基于“督脈通于腦”理論探討“通督益腦”法的形成及其治療中醫腦病的實踐意義

劉宏偉，焦雪蕾，劉晶晶，李長聰，張小健

中醫學古籍雖古代文獻無專門針對中醫腦病的相關著作，但搜集整理歷代醫籍，發現已有相對完善、系統的腦病診治理論體系[1]。中醫腦病范疇廣泛，包括中風、眩暈、頭痛、不寐、顫證、厥證、癡呆等現代醫學屬神經病學、精神病學等疾病[2]，但中醫學認為中醫腦病定位在腦，涉及五臟六腑，且與十二經脈相關，尤以督脈關系最為密切。故本研究提出“督脈通于腦”理論，并基于此理論探討“通督益腦”法治療中醫腦病的內涵及其實踐意義，為中醫腦病的治療原則和手段提供思路。

1 “督脈通于腦”理論淵源

1.1 解剖經絡聯絡 督脈和腦在解剖、循行上相關聯的記載，但早在《難經·二十八難》就有明確描述：“督脈者，起于下極之俞，并于脊里，上至風府，入屬于腦。上巔，循額，至鼻柱。”其描述了督脈的主要循行入腦后上巔，說明督脈的循行經過腦；另外，對于督脈的分支，也與腦有關，《素問·骨空論》曰：“督脈者，與太陽起于目內眥，上額交巔，入絡腦，還出別下項。”《靈樞·營氣》記載：“上額，循巔，下項中，循脊，入骶，是督脈也。”至元代《十四經發揮》中再次提到：“督脈者，起於下極之腧。下極之腧，兩陰之間，屏翳處也。屏翳兩筋間為篡，篡內深處為下極，督脈之所始也。并於脊里，上至風府，入腦上巔循額至鼻柱，屬陽脈之海也。”均提到督脈在“上巔”之前，會先“入腦”，故可見其與腦聯系之密切。而清代王清任在《醫學衷中參西錄》亦有云：“腦為髓海，實由腎中真陰真陽之氣，醞釀化合而成，緣督脈上升而灌注于腦。”再次表明，督脈只有能夠通于腦，才能將腎中之氣沿督脈灌注于腦。現代研究還提出了“督脈入腦”途徑可能與“嗅黏膜-嗅球-SVZ(位于前腦側腦室的室周帶)、無屏障腦區”有關的假說，更加具體地證明了“督脈通于腦”理論[3]。

1.2 病理生理功能聯系 通過解剖聯絡，督脈與腦在生理和病理方面亦必然存在一定關系。首先，二者均與“陽”密切相關。《備急千金要方》云：“頭者，身之元首……三百六十五絡，皆上歸于頭。頭者，諸陽之會也。”《脈經·平奇經八脈病第四》則提出：“督脈者，起于下極之輸，并于脊里，循背上，至風府。沖脈者，陰脈之海也；督脈者，陽脈之海也。”表明督脈總督諸陽之意，且督脈通過與手三陽經交匯至頭部，又與足三陽經交匯由頭部輸布全身，故能通調全身陽經氣血，使氣血通暢、陰陽平衡，以維持身體正常生理功能。其次，腦與督脈均與“神”有關。《素問·五藏生成篇》有言“諸髓者， 皆屬于腦。”明代李時珍在《本草綱目》中首次提出“腦為元神之府”；而張志聰《素問集注·卷二》云：“諸陽之神氣，上會于頭；諸髓之精，上聚于腦；故頭為精髓神明之府。”表明“神”藏于“腦”“髓”，而“神”是調控全身身體機能活動的根本[4]，那么腦如何通過調神而統攝全身呢？《靈樞·營氣》謂之：“營氣之道……氣從太陰出……其支別者，上額循巔，下項中，循脊入骸，是督脈也。”元·滑壽《十四經發揮》曰：“督脈凡二十七穴督，之為言都也，行背部之中行，為陽脈之都綱，奇經八脈之一也。”明·李梴《醫學入門》亦認識到：“腦者髓之海，諸髓者皆屬于腦，故上至腦，下至骨骶，皆精髓升降之道路也。”故督脈循脊行于背部正中，與現代脊髓并行，起到統領精髓升降的作用，將一身諸陽布散四肢百骸，而《素問集注》記載“陽氣者，水谷之精也，故先養于五臟之神。”故督脈通過總督一身之陽以發揮腦髓神機之用，進而與腦共同調控生命系統功能。最后，在病理方面，腦與督脈相互影響，治療也相得益彰。古代文獻與二者疾病直接相關論述不多，多從治療方面體現。《素問·空骨論》記載：“督脈為病，脊強反折”；《靈樞·經脈》篇亦記載有：“督脈之別，名曰長強……實則脊強，虛則頭重。”《脈經·平奇經八脈第四》：“尺寸俱浮，直上直下，此為督脈。腰背強痛，不得俯仰，大人癲病，小人風癇疾。”《針灸甲乙經》認為：“頭痛項急，舌急難言，刺風府主之”“狂易多言不休，及狂走易自殺及目妄見，刺風府”。督脈為病，表現為癲癇、脊強等腦病的表現，而腦病中頭痛、情志病等也通過調理督脈穴位治療，故二者在病理病機方面亦有密切聯系。根據解剖經絡聯系，可能出現脊髓病或導致腦髓神機失用的中風病及其并發癥；從“陽氣”和“神機”方面，若督脈痹阻而致陽氣不能濡養臟腑四肢百骸，則可能出現四肢肌肉痿廢不用；擾亂神機則可致癲癇、郁證、癲狂、癡呆等影響神志類腦病。

