急性心力衰竭合并高血糖的相關危險因素及預后分析

程宏基，黃裕立，黃偉俊，李美君，童輝煜，申常造，譚 寬，蔡福生，胡允兆

急性心力衰竭(acute heart failure，AHF)病人的糖代謝異常逐漸受到關注。研究發現，無論有無糖尿病病史，AHF病人發病早期血糖水平升高較常見[1]。入院高血糖AHF病人往往導致不良預后[2-3]。然而，目前關于入院血糖與AHF病人預后的相關性研究不多，AHF病人伴發入院高血糖的危險因素更是少有報道。因此，有必要對AHF合并高血糖的預后進一步探討，評價AHF發生高血糖的高危因素。這有助于臨床工作者判斷及識別AHF病人的病情輕重及死亡風險，及時對高血糖AHF病人進行早期干預，從而改善預后。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取南方醫科大學順德醫院2012年6月—2016年12月收治的出院第一診斷或第二診斷為AHF的病人。排除標準：18歲以下；主要臨床資料不全者，如缺乏入院即時血糖、左室射血分數(LVEF)、腦鈉肽(BNP)等；接受過心臟手術病人。512例基線資料完整的AHF病人被納入本研究。以病人入院血糖7.53 mmol/L為切點分組，A組為血糖≤7.53 mmol/L的病人，B組為血糖>7.53 mmol/L的病人，并將入院時血糖>7.53 mmol/L定義為血糖升高。

1.2 研究方法 通過醫院病歷系統收集病人臨床資料，包括：社會人口學資料、入院體格檢查(如呼吸、血壓、心率)、合并癥、LVEF，入院即時實驗室檢查血鈉、肌酐、白蛋白、C反應蛋白、腦鈉肽、腦利鈉肽前體(NT-proBNP)、血紅蛋白，根據MDRD公式計算估算的腎小球濾過率(eGFR)[4]，入院24 h查血漿清蛋白等。

AHF病人死亡風險應用EFFECT(Enhanced Feedback for Effective Cardiac Treatment)進行評分，EFFECT評分是心力衰竭病人預后的預測評分方法， 通過分析心力衰竭病人臨床資料進行死亡風險分級，可以預測30 d和1年死亡風險。組間風險變量分為 年齡、生命體征、實驗室檢查和共患病。該評分適用于在臨床出現心力衰竭的病人， 并可用于在住院數小時內風險分層。危險等級：≤60分為極低風險，61～90分為低風險，91～120分為中度風險，121～150分為高風險，>150分為極高風險。

2 結 果

2.1 兩組臨床資料比較 本研究512例病人，A組260例，B組252例，年齡(66.40±16.68)歲，男性占58.6%。A組低血鈉更多見(P<0.001)，B組年齡更大(P<0.001)、入院心率更快(P<0.05)、呼吸更快(P<0.001)，既往曾發生AHF更常見(P=0.020)。性別、吸煙、舒張壓、心源性休克、腦鈉肽升高、血紅蛋白、eGFR、尿素氮(BUN)、C反應蛋白、白蛋白、LVEF兩組間比較差異均無統計學意義(P>0.05)。伴發癥高血壓(77.3%)、糖尿病(35.2%)最常見，冠心病也占據一定比例，分別為28.9%、27.7%。與A組相比，B組伴發糖尿病的比例更高(P<0.001)。詳見表1。

表1 兩組臨床資料比較

續表

2.2 入院血糖與死亡風險評分的關系 血糖水平與30 d死亡風險評分(ρ=0.220，P<0.001)、1年死亡風險評分(ρ=0.208，P<0.001)呈正相關。 B組與A組相比，30 d、1年死亡風險評分更高(P<0.001)。詳見表2、圖1。

表2 兩組死亡風險評分比較(±s) 單位：分

圖1 A組和B組AHF病人死亡風險評分比較

2.3 入院高血糖影響因素Logistics回歸分析 將可能影響AHF病人血糖升高的危險因素進行Logistics回歸分析，發現高齡(OR=1.018)、高收縮壓(OR=1.009)、低血鈉(OR=1.612)、糖尿病(OR=2.530)、冠心病(OR=1.685)是高血糖發生的危險因素。詳見表3。

