低頻經(jīng)頭穴rTMS治療腦卒中恢復期上肢痙攣性偏癱的臨床療效及對FMA評分、BI指數(shù)的影響

楊 爽

腦卒中是一種能夠使病人出現(xiàn)局部腦循環(huán)障礙，以偏癱為主要的肢體功能性障礙的腦血管疾病[1]，有研究顯示，我國每年腦卒中發(fā)病率為217/10萬，致殘率為86.5%左右[2-3]。肢體痙攣是臨床中腦卒中病人最常見的并發(fā)癥之一，占20%～40%，能致病人出現(xiàn)關節(jié)痙攣、疼痛等癥狀，嚴重影響日常生活活動能力與身體健康[4]。因此，臨床急需一種能夠有效減輕肢體痙攣的非侵入性治療方法。既往有研究顯示，重復經(jīng)顱磁刺激(rTMS)對于減輕腦癱等病人的上肢肢體痙攣有著明顯效果[5]。但由于臨床使用頻率、治療方式不同，導致其結果也不一致。因此，本研究主要探討低頻經(jīng)頭穴重復經(jīng)顱磁刺激治療腦卒中恢復期上肢痙攣性偏癱的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年3月—2019年3月在我院進行治療的102例腦卒中恢復期上肢痙攣性偏癱病人，隨機分為觀察組和對照組，各51例。觀察組，男30例，女21例；年齡50～84(64.62±6.54)歲；病程(40.21±5.44)d；腦卒中類型：腦出血28例，腦梗死23例；左側(cè)偏癱25例，右側(cè)偏癱26例。對照組，男32例，女19例；年齡51～85(65.36±6.44)歲；病程(41.42±5.60)d；腦卒中類型：腦梗死24例，腦出血27例；左側(cè)偏癱24例，右側(cè)偏癱27例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。納入標準：①符合腦卒中診斷標準[6]；②上肢屈曲型痙攣性偏癱，Brunnstrom分期為Ⅱ～Ⅲ期；③病人或家屬簽署知情同意書。排除標準： ①合并其他嚴重器質(zhì)性、慢性以及腫瘤疾病者；②病情不穩(wěn)定以及繼發(fā)性腦卒中者；③既往精神病史或聽力、視力障礙；④同時服用具有骨骼肌肉松弛藥物者；⑤不能完全配合研究者。本研究已獲得醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組治療方案 給予病人常規(guī)康復與頭針治療，常規(guī)康復治療通過被動活動和主動運動等偏癱肢體綜合訓練，緩解病人肌肉痙攣。依據(jù)《針灸學》[7]進行取穴，將患肢對側(cè)頂顳前斜線、頂顳后斜線各分為3等份。常規(guī)頭皮消毒后，使用一次性不銹鋼針按照穴位與皮膚呈30°進行針刺，待指下感到阻力減小時，表示針體已達到帽狀腱膜下層，隨后再推進0.5～1.5寸，同時沿頭皮針穴線依次透刺3針。捻轉(zhuǎn)得氣，速度為每分鐘200次，每次2 min，間隔10 min，40 min后出針，出針時注意使用消毒棉球按壓針孔。每日1次，共持續(xù)治療8周。

1.2.2 觀察組治療方案 在對照組基礎上加用經(jīng)低頻頭穴重復經(jīng)顱磁刺激治療。主要采用Magstim Rapid 2型經(jīng)顱磁刺激儀，“8”字形刺激線圈，直徑70 mm。首先測定運動閾值(MT)，隨后在病人大魚際肌的腹側(cè)放置電極片，刺激對應大腦半球M1區(qū)，并將10次連續(xù)刺激中出現(xiàn)5次以上的誘發(fā)電位波幅>50 μV的最小刺激強度作為運動閾值，并將本運動閾值作為基礎調(diào)整刺激參數(shù)。在頂部百會穴以及病灶同側(cè)的正營穴作為本研究的“8”字形刺激線圈定位點，隨后進行頻率為1 Hz的靶點刺激，運動閾值的刺激強度為80%，共有100 個序列，每序列間隔10 s，每個靶點10 min/d，共20 min，共進行8周。

1.3 觀察指標

1.3.1 臨床療效[8]治愈：上肢痙攣程度改良版Ashworth量表(MAS)評級恢復至0級；顯效：MAS評級較治療前降低2級，但未至0級；有效：MAS評級降低 1級；無效：MAS評級無變化或升高。

1.3.2 上肢痙攣程度 在治療前與治療后8周采用MAS痙攣分級標準[8]評估上肢痙攣程度或肌張力，評估患肢在被動活動時所感受到的阻力大小，將患肢痙攣程度進行分級。0級：0分，表示病人患肢無張肌力增高；Ⅰ級：1分，表示病人患肢肌張力輕度增加，且被動屈伸時在關節(jié)運動范圍的末端呈現(xiàn)最小阻力或出現(xiàn)突然卡住與釋放；Ⅰ+級：1.5分，表示病人患肢肌張力輕度增加，且在關節(jié)活動范圍>50%后突然呈現(xiàn)最小阻力或出現(xiàn)突然卡住；Ⅱ級：2分，表示病人肌張力明顯增加，且被動活動較容易；Ⅲ級：3分，表示病人肌張力嚴重增加，且被動活動困難；Ⅳ級：4分，表示病人完全僵直。分數(shù)越高表示病人上肢痙攣程度越嚴重。

