帕金森病病人焦慮現狀及影響因素研究

黃姝綺，涂雙燕，孫瀟逸，彭 蓉，梁 燕，楊 蓉

帕金森病(Parkinson′s disease， PD)是繼阿爾茲海默癥后的第二大神經退行性疾病，以靜止性震顫、肌強直、運動遲緩及姿勢步態異常等運動癥狀為主要表現。2002年Parkinson在提出PD概念的同時也提及了非運動癥狀，如焦慮、抑郁、認知功能障礙、嗅覺減退、便秘和睡眠障礙等。幾乎所有的PD病人至少會有一種非運動癥狀[1]。非運動癥狀會給病人帶來極大的影響，某些非運動癥狀可先于PD經典運動癥狀出現，是預測PD的早期指標，也是影響晚期PD病人生活質量的主要因素[2-4]。而無論是在疾病的早期還是晚期，焦慮都是病人常見的非運動癥狀之一，其發生率為6%～55%[5]。焦慮增加了病人的依賴性，加重照顧者的負擔，還是降低病人生活質量的最主要因素，嚴重影響了病人及其家庭生活[6]。雖然焦慮對PD病人意義重大，但是在臨床工作中卻不被重視，因其與運動和非運動癥狀存在重疊等時常漏診，也無法得到精確的治療[5]。目前關于PD病人焦慮影響因素的研究較少，且結論不一致[7]。因此，本研究收集病人的疾病及身心資料，了解PD病人伴發焦慮的現狀并探討其影響因素，以期提高醫務人員對焦慮的重視，為早期診斷和早期干預提供依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象 本研究為橫斷面調查研究，納入2016年1月—2016年12月在四川大學華西醫院神經內科門診就診的PD病人197例。納入標準：符合英國PD協會腦庫臨床診斷標準；取得病人知情同意并簽署知情同意書。排除標準：繼發性帕金森綜合征和疊加性帕金森綜合征者；合并其他臟器嚴重器質性病變者；合并其他中樞神經系統疾病者；合并有視力、前庭功能障礙等影響行走的疾病者；無法配合、不合作的病人。

1.2 方法 由神經內科醫師采用面對面的方式收集病人疾病特征資料及情緒評估，另由兩名經過培訓的護士收集病人一般資料及其他各項評估資料。

1.2.1 一般資料 采用自設問卷調查病人的一般資料，包括性別、年齡、發病年齡、生活方式(吸煙、飲酒、飲用咖啡)、患病前后是否進行規律的體育鍛煉(跑步、慢跑、太極、球類運動、游泳、散步等)、是否合并其他疾病(高血壓病、糖尿病)。

1.2.2 情緒評估 采用漢密爾頓焦慮量表(Hamilton Anxiety Scale， HAMA)評估病人的焦慮水平[8]?？偡?29分為嚴重焦慮；總分>21分且≤29分為明顯焦慮；總分>14分且≤21分為肯定焦慮；總分>7分且≤14分為可能焦慮；如總分≤7分，無焦慮癥狀。一般以14分為分界值來判斷是否有焦慮。采用漢密爾頓抑郁量表(Hamilton Depression Scale， HAMD)評估病人的抑郁情況[9]。HAMD總分>35分為嚴重抑郁；總分>20分且≤35分肯定抑郁；總分>8分，且≤20分可能抑郁；總分≤8分，則為正常。

1.2.3 疾病特征資料 疾病特征資料包括疾病的嚴重程度、運動并發癥(運動波動、異動癥、凍結步態)、其他癥狀(尿失禁、便秘、直立性低血壓、關節畸形)、其他功能情況(平衡功能、認知功能及日常生活自理能力)。運用PD綜合評定量表(UPDRS)Ⅲ評分評估病人運動癥狀的嚴重程度，UPDRS Ⅲ評分共有17個條目，分值越高代表運動癥狀越嚴重，Hoehn-Yahr(H-Y)分級表是用以評估病人殘障級別的量表，按照疾病的嚴重程度分為1～5期，其中1～2期為輕度，2.5～3期為中度，4～5期為重度，級別越高殘障程度越嚴重。運用Berg平衡量表(Berg Balance Scale，BBS)評分評估病人平衡功能，該量表包括14個項目，每個項目評分分為0～4分共5個等級，滿分56分。評分越高，提示平衡功能越好。運用簡易精神狀態量表(Minimum Mental State Examination， MMSE)評分評估認知功能。運用改良Barthel指數 (Modified Barthel Index，MBI)評分對病人基本生活活動自理能力進行評定，如洗漱、洗澡、穿衣、如廁、控制大小便、進食等方面。若病人無運動波動，則直接對其進行評估；若病人有運動波動，則在“關”期進行UPDRS Ⅲ評分、BBS評分評估。

