心肌聲學造影對冠狀動脈狹窄臨界病變功能性評價的有效性及可靠性分析

吳美善，李江華，劉 霞，劉華東，董少紅

有關心血管疾病的臨床研究發現，冠狀動脈狹窄50%～70%的病變是冠狀動脈粥樣硬化發展的必然階段[1]。相關調查顯示，60%～70%的急性冠脈綜合征病人符合冠狀動脈病變的標準[2]，同時，6%的危重病變將在1年內發展為急性冠脈綜合征，其中87%為先前造影劑狹窄的臨界病變率≥60%[3]。因此，有必要準確診斷冠狀動脈病變并在此階段識別斑塊，采取相應措施治療。心肌聲學造影(myocardial contrast echocardiography，MCE)是近年來逐漸興起的一種非侵入性診斷方法，在判斷心肌損害中發揮著重要作用[4]。本研究比較MCE與血流儲備分數(fractional flow reserve，FFR)的檢查結果，以評估MCE診斷冠狀動脈臨界病變的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年7月—2018年12月在我院住院治療的冠狀動脈狹窄臨界病變病人75例，均經冠狀動脈造影(CAG)診斷有一支或多支冠狀動脈狹窄50%～70%，其中男50例，女25例，年齡48～75(63.6±7.8)歲。入選標準：CAG診斷右冠狀動脈、左前降支、左主干、左旋支動脈在一定節段至少有一支冠狀動脈狹窄，直徑測量為30%～70%；病人自愿參與本研究，并簽署知情同意書。排除標準：合并干擾研究結果的疾病；妊娠及哺乳期婦女；頻發室性心動過速病人；接受冠狀動脈旁路移植術病人；腎功能不全病人；Q波性心肌梗死病人；先天性心臟病病人；對六氟化硫過敏病人。

1.2 研究方法

1.2.1 CAG檢查 CAG檢查應用Philips數字平心血管造影機，造影劑使用Oripac 350 mg/mL，采用Seldinger法通過股動脈穿刺并選擇合適的導管，每個血管通常取自左前傾斜45°、右前傾斜30°和頭部及足部軸向投射。用肉眼觀察亞急性冠狀動脈病變的數量和狹窄程度，準確病變定位(測量從病變部位到標記部位的距離，例如冠狀竇或分叉)。狹窄程度及評分：<50%為輕度，計4分； 50%～75%為中度，計6分；>75%但未閉塞為重度，計8分[5]。

1.2.2 MCE檢查 使用飛利浦EPIQ7C超聲波掃描儀，囑病人取左側臥位，行常規超聲心動圖檢測，明確心室大小與心臟功能。建立靜脈通路，在病人肘靜脈快速推注2 mL SonoVue造影劑，并選擇兩室或四室視圖。實時觀察心室和心肌中造影劑填充3 min，同時進行圖像采集。利用半定量分析局部室壁節段運動，其中(-)為正常，(+)為減少運動，(++)為空動，(+++)為反向運動；(-)為節段陰性，(+)～(+++)記為節段陽性[6]。

1.2.3 FFR 檢查 在患有冠狀動脈病變的病人中進行FFR測量，一般在基線壓力讀數穩定后記錄靜息狀態FFR測量值，FFR測定值>0.8為陰性，≤0.8為陽性[7]。

2 結 果

2.1 CAG評價冠狀動脈狹窄程度評分及病變分布 75例冠狀動脈狹窄臨界病變病人中CAG檢出前降支單支病變36例(45處)，多支病變39例(84處)，各冠狀動脈狹窄程度評分情況見表1。75例病人中共81支血管證實為冠狀動脈狹窄臨界病變；經冠狀動脈內壓力導絲檢測FFR陰性56處(69.14%)，FFR陽性25處(30.86%)；而MCE檢查清晰顯示出1 210個心肌節段，提示81支病變血管中左前降支病變56處，左回旋支病變15支，右冠狀動脈病變10處。

