58例外倒轉術的影響因素和妊娠結局分析

秦海霞

安徽省六安市金安區婦幼保健院 237005

臀先露占妊娠足月分娩總數的3%～4%，臀位為剖宮產指征構成比排行第3位，臀位分娩容易發生臍帶脫垂、后出頭困難、新生兒窒息等，因此其分娩方式首選剖宮產。近年來，因剖宮產造成的瘢痕妊娠、兇險性前置胎盤伴胎盤植入等嚴重并發癥日益增多，降低剖宮產率迫在眉睫，所以減少因臀位造成的剖宮產是婦產科醫護人員努力的方向。

艾灸、針灸、膝胸臥位等方法糾正臀位的療效缺乏循證醫學證據[1]，而外倒轉術可有效糾正胎位，降低剖宮產率[2]。我院產科自2018年2月開展了外倒轉術，本文針對單胎臀位或橫位外倒轉術的影響因素及妊娠結局進行了回顧性分析，旨在探討分析外倒轉術的可行性及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年2月—2019年11月在本院產檢的單胎臀位或橫位妊娠患者58例。納入標準：(1)無陰道分娩禁忌證，單胎；(2)超聲證實為臀位或橫位，羊水指數正常；(3)經胸膝臥位或艾灸無效；(4)妊娠≥36周、臍帶繞頸≤2周；(5)知情并同意接受外倒轉術。排除標準：(1)患者術前7 d內出現陰道流血癥狀；(2)存在異常妊娠癥狀如：胎心異常、胎膜早破等；(3)伴有其他剖宮產指征，如存在并發癥等；(4)血型為Rh陰性者(本院無抗RHD免疫球蛋白)。本研究經醫院醫學倫理委員會審批，所有患者均知情并簽署外倒轉術知情同意書。

1.2 方法 術前準備：在產科門診篩查經胸膝臥位或艾灸無效的≥36周胎位不正孕婦，排除禁忌證，充分咨詢孕婦詳細信息并簽署知情同意書。術前完善胎心監護，超聲及血常規、凝血功能等常規項目檢查。腹壁張力大的術前半小時口服沙丁胺醇4.8mg，腹壁張力小的不服用任何宮縮抑制劑。孕婦排空大小便后轉產房超聲再次確定胎方位、胎盤位置，心電監護儀監測產婦生命體征，再次胎心監測，做好即刻剖宮產準備。手術操作方法：由經過嚴格培訓后的高級別醫師結合超聲結果行外倒轉術(本院均為單人操作)。腹部涂潤滑劑，一手上推胎臀的同時，另一手握住胎頭推向骨盆，一般選擇前滾翻方向旋轉，如果是橫位或者斜位選擇最短距離方向旋轉，緩慢持續用力，忌暴力。一般一次性成功者僅需十幾秒至三十幾秒不等，操作順利無明顯困難時術畢，超聲監測胎位和胎心率。如果一次操作失敗或操作困難時間較長者，操作過程中超聲監測胎位和胎心率。操作過程中如出現下列癥狀則停止操作：孕婦出現明顯不適癥狀、胎心率異常、陰道流血流液、3次嘗試失敗。手術后注意事項：(1)行超聲檢查，觀察胎兒、胎盤，觀察孕婦臨床癥狀；(2)術后即刻行胎心監護30～40min；(3)轉病房觀察2h攜帶遠程胎心監護離院；(4)術后第3天返院復查B超；(5)1周后門診常規產檢。

1.3 判定標準及觀察指標 成功標準：術后超聲檢查明確為頭位，且定期復查未發生復變即判定為成功。觀察兩組年齡、孕前BMI、孕期BMI增加、外倒轉時年齡、產次、外倒轉時孕周、羊水指數、胎盤位置、胎頭是否易觸及、胎臀是否入盆、臍帶繞頸、臀先露類型、腹壁張力、新生兒體重、是否使用宮縮抑制劑等影響因素，以及外倒轉術后分娩方式、分娩間隔、孕周、新生兒產傷、窒息等。其中分娩間隔指外倒轉術實施到分娩的時間間隔。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 兩組年齡、孕前BMI、孕期BMI增加、外倒轉時年齡、產次、外倒轉時孕周、羊水指數、胎盤位置、臍帶繞頸、臀先露類型、新生兒體重、是否使用宮縮抑制劑比較差異均無統計學意義(P>0.05)。胎頭易觸及、腹壁張力兩組比較有統計學意義(P<0.05)，具體結果見表1。

表1 兩組患者的基本情況比較

行外倒轉術的 58例患者中，成功43例(74.1%)，其中1例1周后回轉再次外倒轉成功，失敗15例(25.9%)，其中4例當時成功，后來自然回轉至臀位納入失敗組。失敗原因為：腹壁緊4例、羊水偏少2例、腹壁緊合并胎頭不易觸及1例、胎臀入盆2例、操作一次失敗后B超發現宮腔粘連帶并經剖宮產術中證實1例、原因不明1例、后期回轉4例。