表3 AHF入院血糖升高危險因素的Logistics 回歸分析

3 討 論

AHF病人血糖水平升高很常見。目前對于AHF病人血糖升高尚無統一診斷標準，為避免因人為界定血糖升高的界值而影響對預后的判斷，本研究選用血糖值中位數7.53 mmol/L作為切點，分析結果顯示，血糖升高病人占49.2%，這與目前的大型研究結果相似[1]。在未校正統計分析中，血糖升高病人平均年齡更大，既往曾發生AHF比例更高，血鈉水平更低，病人伴發糖尿病、高血壓、冠心病的比例更高，此結果與目前研究相似[1-2，5-6]。上述因素可能增加AHF病人高血糖發生風險，是AHF發生高血糖的高危因素。目前對AHF病人伴發高血糖的危險因素分析研究較少。

本研究發現老年病人更容易發生入院高血糖，糖代謝紊亂是一種年齡依賴性代謝惡化，生理代謝機能減退的老年人較中青年人更易發生糖代謝紊亂，老年病人尤其在應激狀態發生高血糖的概率更高，且血糖升高更明顯[7]。然而，目前并沒有關于入院時收縮壓升高導致血糖增高的臨床及基礎研究，所以高收縮壓似乎是高血糖的一個標志，而不存在相互作用。本研究發現低鈉血癥與高血糖的關系與目前研究相似，關于糖尿病及其他高血糖綜合征病人血漿鈉離子含量下降與血糖濃度升高之間的關系已有共識，多數學者認為糖尿病及其他高血糖綜合征病人存在胰島素缺乏或抵抗，從而引起鈉泵抑制導致低鈉血癥。有研究者通過構建數學模型解釋高血糖與低鈉血癥的關系[8]。本研究顯示，有糖尿病病史病人更容易伴隨入院血糖升高，很可能由于糖尿病病人本身存在胰島素缺乏或抵抗，所以在應激狀態下更容易出現高血糖現象。高血糖水平對冠心病的預測作用已有共識，本研究顯示冠心病病史病人更容易發生血糖升高，這提示高血糖對冠心病的作用并不是單向的，而是兩者間存在相互作用，但此結論尚需要更大規模的研究證實，其中機制也需要更深入的探討。所以，臨床上應注意既往患糖尿病、冠心病且入院時呼吸增快、收縮壓升高、血鈉下降的老年病人，該類病人是發生高血糖的高危人群。

本研究發現高血糖與非高血糖病人30 d、1年死亡風險評分比較差異均有統計學意義(P<0.001)，且血糖水平與30 d、1年死亡風險評分呈正相關。死亡風險評分是加拿大學者于2003年提出的一種評價急慢性心力衰竭病人死亡風險的方法，應用該評分可以預測30 d和1年的死亡風險[9]。所以，入院高血糖對AHF病人近期遠期預后也具有預測作用。這與近期一些研究結果類似[3，6]。然而，一項對50 532例住院心力衰竭病人的大規模研究也表明血糖與短期、長期(6個月、1年)死亡率呈負相關[10]。另外兩項研究也沒有確定血糖與住院心力衰竭病人死亡率之間的顯著關系[11-12]。出現相反的研究結果可能是由于病人隊列的顯著差異，如缺乏關于不同降血糖治療方案的數據以及缺乏出院后隨訪信息，缺乏糖尿病和/或高血糖的住院治療可能會導致研究者低估了高血糖對短期和長期死亡率的影響，部分研究還可能由于小樣本和單中心的限制使結果出現假陰性。

既往患糖尿病、冠心病且入院時收縮壓升高、血鈉下降的老年病人更易發生入院時高血糖，血糖對評價AHF病人病情的輕重及預后具有重要意義。但目前的研究尚存在局限性，血糖與AHF病人預后的關系仍需要更大規模、更全面的臨床研究深入探討。