0分。(6)前后活動(屈曲加伸展，8分)：正常或輕度受限(>30°)為8分，中度受限(15°～29°)為4分，重度受限(<15°)為0分。(7)后足活動(內翻加外翻，6分)：正常或輕度受限(75%～100%正常)為6分，中度受限(25%～74%正常)為3分，重度受限(<25%)為0分。(8)踝—后足穩定性(前后，內翻—外翻)(8分)：穩定為8分，明顯的不穩定為0分。(9)足部對線(10分)：優：跖行足，踝—后足排列正常為10分；良：跖行足，踝—后足明顯排列成角，無癥狀為5分；差：非跖行足，嚴重排列紊亂，有癥狀，為0分。

AOFAS評分等級劃分：優：90 ～ 100分；良：75 ～ 89分；可：50 ～ 74分；差：<50分。

1.4 統計學方法 所得數據采用SPSS21.0軟件進行統計學處理。計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

所有患者均接受治療并獲得隨訪，治療后第1周兩組患者踝關節腫脹及屈伸活動度比較差異無統計學意義(P>0.05)，第2、3周兩組患者踝關節腫脹及屈伸活動度比較差異具有統計學意義(P<0.05)，第4周兩組患者踝關節腫脹及屈伸活動度比較差異具有明顯統計學意義(P<0.01)。治療后第1、2、3周兩組患者AOFAS評分比較差異具有統計學意義(P<0.05)，治療后第4周兩組患者AOFAS評分比較差異具有明顯統計學意義(P<0.01)。詳見表1～3。

表1 兩組患者治療前后踝關節腫脹評分比較分)

表2 兩組患者治療后踝關節活動度比較

表3 兩組患者治療后踝關節AOFAS評分比較分)

3 討論

后踝骨折是一種累及脛骨后板的骨折，包括關節外骨撕脫骨折、后外側三角骨折和后唇塌陷骨折等[6]。據報道，與單踝和雙踝踝骨折相比，合并有后踝骨折的踝關節骨折其臨床療效較差。目前臨床上通常需要手術復位堅強內固定以恢復踝關節解剖力線，維持其生物力學穩定性，然而，有相關報道稱[2]，隨著影像學的不斷發展，術前評估發現，47%后踝骨折并發有后踝間骨折塊，當骨折塊>5mm，手術預后效果較差，后期嚴重創傷性關節炎、關節僵硬等并發癥發生率大大提高，踝關節功能受限，影響術后患者的生活質量，所以，對于后踝骨折的最佳治療方法除了手術方法的選擇，其術后康復同等重要。近年來，越來越多學者注重踝關節骨折術后康復，孟凡英[7]通過動態反饋功能訓練與傳統康復訓練對比對103例踝關節骨折患者進行研究，觀察組術后3個月踝關節背屈跖屈活動度及AOFAS評分高于常規組，動態反饋功能訓練可恢復踝關節正常活動度，恢復踝關節功能。

踝關節骨折多見于青壯年，中醫將踝部骨折納入“傷骨”范疇。病因為外傷引起局部脈絡受損，氣血凝滯，阻塞經絡而致。而后因關節制動，氣血於阻，運行不暢，筋脈失于濡養，而生痰瘀病理產物，致筋脈攣縮硬化。《瘍醫大全》載:“有跌傷骨折，宜活血化瘀為先，血不活則瘀不去，瘀不去則骨不接。”即瘀血不去則新血不生，骨延遲愈合或不愈合。中醫中藥對于“傷骨”“筋傷”的治療方法諸多，包括針灸、推拿、熏洗、中藥外敷等[8]。本文旨在探尋一種簡便、快速、長效的治療方案，促進骨折術后快速康復，同時保證其功能恢復，術后功能康復是我們骨科及康復科醫生需要致力解決的問題。

董氏奇穴及董氏針法，是董景昌先生所創，既源于傳統的經絡系統和針刺方法，又有別于十四經絡，所設穴位亦與三百六十五穴者大不相同，內容博大精深，包含針法甚廣，諸如耳針、頭皮針、手針、倒馬針、放血療法等，內容不但豐富異于傳統，且治法簡便而療效顯著，董氏[9]認為人體有自然抗能，并有相對平衡點，采用“交經巨刺”的倒馬針法以遠處腧穴疏導配以動氣針法，治療疼痛性病癥，能立即止痛，適用于外傷止痛。本文取靈骨、大白、小節，靈骨、大白均位于手陽明大腸經循行路徑之上，陽明經屬多氣多血之經，可以疏通全身氣血，針刺后促進血液循環，加速新陳代謝，促進炎性物質的吸收，消除瘀積的致痛物質，從而達到“通則不痛”，緩解疼痛的作用。小節穴[10]是臺灣楊維杰先生依據董氏奇穴對應針法、動氣針法所發現之穴位，諸多報道[11]針刺小節穴具有疏通經絡、導滯通絡的作用，治療急性踝關節扭傷，效果卓著，立竿見影，能夠達到立刻止痛的效果。本文通過結合倒馬針法與動氣針法相結合用于后踝骨折術后康復，起到術后疼痛緩解，踝關節可早期活動，改善其功能活動，特別在術后1個月，效果較傳統CPM功能鍛煉明顯(P<0.01)。

本院自擬接骨熏洗湯熏洗治療具有舒筋通絡、活血止痛功效，其成分中海桐皮、伸筋草、透骨草、桑枝具有舒筋活絡的功效；川芎、牛膝具有活血、祛瘀、止痛的功效；獨活、白芷能祛濕止痛；五加皮具有利水消腫功效；杜仲、續斷可補肝腎、強筋骨。統方共奏活血消瘀、舒筋通絡、消腫止痛之功。

本文結果顯示，術后1周，中醫康復組和對照組患者的踝關節腫脹評分及踝關節活動度差異無統計學意義(P>0.05)，但AOFAS評分中醫康復組較對照組明顯升高(P<0.05)；術后4周兩組踝關節腫脹評分及活動度比較差異具有顯著統計學意義(P<0.01)，體現了本文“快速”“長效”的治療目標。由此可見，董氏針法配合中藥熏洗對后踝骨折術后功能康復具有一定療效和安全性，值得臨床上推廣應用。