銀杏二萜內(nèi)酯葡胺注射液對(duì)腦梗死病人血小板聚集率的影響

石紅婷，董亞賢，，鐘高賢 ，原 慧

阿司匹林和氯吡格雷作為抗血小板聚集藥，廣泛應(yīng)用于心腦血管病的一級(jí)和二級(jí)預(yù)防[1-2]。然而一些病人因?yàn)閭€(gè)體差異，使用阿司匹林或氯吡格雷后，仍然存在對(duì)阿司匹林或氯吡格雷的低反應(yīng)或無(wú)反應(yīng)性，這種現(xiàn)象稱為阿司匹林抵抗(aspirin resistance，AR)或氯吡格雷抵抗(clopidogrel resistance，CR)，且研究已證明這種抵抗會(huì)增加主要不良心腦血管事件[1-5]。目前抗血小板聚集藥物抵抗尚沒(méi)有明確的定義，臨床上常指應(yīng)用抗血小板聚集藥物后，檢測(cè)發(fā)現(xiàn)其不能抑制血小板聚集。本研究團(tuán)隊(duì)曾發(fā)現(xiàn)抗血小板聚集藥物抵抗可能與卒中再發(fā)有關(guān)系，另外，臨床上急性腦梗死病人常予以擴(kuò)張血管藥物[4-5]。因此，本研究旨在觀察銀杏二萜內(nèi)酯葡胺注射液對(duì)腦梗死病人血小板聚集率的影響，希望能指導(dǎo)臨床擴(kuò)張血管藥物的選擇。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 連續(xù)性選取2018年5月—2019年8月在廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的首次或再次發(fā)生腦梗死的病人，診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組制定的標(biāo)準(zhǔn)[6]，經(jīng)計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)或磁共振成像(MRI)證實(shí)。入選標(biāo)準(zhǔn)： 病人及家屬知情同意；首次服用氯吡格雷或阿司匹林，或以前曾服用但已停藥至少1周以上；近1周未服用雙嘧達(dá)莫、噻氯匹定等對(duì)血小板功能有一定影響的藥物；無(wú)嚴(yán)重的心、肝、腎功能損害，未合并出血、腫瘤或免疫系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等疾病；血小板計(jì)數(shù)>150×109/L且<500×109/L；腦卒中為首次或再次新發(fā)的急性腦梗死病人，發(fā)病時(shí)間為1周內(nèi)；年齡>45歲且<85歲；美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分≤22分者；自愿參與本研究，按要求正規(guī)服用藥物者。排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)氯吡格雷、阿司匹林、銀杏二萜內(nèi)酯葡胺注射液、丹紅注射液過(guò)敏者；NIHSS評(píng)分>23分或NIHSS量表問(wèn)題1a在2分及以上的意識(shí)障礙病人；存在嚴(yán)重的心、肝、腎功能損害或合并出血、腫瘤或免疫系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等疾病；近期行較大手術(shù)或嚴(yán)重外傷者。本研究經(jīng)過(guò)廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有病人或其家人均簽署知情同意書。

1.2 方法 本研究共入選符合腦梗死病人217例，其中20例(9.2%)因各種原因或病情需要必須使用雙抗治療等退出本研究，因此，本試驗(yàn)最終有197例腦梗死病人，阿司匹林組98例，氯吡格雷組99例。采用前瞻性、開(kāi)放性、單盲研究，將納入研究的197例腦梗死病人隨機(jī)分為銀杏二萜內(nèi)酯葡胺注射液+氯吡格雷組(A1組，52例)、丹紅注射液+氯吡格雷組(A2組，49例)及銀杏二萜內(nèi)酯葡胺注射液+阿司匹林組(B1組，49例)、丹紅注射液+阿司匹林組(B2組，49例)。A1組和B1組靜脈注射銀杏二萜內(nèi)酯葡胺注射液(江蘇康緣藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)： 國(guó)藥準(zhǔn)字Z20120024)5 mL/d；A2組和B2組靜脈注射丹紅注射液(山東丹紅制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)： 國(guó)藥準(zhǔn)字Z20026866)30 mL/d。同時(shí)病人按標(biāo)準(zhǔn)給予氯吡格雷(信立泰藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)： 國(guó)藥準(zhǔn)字H20000542)75 mg/d或阿司匹林(拜耳醫(yī)藥保健有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)： 國(guó)藥準(zhǔn)字J20171021)100 mg/d。兩組常規(guī)藥物繼續(xù)服用。