表1 CAG 評價冠狀動脈狹窄程度分布 單位：處

2.2 不同組別間靜息FFR值與負荷FFR值比較 分析MCE與FFR結果發現，FFR陽性25處病變，MCE亦均為陽性；FFR陰性56處病變中，MCE陽性與陰性病變分別為26處與30處。MCE在診斷冠狀動脈狹窄臨界病變中的敏感性和特異性為分別為100%、68%。FFR≤0.8(陽性組)與>0.8(陰性組)靜息FFR值低于負荷FFR值，FFR>0.8病人中MCE 陽性組的靜息 FFR 值及負荷 FFR 值均低于 MCE 陰性組，差異均有統計學意義(P<0.05)。詳見表2、表3。

表2 FFR陰性組與陽性組靜息FFR值與負荷FFR值比較(±s)

表3 FFR陰性組中MCE陽性組、陰性組靜息FFR值與負荷FFR值比較(±s)

2.3 FFR陰性組中MCE陰性組與陽性組病人超聲及相關生化指標比較 MCE陰性組、陽性組左室舒張末期內徑、室間隔厚度、左室射血分數糖化血紅蛋白肌酐、血脂等指標比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。詳見表4。

表4 FFR陰性組中MCE陰性組與陽性組超聲及相關生化指標比較(±s)

2.4 心內膜顯示率 75例接受造影的病人，其心內膜邊界與心肌狀況均得到清晰顯示，心內膜顯示率為100%。典型病例資料見圖1所示。

圖1 典型病例心內膜心肌顯影資料

3 討 論

急性冠脈綜合征是一種以疾病不穩定和高風險為特征的冠心病急癥，發病率占冠心病的50%[8]。臨床研究表明，急性冠脈綜合征的發生與冠狀動脈病變有一定關系[9]。相關研究顯示，60%～70%的急性冠脈綜合征病人伴有輕度至中度冠狀動脈疾病的血管狹窄[6]。因此，如何有效評價冠心病狹窄程度與心肌缺血的相關性，制定科學的治療策略，對延緩疾病發展，降低冠心病發生率作用顯著。有學者回顧性分析急性心肌梗死病人1年內CAG檢查數據，結果顯示有60%的急性心肌梗死病人有中度血管狹窄伴冠狀動脈病變[10]。目前臨床將通過CAG檢查顯示血管狹窄程度為50%～75%的病變稱為冠狀動脈臨界病變[11]，有30%的病人會進展為冠狀動脈粥樣硬化，因此，在此階段及時診斷冠狀動脈臨界病變，對預防急性冠脈綜合征有非常積極的作用。目前能解決這一問題的方法是 FFR 檢查，其可以篩查需要在臨界病變中進行介入治療的病變，并且其應用價值已逐漸被認識到[12]。然而，FFR在臨床受到費用昂貴、有一定創傷等因素限制，難以廣泛推行應用?？紤]到冠狀動脈狹窄導致的心肌缺血，可表現為室壁運動與灌注異常，而MCE檢查恰好能夠顯示心內膜結構，同時可以評估室壁運動與灌注情況，其在冠狀動脈病變中的應用價值有待深究[13]。

本研究調查了MCE對冠狀動脈狹窄臨界病變功能性的評價效果，并采用FFR作為對照，結果顯示，具有陽性FFR結果的病變均對MCE呈陽性，表明MCE作為一種新型檢測方式，在評價冠心病心肌血液流動不足中發揮重要作用；而FFR結果陰性病變者其MCE結果有部分呈陽性表現，部分呈陰性表現，關于這一現象，MCE結果與FFR檢查結果也存在不相符的現象，考慮其原因可能與3種因素有關[14]：①造成MCE假陽性或FFR假陰性可能與操作人員的檢查方法與技術有關，另外也可能與病變遠端的豐富側支循環或動脈微血管病變有關；②FFR可能不是假陰性，冠狀微血管疾病存在于遠端心肌中。換言之，當MCE為陰性時，可以免除其他復雜的測試。此外，本研究比較了FFR陰性組中MCE陰性和陽性病人的相關指標發現，心臟超聲結構、血脂、腎功能和糖化血紅蛋白比較差異均無統計學意義；并且在MCE血管造影術后，可以清楚地顯示內膜邊界，心內膜顯示率也顯著提高，這其中的相關性值得擴大樣本量以供進一步研究。

綜上所述，MCE作為一種無創、安全、價格低廉且易于重復檢查的手段，可在冠狀動脈狹窄危重病變的功能評估中發揮重要作用。