2 結 果

2.1 臨床資料情況 本研究197例病人中，男90例，女107例，年齡(63.19±9.02)歲，發病年齡(53.15±8.69)歲；HAMA評分(9.36±7.89分)；HAMD 評分(11.21±7.53)分；患病前進行規律體育鍛煉65例，患病后進行規律體育鍛煉80例；Hoehn-Yahr(H-Y)分級早期(1～2期)88例，中期(2.5～3期)89例，晚期(4～5期)20例；HAMA評估正常92例(46.7%)，可能焦慮62例(31.5%)，肯定焦慮30例(15.2%)，明顯焦慮7例(3.6%)，嚴重焦慮6例(3.0%)。根據HAMA評分判斷是否出現焦慮，將研究對象分為焦慮組(43例，HAMA評分>14分)和非焦慮組(154例，HAMA評分≤14分)。93.0%伴發焦慮病人存在抑郁，79.4%伴發抑郁病人存在焦慮，58.9%病人發生了抑郁，其中47.8%病人為輕度抑郁；10.6%為中度抑郁；0.5%為重度抑郁。

2.2 焦慮與非焦慮PD病人臨床資料比較 兩組年齡、發病年齡、吸煙、飲酒、飲咖啡、患病后規律體育鍛煉、高血壓、糖尿病、尿失禁、便秘、直立性低血壓、關節畸形比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。焦慮組與非焦慮組病人性別分布及患病前規律體育鍛煉情況比較差異有統計意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 焦慮組與非焦慮組臨床資料比較

2.3 焦慮與非焦慮PD病人疾病特征資料比較 兩組異動癥、UPDRS Ⅲ評分及左旋多巴等效劑量比較差異無統計學意義(P>0.05)，兩組HAMD評分比較差異有統計學意義(P<0.05)，焦慮組運動波動、H-Y分級明顯高于非焦慮組；MMSE評分、MBI評分及BBS評分明顯低于非焦慮組，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 焦慮組與非焦慮組疾病特征資料比較

2.4 影響PD病人焦慮的因素分析 將單因素分析中有統計學意義的項目(P<0.1)及臨床認為可能會對焦慮有影響的變量作為自變量，自變量賦值中，性別：0=男性，1=女性；患病前規律體育鍛煉：0=無，1=有；運動波動：0=無，1=有；凍結步態：0=無，1=有；便秘：0=無，1=有；HAMD評分：0(≤20分)=無，1(>20分)=有；H-Y分級、MMSE評分、MBI評分、BBS評分、UPDRS Ⅲ評分原值輸入；焦慮與否作為因變量納入二元Logistic回歸分析顯示，HAMD評分、患病前規律體育鍛煉、運動波動、UPDRSⅢ評分、MBI、MMSE評分是 PD病人焦慮的獨立影響因素(P<0.05)。詳見表3。

表3 Logistic回歸分析結果

3 討 論

焦慮在一般人群中的發病率為3.4%左右，在PD病人中的發生率遠遠高于一般人群[5]。本研究結果顯示21.8%(43/197)的病人伴發焦慮，與國外研究[5]較一致。而PD病人焦慮的發生機制尚不明確，可能與腦的解剖結構、遺傳因素、神經遞質代謝、炎性細胞因子及社會心理因素有關[10]。焦慮無論是對PD病人還是一般人群，都是降低生活質量的重要因素，對于PD病人而言，焦慮還可作為其先兆癥狀提前預測PD的發生，并且患PD的風險與焦慮的嚴重程度顯著相關[11]。焦慮對病人的影響不可忽視。然而在實際臨床工作中，神經科醫生漏診了超過90%的焦慮病人，這不僅僅與測量工具有關，超過65%的病人在就診時并未將自己的神經精神癥狀講述給醫生[12-13]。因此，無論是神經科醫生還是病人都需要重視PD病人焦慮，加強識別和診斷，找出PD病人焦慮的預測因素，早期干預，以期獲得良好的結局。

PD病人中焦慮與抑郁共患病率較高。本研究中焦慮、抑郁共病率為20.3%，伴有抑郁的病人發生焦慮的風險是沒有抑郁病人的29倍。本研究顯示，93.0%伴發焦慮的病人存在抑郁，79.4%伴發抑郁的病人存在焦慮。提示焦慮和抑郁在PD病人中有相似的發病機制。本研究中58.9%的病人發生了抑郁其中47.7%為輕度抑郁，10.6%為中度抑郁，0.5%為重度抑郁。一項對無認知障礙的中國PD病人用HAMD進行調查，發現46.2%的病人有輕度抑郁，15.4%有中度抑郁；2.3%有重度抑郁[14]，與本研究結果相近。目前關于PD病人抑郁伴發焦慮的機制尚不清楚，內源性及外源性因素均有可能參與這一過程。內源性的生物因素如多巴胺及去甲腎上腺素的減少，外源性的環境因素包括年齡、教育程度、其他心理社會因素等均與PD病人情緒障礙有關[15]。焦慮、抑郁情緒障礙對病人產生嚴重影響，因此，早發現、早期干預非常必要，在未來研究中應深入研究治療措施以緩解病人的焦慮、抑郁癥狀。