1.3 血小板聚集功能測(cè)定 采用比濁法測(cè)定治療前、治療(14±3)d后血小板聚集率(PAR)。根據(jù)治療(14±3) d后的血小板聚集率情況，分為CR組與非氯吡格雷抵抗(NCR)組，同時(shí)分為AR組及非阿司匹林抵抗(NAR)組，出現(xiàn)CR或AR的病人將換用或聯(lián)用其他抗血小板聚集藥物(如西洛他唑等)。研究證實(shí)比濁法是評(píng)估血小板聚集功能的金標(biāo)準(zhǔn)[7]。采集病人空腹靜脈血，在離體3 h內(nèi)及時(shí)送標(biāo)本到實(shí)驗(yàn)室并完成實(shí)驗(yàn)。比濁法測(cè)定首先是將新鮮血標(biāo)本離心分別提取富含血小板血漿(PRP)和缺乏血小板血漿(PPP)，然后在PRP中加入血小板誘聚劑，使血小板發(fā)生聚集，血漿濁度發(fā)生改變，血漿濁度降低，透光度增加，連續(xù)記錄PRP的透光度或吸光度變化，從而判斷血小板的聚集能力[5]。

AR的判斷標(biāo)準(zhǔn)[8]：用10 μmol/L二磷酸腺苷(ADP)作誘導(dǎo)劑，其血小板平均聚集率≥70%，同時(shí)用0.5 mg/mL花生四烯酸(AA)作為誘導(dǎo)劑，其血小板平均聚集率≥20%。CR的判斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：使用ADP(5 μmol/L，美國(guó)Sigma 公司)作為激動(dòng)劑的血小板聚集抑制率，即氯吡格雷給藥后血小板聚集率比基線下降幅度≤10%稱為氯吡格雷抵抗，血小板聚集抑制率=治療前PAR -治療后PAR。

1.4 相關(guān)因素評(píng)估 入院后記錄病人一般資料，包括性別、年齡、血壓、既往史、個(gè)人史、服藥史、家族史等。所有病人入院后評(píng)估其NIHSS評(píng)分，并行顱腦CT或MRI檢查，行血常規(guī)、凝血功能、血生化、血脂等檢查。同時(shí)需評(píng)估病人治療前及治療(14±3) d后的PAR。

2 結(jié) 果

2.1 各組病人臨床資料比較 治療(14±3)d后，氯吡格雷組CR發(fā)生率為11.9%，其中A1組有2例(4.0%)發(fā)生CR，A2組有9例(18.4%)發(fā)生CR，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；阿司匹林組AR發(fā)生率為10.2%，其中B1組有2例(4.1%)發(fā)生AR，B2組有8例(16.3%)發(fā)生AR，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。A1組與A2組性別、年齡、吸煙等入院時(shí)臨床特征比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。B1組與B2組性別、年齡、吸煙等入院時(shí)臨床特征比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表1、表2。

表1 A1組與A2組病人入院時(shí)臨床資料比較(±s)

表2 B1組與B2組病人入院時(shí)臨床資料比較(±s)

2.2 各組PAR比較 治療前A1組與A2組ADP誘導(dǎo)的PAR比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療(14±3)d后兩組PAR比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.003)。詳見(jiàn)圖1。B1組與B2組ADP、AA誘導(dǎo)的PAR治療前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療(14±3)d后兩組ADP、AA誘導(dǎo)的PAR比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)圖2。表明銀杏二萜內(nèi)酯葡胺注射液影響血小板聚集率。

與本組治療前比較，＊ P<0.05；與A2組治療后比較，# P<0.05。圖1 A1組與A2組PAR比較

與本組治療前比較，＊ P<0.05；與B2組治療后比較，# P<0.05。圖2 B1組與B2組PAR比較

3 討 論

萜內(nèi)酯類是銀杏的特有成分，且銀杏二萜內(nèi)酯是血小板活化因子(PAF)的受體拮抗劑，具有清除自由基、降低血管通透性、增加腦部血流量及防治動(dòng)脈粥樣硬化、抗炎等作用，同時(shí)還能有效抑制很多誘導(dǎo)劑所導(dǎo)致的血小板聚集[9-10]。目前，臨床上常用的銀杏二萜內(nèi)酯葡胺注射液成分中包括銀杏內(nèi)酯A(GA)35%、銀杏內(nèi)酯B(GB)60%、銀杏內(nèi)酯C(GC)2%、銀杏內(nèi)酯K(GK)2%。Tulsulkar等[11-12]報(bào)道銀杏內(nèi)酯可干預(yù)大腦缺血性損傷，減少血小板聚集。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)同樣的結(jié)果[13-14]。但目前關(guān)于銀杏二萜內(nèi)酯葡胺注射液對(duì)影響腦梗死病人血小板聚集率研究報(bào)道較少，因此，本研究旨在評(píng)價(jià)銀杏二萜內(nèi)酯葡胺注射液對(duì)腦梗死病人血小板聚集率的影響。

