筋膜手法干預腦卒中后上肢痙攣的療效觀察

文英華，武俊英

痙攣是腦卒中后偏癱病人較為常見的一種癥狀，可發生于腦卒中后的早期、中期及后期[1]。腦卒中后肢體痙攣患病率與發病時間有關。腦卒中后1～4周肢體痙攣患病率為4%～27%，1～3個月為19%～26.7%，3個月以上為17%～42.6%[2]。相對于下肢，腦卒中后更容易出現上肢痙攣[3]。肢體出現痙攣后，嚴重影響病人運動功能的恢復，尤其是上肢痙攣大大降低了病人的日常生活能力，目前尚無統一有效的方法治療腦卒中后肢體痙攣[4]。筋膜手法是一種無創的治療手法，通過對患肢肌筋膜單元(myofascial unit，MFU)協調中心(coordination center，CC)的松解治療，改變筋膜黏稠度，增加軟組織延展性、恢復筋膜彈性，最終實現改善肌肉張力的作用[5]。本試驗旨在觀察筋膜手法干預腦卒中后偏癱病人上肢痙攣的效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年10月—2019年10月在山西醫科大學第一醫院康復中心住院的腦卒中后上肢痙攣病人40例。所選病人均符合全國第四屆腦血管病會議制定的腦卒中診斷標準[6]，所有病人及家屬知曉并自愿加入此研究，均已簽署知情同意書。隨機分為觀察組與治療組，各20例，兩組性別、年齡、病程、病變性質及肢體偏癱方面比較差異均無統計學意義(P>0.05)。兩組臨床資料見表1。

表1 兩組臨床資料比較

1.2 納入標準與排除標準 納入標準：①經CT/磁共振成像(MRI)確診為腦出血/腦梗死；②病程為發病<6個月；③年齡30～80歲；④第1次發病；⑤患側屈肘肌改良Ashworth痙攣量表(MAS)分級Ⅰ+級、Ⅱ級、Ⅲ級。排除標準：①近期使用過鎮靜藥或肌松劑；②患側上肢存在皮膚破潰、軟組織出血或感染者；③存在嚴重認知功能障礙或不愿配合手法治療者；④合并嚴重內科系統疾病或精神疾病者。

1.3 方法 兩組病人均由同一位接受過專業培訓的康復醫師進行評估與治療。對照組給予常規康復治療，包括內科治療、偏癱肢體綜合訓練、作業療法、理療。觀察組在對照組治療基礎上增加筋膜手法治療，筋膜手法為每次30 min，2次/周。兩組均觀察4周后評定療效。

采用筋膜手法治療時，病人取仰臥位，治療前充分暴露上肢皮膚。治療者在治療點同側，一手穩定患側上肢，一手使用食指近端指間關節進行松解治療。治療時應注意治療者的皮膚必須與病人皮膚緊貼，以免來回滑動造成擦傷；治療時需緩慢深壓移開皮下疏松結締組織，觸及筋膜層。①前-肩：協調中心位于喙突下方，胸小肌肌腹上，三角肌與胸大肌之間；②前-肱：協調中心平肱骨頭，位于三角肌前束上；③前-肘：協調中心平三角肌止點水平，肱二頭肌肌腹上；④前-腕：協調中心在肱橈肌和橈側腕屈肌間溝內，前臂近端1/3處；⑤前-拇指：協調中心位于大魚際上，第一掌骨中間[7]。

1.4 觀察指標 ①采用MAS評估治療前后患側屈肘肌張力的變化。MAS具有較好的效度和信度，目前仍廣泛應用于臨床及學術研究[8]。MAS分級為0級、Ⅰ級、Ⅰ+級、Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級。評級越低代表肌張力越接近正常；評級越高說明肌張力越高/被動活動時阻力越大。②采用Fugl-Meyer運動功能評定量表(FMA)評分評估上肢運動功能的變化，包括33項，每項0～2分，滿分66分，分值越高，表示功能越好。③采用Barther指定評定量表(BI)評分評估日常生活自理能力，包括10項，滿分100分，分值越高，代表日常生活能力越好。