1.3.3 上肢運動功能 在病人治療前與治療后8周采用簡化Fugl-Meyer上肢運動功能量表(FMA)[9]評定病人上肢肢體運動情況。該量表總分為66分，每個項目均按照0～2分進行評分。0分：病人不能完成某個動作；1分：病人能夠完成一部分動作；2分：病人能夠完成全部動作。分數(shù)越高表示上肢運動功能越好。

1.3.4 日常生活能力評估 在病人治療前與治療后8周采用Barthel指數(shù)量表(BI)評分[10]評估病人日常生活能力，總分為100分，分數(shù)越高表示病人的生活水平越高。

2 結 果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組臨床總有效率(96.08%)明顯高于對照組(82.35%)，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組臨床療效比較 單位：例(%)

2.2 兩組治療前后MAS評分比較 治療后，觀察組與對照組MAS評分均明顯降低，且觀察組MAS評分低于對照組(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后上肢痙攣程度評分比較(±s) 單位：分

2.3 兩組治療前后FMA評分比較 治療后，觀察組與對照組FMA評分均明顯升高，且觀察組FMA評分明顯高于對照組(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后FMA評分比較(±s) 單位：分

2.4 兩組治療前后BI評分比較 治療后，觀察組與對照組BI評分均明顯升高，且觀察組BI評分高于對照組(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組治療前后BI評分比較(±s) 單位：分

3 討 論

腦卒中是臨床常見的發(fā)病率、致殘率均較高的腦血管疾病，主要是由于腦部血管突然破裂而導致大腦缺血缺氧引起的腦組織損傷。雖然目前我國臨床治療水平明顯提高，其發(fā)病率也大幅度下降，但致殘率仍較高，并根據(jù)統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，臨床中有70%～80%的腦卒中病人出現(xiàn)不同程度功能障礙，對病人日常生活、身體健康等方面均帶來嚴重影響[11]。有研究發(fā)現(xiàn)，50%腦卒中病人存在中度至重度肢體痙攣狀態(tài)[12]，對于出現(xiàn)肢體痙攣的腦卒中病人進行肢體功能鍛煉手段等運動方式是恢復功能的有效手段[13]。

近年來，有大量研究顯示，針刺治療能夠有效改善腦卒中偏癱病人的肢體痙攣[14]。中醫(yī)學認為該疾病是由腦府神機失用、督脈受損等致痰瘀痹阻經(jīng)脈導致，因此，中醫(yī)治療主要是通過針刺頭部穴位從而恢復肌肉協(xié)調(diào)性及靈活性[15]。但同時由于傳統(tǒng)針刺對于施針者的要求較高，導致通過頭針治腦卒中上肢偏癱性痙攣的限制較多[16-17]。中醫(yī)頭穴針刺結合物理治療方式對于緩解肢體痙攣有著明顯效果。

重復經(jīng)顱磁刺激是一項無痛并能夠穿透顱骨刺激深部神經(jīng)元的非侵入性檢測和治療技術，其主要是通過連續(xù)脈沖刺激局部調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)的興奮性，調(diào)控腦神經(jīng)功能，臨床應用效果較好[18]，具備精確的調(diào)節(jié)刺激量，能夠明顯彌補傳統(tǒng)針刺的不足。本研究對50例恢復期上肢痙攣性偏癱病人進行低頻經(jīng)頭穴重復經(jīng)顱磁刺激治療，結果顯示，觀察組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)，與陳健安等[19]研究結果一致。低頻經(jīng)頭穴重復經(jīng)顱磁刺激治療方式對于恢復期上肢痙攣性偏癱病人臨床療效顯著。觀察組經(jīng)過低頻經(jīng)頭穴重復經(jīng)顱磁刺激治療后，MAS評分明顯降低，而上肢運動功能、日常生活能力評分與對照組比較明顯升高(P<0.05)，與詹珠蓮等[20]研究結果一致。低頻經(jīng)頭穴重復經(jīng)顱磁刺激治療能夠改善上肢痙攣，提高上肢運動功能及日常生活能力。經(jīng)頭穴重復經(jīng)顱磁刺激治療取得良好療效可能是磁場產(chǎn)生的脈沖電流刺激和穴位具備的特異性效應共同作用的結果。重復經(jīng)顱磁刺激靶點選取百會穴和正營穴，百會穴為手足三陽經(jīng)及督脈陽氣交匯之處，有升陽醒腦、寧心安神之效，正營穴屬于足少陽膽經(jīng)穴，有平肝息風、舒筋活絡之功；從解剖學角度看，二穴均位于運動區(qū)和感覺區(qū)，周圍有豐富的血液循環(huán)和神經(jīng)網(wǎng)絡，且卒中病人感覺功能的障礙程度與其運動功能的恢復密切相關，可起到運行氣血、疏通經(jīng)絡等作用[21]。刺激非穴位或穴位可產(chǎn)生不同的腦激活模式，當頭部穴位接收到連續(xù)脈沖刺激后，在腦組織中誘發(fā)生物電流，釋放神經(jīng)沖動，并通過經(jīng)絡系統(tǒng)進行傳導，使大腦對這種刺激信號做出整合反饋，促進腦皮層網(wǎng)絡功能重組，改善肢體痙攣，提高病人運動及生活自理能力[22]。

綜上所述，采用低頻經(jīng)頭穴重復經(jīng)顱磁刺激對腦卒中恢復期上肢痙攣性偏癱病人進行治療臨床療效顯著，對病人上肢痙攣程度具有明顯改善作用，能提高日常生活能力及上肢運動功能。