相關(guān)研究顯示，抗血小板聚集藥物抵抗的發(fā)生率較高，AR發(fā)生率為5%～45%，在腦卒中病人可能高達(dá)30%，CR為11%～44%[15-16]。本課題組前期研究發(fā)現(xiàn)，抗血小板聚集藥物抵抗與卒中再發(fā)存在可能的關(guān)系[5，17]。國(guó)內(nèi)外也有報(bào)道抗血小板聚集藥物抵抗會(huì)增加不良心腦血管事件的發(fā)生[18-19]。本研究使用ADP、AA作為誘導(dǎo)劑，采用比濁法評(píng)估其血小板聚集率情況，發(fā)現(xiàn)在急性缺血性腦卒中病人中CR及AR的發(fā)生率分別為11.1%、10.2%，因此，提示在腦卒中預(yù)防中，無(wú)論服用阿司匹林還是氯吡格雷，都需常規(guī)檢測(cè)血小板聚集率，盡早識(shí)別CR及AR病人，采取有效對(duì)策，將有助于減少腦卒中的復(fù)發(fā)。另外，由于抗血小板聚集作用受到多方面因素的影響，除遺傳基因、基礎(chǔ)疾病、藥物劑量等相關(guān)因素外，還與合并用藥密切相關(guān)[5，17，20]。然而在急性腦卒中的治療中，抗血小板聚集藥物合并應(yīng)用擴(kuò)張血管藥物已成為常用的搭配，合并的概率甚至超過(guò)降血壓藥物、降血糖藥物等。本研究顯示A1組與A2組、B1組與B2組比較，在性別、年齡、吸煙等入院時(shí)臨床特征方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但CR發(fā)生11例(11.1%)，其中A1組有2例(4.0%)， A2組有9例(18.4%)，兩組CR發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。AR發(fā)生10例(10.2%)，其中B2組(16.3%)AR發(fā)生率高于B1組(4.1%)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明銀杏二萜內(nèi)酯葡胺注射液與丹紅注射液比較，降低抗血小板聚集藥物抵抗的作用更明顯。推測(cè)其可能原因?yàn)殂y杏內(nèi)酯B是銀杏內(nèi)酯中作用最強(qiáng)的PAF受體拮抗劑，而銀杏二萜內(nèi)酯葡胺注射液主要成分為銀杏內(nèi)酯B，因此，銀杏二萜內(nèi)酯葡胺注射液具有更強(qiáng)的抑制血小板聚集、保護(hù)腦血管等作用，從而達(dá)到防止腦血栓形成的效果[10-14]。

銀杏二萜內(nèi)酯葡胺注射液是新型天然藥物強(qiáng)效應(yīng)分子組合物制劑，與丹紅注射液都是臨床上常用的擴(kuò)張血管藥物。本研究發(fā)現(xiàn)A1組、A2組、B1組、B2組治療后PAR明顯下降，與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。抗血小板聚集藥物抵抗率，較國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道偏低[15-16]。可能是因?yàn)殂y杏二萜內(nèi)酯葡胺注射液及丹紅注射液均具有一些活性物質(zhì)，可以有效抗血小板聚集，防止血栓形成等作用，本試驗(yàn)得出與既往研究一致的結(jié)論[11-14]。另外，本研究還發(fā)現(xiàn)A1組與A2組比較，治療前兩組PAR率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而治療后A1組PAR明顯低于A2組。B1組與B2組比較也得到同樣的結(jié)果。銀杏二萜內(nèi)酯葡胺注射液相比丹紅注射液，抗血小板聚集作用更強(qiáng)。其原因還不完全清楚，相關(guān)研究認(rèn)為可能由于血小板活化因子是目前已知的效能最強(qiáng)的血小板聚集物質(zhì)，同時(shí)PAF廣泛存在于腦組織中，其多種生物學(xué)效應(yīng)通過(guò)其受體發(fā)揮作用，比如參與了血小板和中性粒細(xì)胞激活、免疫調(diào)節(jié)、血管張力、微循環(huán)異常、炎性反應(yīng)、變態(tài)反應(yīng)和神經(jīng)元損傷等多種生理病理過(guò)程，因此，PAF與腦血管疾病的發(fā)病過(guò)程密切相關(guān)[21-22]。同時(shí)有研究顯示，銀杏內(nèi)酯不僅是PAF受體拮抗劑，也是ADP及AA誘導(dǎo)的血小板聚集的抑制劑，銀杏內(nèi)酯可降低ADP、AA和PAF誘導(dǎo)的血小板聚集率[9]。本研究中病人無(wú)法完全避免其他藥物相互作用的影響，但根據(jù)上述結(jié)果建議對(duì)腦梗死病人可以選擇銀杏二萜內(nèi)酯葡胺注射液擴(kuò)張血管，可能將有助于降低缺血性腦卒中的復(fù)發(fā)。

銀杏二萜內(nèi)酯葡胺注射液影響了抗血小板聚集作用，降低抗血小板聚集藥物抵抗的發(fā)生率。但本研究病例數(shù)較少，存在一定局限性，還有待于今后進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量和多中心研究結(jié)果來(lái)證實(shí)。