從解剖經絡、生理病理層面均可體現“督脈通于腦”(見圖1)，故在此理論基礎上，本研究團隊提出“通督益腦”治則治法，為中醫腦病的病機及治法提供新思路。

圖1 “督脈通于腦”理論示意圖

2 “通督益腦”治則的形成及內涵

“通督益腦”治則，最初來源于我院老中醫李長聰主任醫師治療椎動脈型頸椎病氣滯血瘀證的經驗方“通督益頸湯”，李主任認為督脈與腎、腦、脊髓有著密切關系，邪留督脈關節，或氣血凝滯督脈，而致督脈瘀滯不通，腎之精髓不能通過督脈的運行濡養頸椎而上充于腦，引發頸椎病頭痛、頭暈等諸多癥狀，故應用調督任、補腎精、逐痰瘀之法，并隨證加減，治療椎動脈型頸椎病療效顯著[5]，同時還能有效改善腦血流量[6]。另外，全國名老中醫周德安教授擅用金針王樂亭的督脈十三針治療中醫情志疾病、中風病、顫證等中醫腦病[7-8]，我團隊成員師從周德安教授，故臨證時多用督脈十三針，亦有顯著療效。因此，筆者所在腦病學科團隊將“通督益頸”內涵擴展延伸，并結合上述“督脈通于腦”理論，認為“督脈通于腦、治腦要通督”，故最后提出“通督益腦”法治療中醫腦病。認為“通督”為手段，“益腦”為目的，主要治療中醫腦病，特別是中風病及中風后并發癥，以及失眠、抑郁、癡呆、癲癇或中風病吞咽困難、失語等，最終能達到“安神”“益智”“解郁”“利竅”等效果。因此，在辨證論治方面，則以“通督益腦”為主要治則，根據辨證情況，如有血瘀、痰阻、氣滯及虛損等，分別在“通督益腦”的基礎上，加上活血、化痰、理氣及補益等治法，以達到綜合治療的效果。

所謂“通督”，即“通調督脈”。因督脈通于腦，同時又聯絡四肢百骸，故督脈通，能布散陽氣，調氣養神，腦亦能發揮正常功能；反之，或是氣滯、或是痰阻、或是血瘀、或是虛損，導致督脈不通，則可能引發各種腦病，故使督脈“通”，是中醫治療腦病的重要手段之一。具體來說，可以應用調暢氣機、活血化瘀、化痰通絡、補益陽氣或足太陽膀胱經和督脈的引經藥物來“通督”，如《本草綱目·草部》記載：“羌活與川芎同用，治太陽、少陰頭痛，透關利節，治督脈為病，脊強而厥”；清·《本草問答》中亦有言：“寒循太陽經發為痙，用葛根引麻桂循經脈以散之，寒入腦髓名‘真頭痛’，用細辛以引經上達，用附子以助陽上行，皆從督脈以上入于腦也。”亦可應用針灸督脈經穴、穴位拔罐、推拿按摩等來做“通督”的手段，正如《針灸大成·督脈》篇中所言：“主頭風中風，言語謇澀，口噤不開，偏風半身不遂，心煩悶，驚悸健忘，忘前失后，心神恍惚……頭痛目眩，食無味，百病皆治”。另有《針灸大成·心邪癲狂門》篇中記載：“多言：百會……喜哭：百會水溝”。而“益腦”，則是“通督”后要達到的目的，即“使腦受益”，督脈通調，氣血運行有道，腦髓得以補益充養，使腦髓神機恢復正常以調控全身之用。詳見圖2。

圖2 “通督益腦”法示意圖

3 “通督益腦”法治療中醫腦病的理論及實踐意義

3.1 “通督益腦”法作用機制的現代理論依據 現代諸多研究表明，從分子生物學、功能影像學等不同角度，揭示“通督”后達到“益腦”的目的，進而從現代理論層面證實“通督益腦”治法的效應機制，提供了理論依據。

3.1.1 促進腦功能重塑 在一項以針刺督脈經穴為主治療缺血性中風的研究顯示，針刺督脈經穴可能促進缺血性腦卒中病人側支循環的建立，且加速皮質脊髓束的重塑[9]。另外還有研究表明，應用“升陽通督”針(以百會、神庭、通天、大椎等為主穴)能夠改善腦卒中病人的中央前回、屏狀核、頂上小葉、頂下小葉、額中回的Reho值，表明這些區域在針刺后被激活，且與對照組位置略有不同，主要集中于腦卒中病人的肢體功能區域，從而改善病人運動功能和日常生活能力[10]。可見，應用“通督”手段，可以改善大腦和錐體束的功能影像學表現，最終達到“益腦”的效果。