2 結 果

2.1 兩組治療前后肌張力MAS分級比較 治療前兩組病人MAS分級比較差異無統計學意義(P>0.05)。治療后兩組病人MAS分級均較治療前降低，差異有統計學意義(P<0.05)；治療后觀察組較對照組MAS分級降低，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后肌張力MAS分級比較 單位：例

2.2 兩組治療前后FMA評分、BI評分比較 治療前兩組病人FMA評分、BI評分比較差異均無統計學意義(P>0.05)。治療后兩組FMA評分、BI評分均較治療前增加，差異均有統計學意義(P<0.05)；治療后觀察組較對照組FMA評分、BI評分均增加，差異均有統計學意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后FMA評分、BI評分比較(±s) 單位：分

3 討 論

腦卒中后肢體痙攣嚴重影響病人日常生活自理能力，使病人不能及早回歸家庭和社會，有效改善腦卒中后肢體痙攣是臨床上面臨的一大挑戰。既往觀點認為，痙攣是由于上運動神經元損傷后牽張反射興奮增加引起的速度依賴性緊張性牽張反射亢進，與之相矛盾的觀點認為，緊張性牽拉反射與相位牽拉反射(肌腱痙攣)之間的相關性很低[9]，肌肉在被動牽拉時抵抗力增加，不只是因為反射活動增加，可能更多的是由于肌肉固有的變化[10-11]。研究表明，腦卒中后肌肉處于失神經支配狀態，肌腱復合體的一些非神經成分(如肌纖維、膠原組織和肌腱)因誤用、失用等原因，導致肌腱的順應性和肌纖維的生理在一定程度上發生改變，進而增加被動牽拉時抵抗力[12]。雖然腦卒中后發生肢體痙攣的機制目前尚未完全清楚，但越來越多的研究表明，腦卒中后肢體痙攣的發生由神經因素和外周因素共同導致[13]。

筋膜是一個整體張拉結構，是全身性張力傳導系統，由分布于全身的結締組織構成[14]，單個肌纖維由肌內膜包裹，這些肌纖維組成肌束又被肌束膜包裹，由很多肌束組成的獨立的肌肉最后被肌外膜包裹。這種筋膜的連續性使筋膜的被動牽拉從淺層傳到肌梭，一個運動單元有幾千個肌梭，它們分布到多塊肌肉中，要使它們同步活動僅靠中樞神經系統不可能實現，這就需要在外周有一個矢量中心來協調。患肢肌筋膜單元是由一組將身體某一節段向某一特定方向運動的運動單位及與這些力量和介質相連的筋膜組成，每個患肢肌筋膜單元內都有一個運動介質同步化協調中心點，協調中心點神經支配豐富，且受肌肉牽拉大，主要參與肌梭互動[7]。筋膜中存在大量游離神經末梢、魯菲尼小體及帕西尼小體等多種感受器，能夠接收徒手治療時所產生的壓力刺激并將信號傳遞給脊髓，進而改變肌肉張力[15]。另外，經絡與肌筋膜相關聯，主經絡相當于單向的肌筋膜序列，而肌腹上的穴位則相當于部分肌筋膜單元的協調中心點[7]，通過中醫針刺作用到筋膜點可有效緩解腦卒中后肢體痙攣[16]。本試驗通過手法對協調中心點進行反復、長時間的機械按壓，因為筋膜具有可塑性與柔韌性，在這種壓力和熱的作用下能改變其黏稠度，恢復筋膜彈性，達到緩解痙攣的效果[5]。同時，通過手法反復刺激協調中心點可以有效促進感覺的輸入，激活中樞神經系統，調節肌肉張力和運動[17-18]。

筋膜手法的治療方法是一種安全無創的手法治療方法，主要是通過手法刺激協調中心點達到治療效果，治療療程結束后，病人上肢痙攣程度明顯降低，運動功能及日常生活能力明顯提高。因此，通過筋膜手法刺激協調中心點可有效緩解腦卒中后病人上肢痙攣，提高運動功能及日常生活能力。