本研究中共有48.2%的病人在患病前進行了規律的體育鍛煉，多因素分析顯示患病前規律體育鍛煉病人伴發焦慮的風險是未進行規律體育鍛煉的病人的4倍。目前尚無因患病前規律體育鍛煉而致病人焦慮風險顯著升高的研究報道。但是患病后進行規律體育鍛煉可以延緩或逆轉生理功能下降、改善焦慮、抑郁情緒及提高病人的生活質量?？赡苁怯捎谝幝傻捏w育鍛煉可通過增加β-內啡肽、腦神經遞質(血清素、多巴胺和去甲腎上腺素)、腦源性神經營養因子的釋放對焦慮抑郁產生中樞作用[16]。而患病前規律體育鍛煉加重伴發焦慮的風險可能是由于PD是一個慢性進展性的神經退行性疾病，因缺乏多巴胺能神經元，運動癥狀如肌強直、震顫及運動遲緩等逐步出現，并且隨著病程加重運動癥狀持續加重，病人無法像以前一樣規律鍛煉，對情緒調節有改善作用的神經因子相應的釋放減少，使病人罹患焦慮可能增加。另一方面，無論是疾病的進展，還是多巴胺療法帶來的運動癥狀和運動并發癥，都影響了病人的平衡及運動功能，迫使病人活動受限，與患病前形成對比，產生心理落差，從而引發焦慮。提示臨床應重點關注患病前熱愛體育鍛煉的群體如運動員、健身愛好者、戶外運動愛好者等，應將患病前的體育鍛煉納入常規詢問病史的過程中。本研究未對病人規律鍛煉的類型及頻率做深入研究，未來的研究可以比較不同類型、不同頻率的運動對病人情緒的影響是否有差異，以期找到影響病人情緒狀態的關鍵性因素。

左旋多巴仍然是治療PD最常用、最有效的藥物，但是在左旋多巴治療后40%～50%的病人會出現運動并發癥，運動波動是最常見的運動并發癥[17]。本研究中共有57.4%的病人發生了運動波動，有運動波動的病人比無運動波動的病人伴發焦慮的風險高3倍。目前關于有運動并發癥的PD病人發生焦慮等情緒障礙的機制仍在不斷探索中，研究多集中于神經遞質系統，如多巴胺、去甲腎上腺素和5-羥色胺系統。5-羥色胺系統調控人體的運動功能、認知和情緒。而這些神經遞質在邊緣系統中如杏仁體、海馬回和下丘腦中起到調節情緒的作用，可以緩和焦慮情緒，若這些神經遞質減少會導致焦慮。因運動癥狀而感到尷尬、緊張也可能會產生焦慮，提示應關注PD病人的運動并發癥，向服用左旋多巴的病人說明藥物作用及可能帶來的副作用，提前向病人普及有關焦慮的癥狀，對于早期發現、早期甄別、早期干預這一嚴重的后果提供可能。本研究發現認知功能狀態、生活自理能力較好、病情較輕是PD焦慮的保護因素，研究顯示，在PD病人確診時已有35%的病人為輕度認知功能障礙，5年后一半的非癡呆病人會出現認知功能障礙[18]。由于認知功能的改變也反映了神經退行的過程，認知功能的惡化可能會引起心理反應，促使病人焦慮。另一方面PD病人服用的左旋多巴-芐絲肼會增加體內同型半胱氨酸濃度，而這一因素又是PD病人認知功能障礙的高危影響因素[19]。認知功能下降不僅會給照顧者增加負擔，同時也增加了病人的死亡率[20]，提示對早期有認知功能障礙的病人進行認知康復訓練，及時調整用藥以提高其執行能力，可能會增加病人對焦慮的逐步適應性，降低死亡風險。由于本病為不可逆性疾病，病人的病情會逐漸加重，隨之而來對生活的影響程度也逐漸增加，情緒改變也隨病情的加重而加重。臨床醫生應動態評估病情，了解疾病的進展及情緒波動，制定適宜、針對的措施進行干預。

PD病人焦慮的發生率較高，給病人帶來了嚴重的危害。本研究發現若病人伴發抑郁、運動波動、在患病前進行規律的體育鍛煉、認知功能障礙、生活自理能力低下及病情嚴重均會增加焦慮的風險。提示在臨床工作中應重點關注有以上特點的病人，動態監測病人病情變化及情緒波動，早期發現病人異常情緒，給予針對性干預措施，從而提高生活質量。