3.1.2 改善腦血流、增加腦保護 對于MCAO模型大鼠，通過電針督脈經穴人中、百會，能改善模型大鼠神經功能缺損情況，減少腦梗死體積及發生率，而這些結果可能與腦內神經生長因子(NGF)增加有關[11]。還有研究表明，針刺督脈經穴能夠影響癲癇病人的膽固醇代謝[12]、抑制海馬神經細胞NF-κB P65轉錄因子的表達[13]以及減少腦內單胺類物質的釋放[14]，以達到腦保護的作用，最終減少癲癇發作頻率和發作程度，并且提高了模型大鼠的學習能力。現代研究發現級聯炎癥反應是導致腦缺血細胞損傷的重要病理環節，而中醫發現電針刺激督脈經穴如百會、大椎等，可下調腫瘤壞死因子-α(TNF-α)和白介素-1β(IL-1β)的表達、上調轉化生長因子-β1(TGF-β1)的表達，提示針刺督脈可抑制慢性腦缺血模型大鼠的炎性反應，從而發揮腦保護作用，減少慢性腦缺血損傷，改善腦血流，提高臨床療效[15-17]。

3.1.3 促進腦神經再生 在中樞神經系統，MAG和Omgp蛋白分別位于神經髓鞘軸突周圍區和神經膠質細胞膜，MAG能抑制軸突發芽而Omgp則能阻止神經元纖維生長[18]。而研究發現針灸督脈經穴百會、風府，能抑制腦缺血后神經再生抑制因子MAG、Omgp蛋白的表達，從而促進神經再生[19]。另有研究表明，應用通督調神(主要穴位百會、大椎、神庭等)電針法針刺腦梗死模型大鼠，發現能刺激其梗死灶周圍GAP-43蛋白的表達，提示可能促進了腦神經的重塑和再生[20]。應用“通督”手段后，即大多應用針灸刺激，能夠激發督脈發揮通陽益腎之功能，腎能“主骨生髓”，陽氣能“養五臟之神”，調節腦內神機功能，亦為促進腦功能重塑、神經再生以及改善腦血流等的中醫理論基礎，從而達到“益腦”的目的。

3.2 “通督益腦”指導下的方藥針灸實踐應用意義 本課題組在應用“通督益腦”法治療中醫腦病相關病癥方面已進行過部分臨床療效研究，發現應用活血化瘀解郁方聯合通督益腦安神針法，即選取百會、神庭、風府等為主穴，配合五臟俞穴，治療腦卒中后失眠病人，能有效改善病人睡眠質量[21]。盡管尚未明確提出“通督益腦”法，但研究發現應用針刺、推拿、中藥等通督治法，治療中風、眩暈及癲癇等腦病，療效顯著，具有一定實踐應用意義。趙娜娜等[22]發現應用督脈十三針合督灸可進一步提高缺血性腦卒中病人的執行功能和自我效能，進而改善病人生活質量。在一項針對針刺督脈穴位治療急性腦梗死的系統評價中，研究者發現針刺督脈穴位能夠改善急性腦卒中病人的神經功能缺損程度，提高有效率[23]。另外，王永炎院士在治療急性腦卒中痰熱腑實證時，以星蔞承氣湯中加入羌活為使，在諸清降濁毒痰熱藥中加以升清陽、通督脈、入腦絡，在諸苦寒、咸寒中羌活辛溫發散以寒溫并用，有助濁毒下降后清陽升上的功效[24]。王坤等[25]發現針灸治療癲癇病時，選取頻率最高的經脈即為督脈、膀胱經等，最多的穴位包括大椎、百會、豐隆、腰奇、鳩尾，治療癲癇選取督脈穴位，可采用弱刺激手法、長時間留針操作，能夠通督鎮靜，以減少癲癇發作[26]。可見，在“通督”手段方面，仍以針灸為主，可能與其作用更直接、更易于醫患接受，但亦有藥物熏蒸、推拿[27-28]等干預措施，亦能起到疏通經絡、活血化瘀、通調督脈的作用，從而達到“益腦”的目的。

4 小 結

歷代醫家早已認識到“督脈通于腦”，但均散落表達在歷代各文獻中，并未明確提出，而現代研究亦可證實“督脈通于腦”理論，故本腦病學科團隊總結理論，并在此基礎上提出“通督益腦”法，無論古代醫家還是現代研究者，常用“通督”之手段，治療中風、眩暈、癲癇及郁證等腦病，均能起到較好效果，即所謂“益腦”效果。因此，基于“督脈通于腦”理論提出的“通督益腦”法，為中醫腦病的治療提供了理論依據和新思路。