2.2 兩組患者妊娠結局比較 成功組43例中，頭位順產33例(76.74%)，剖宮產10例(23.26%)，剖宮產指征：胎兒窘迫4例，社會因素1例，羊水過少引產失敗1例，絨毛膜羊膜炎1例。失敗組15例，均擇期剖宮產(100%)。與失敗組相比，成功組分娩間隔較長、分娩孕周較大、順產率較高(P<0.05)。兩組新生兒窒息率、新生兒產傷率比較差異無統計學意義(P>0.05)，具體結果見表2。成功組在外倒轉術中發生一過性胎心下降2例，臍帶先露1例經胸膝臥位后臍帶上升。失敗組中1例當時外倒轉成功，2周后自行回轉并發生胎盤早剝。其他均無胎兒窘迫、胎膜早破、胎盤早剝等發生，未發生緊急剖宮產。

表2 兩組患者的妊娠結局分析

3 討論

外倒轉術(External cephalic version,ECV)是指通過向孕婦腹壁施加壓力，向前或向后旋轉胎兒為頭位，從而增加經陰道分娩概率，降低剖宮產率。由于臀位分娩的風險高，臨床上大多選擇剖宮產終止妊娠，本研究失敗組15例均選擇擇期剖宮產，剖宮產率100%，而成功組43 例中，剖宮產10例，剖宮產率23.26%，顯著降低剖宮產率。

3.1 外倒轉術時機 本文中均選擇36周以后實施ECV，通常在36周以后僅有8%的初產婦發生自然轉位，此時胎兒體重較小，羊水量相對充足，RCOG認為初產婦臀位或橫位孕36周即行外倒轉術，經產婦孕37周后行外倒轉術。雖然較早孕周(34～36周)實施外倒轉術成功率較高，可降低分娩前非頭位比例，但早產率和圍產兒發病率顯著增加。實施ECV過程中，一旦發生胎膜早破、胎兒窘迫、胎盤早剝等并發癥，需要緊急剖宮產終止妊娠，顯然足月圍產兒結局更好。

3.2 外倒轉術的成功率和風險 ECV成功率為16%～100%，差別較大[3-4]，本文成功率為74.1%，成功率較高，可能與施術者為經過嚴格培訓的高年資醫師，術前充分評估，對預測成功率較高的孕婦有傾向性的醫患溝通等因素有關，同時成功率高低與病例選擇密切相關。Coppola等報道1 121例行外倒轉術中有5例出現嚴重并發癥，其中臍帶脫垂2例、胎盤早剝1例、因胎兒窘迫緊急剖宮產1例、胎死宮內1例[5]。本文中發生2例一過性胎心下降，1例臍帶先露經胸膝臥位后臍帶上升；1例外倒轉術后2周自行回轉并發生胎盤早剝，急診入院剖宮產，結局良好。其他均無胎兒窘迫、胎膜早破、胎盤早剝等發生，未發生緊急剖宮產。因而，外倒轉術安全可行。

3.3 外倒轉術成功的影響因素 目前關于外倒轉術成功的影響因素仍存在爭議，有研究指出除了產次以外，種族、年齡、BMI、實施孕周、胎兒體質量、臀位類型、胎盤位置、羊水指數指標對外倒轉術成功均無統計學差異。也有學者通過模型對臀位外倒轉術的成功率進行預測，橫位或斜位具有更高的成功率[6]。本文中兩組在年齡、外倒轉孕周、產次、孕前BMI、孕期BMI增加、羊水指數、胎盤位置、臍帶繞頸、臀先露類型、新生兒體重、是否使用宮縮抑制劑等方面比較，均無顯著差異。胎臀入盆者入選病例太少，無比較意義。成功組胎頭易觸及41例，失敗組10例；腹壁張力高的成功組12例，失敗組10例，兩組比較有統計學意義，提示經產婦、胎頭易觸及、腹壁張力小為ECV成功的有利因素。Ainsworth等[7]認為，羊水指數>10cm 有利于外倒轉術成功。但本文中入選病例羊水指數均正常，僅3例80～95mm，其他均>100mm，因而無統計學意義。ACOG外轉胎位術指南推薦使用宮縮抑制劑以提高ECV的成功率，但本文成功組使用宮縮抑制劑26例(60.5%)，失敗組9例(60%)，因為是針對腹壁張力高的孕婦有選擇性地使用，無統計學意義。

綜上所述，外倒轉術是糾正臀位或橫位妊娠的有效手段，有助于增加陰道順產率，降低剖宮產率，掌握好適應證和遵守操作規范，對母嬰結局無明顯不良影響，結合中國二孩放開的政策以及剖宮產近遠期并發癥，外倒轉術具有較好的推廣前景。