血管成形術治療癥狀性重度頸動脈狹窄的臨床研究

陳 嘯， 蘇 靜， 張士忠， 李孟考， 張修寶， 寧方波， 李洪軍， 梁迎春， 王國軍

頸動脈狹窄是導致缺血性腦卒中的獨立危險因素。對于有癥狀的頸動脈狹窄，早期血運重建可有效預防同側卒中[1]?，F有血運重建方式分為頸動脈內膜剝脫術(CEA)和頸動脈支架植入術(CAS)。自1951年首例CEA成功以來，已經證明CEA是治療頸內動脈狹窄及缺血性腦血管疾病的有效手段。隨著頸動脈內膜剝脫手術例數不斷增多，技術日趨完善，近十年更被譽為治療頸動脈狹窄的“金標準”。與頸動脈內膜剝脫相比，頸動脈支架植入術的發展歷史較短，但同樣被證實是治療頸動脈狹窄的有效手段。因此血運重建方式的選擇一直備受關注，但尚存在爭議。EVA-3S，SPACE，ICSS，和 CREST等研究未得出CEA或CAS更有利的證據[2～7]。但是CAS作為后起之秀在我國應用廣泛，技術也不斷發展，近幾年有研究者提出了分期血管成形術(SAP)[8，9]、栓塞保護系統[10]，以及各種藥物[11，12]的應用，都是CAS的安全性的到發展。因此本研究針對2016年以來我院收治的癥狀性重度頸動脈狹窄患者作出回顧性分析，以探究CEA與CAS的選擇。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧分析2016年1月-2018年12月于泰安市中心醫院收治且完成術后隨訪1 y的癥狀性重度頸動脈狹窄患者203例。所有患者均由神經內科、神經外科及血管外科醫生會診確定均有典型的頸動脈區域缺血性癥狀包括對側面部、手臂或腿部無力，或兩者兼有；面部、手臂或腿或兩者的對側感覺缺失或感覺異常；或暫時性同側盲(黑蒙)等癥狀。由門診頸動脈彩超、計算機斷層掃描血管造影計算機斷層掃描血管造影術(Computed Tomographic angiography，CTA)和(或)數字減影血管造影(Digital Subtraction angiography，DSA)證明為重度狹窄(70%～99%)，照治療方法分為CEA組和CAS組。

1.2 方法 CAS組患者術前口服阿司匹林(100 mg，qd)和氯吡格雷(75 mg，qd)至少1 w。手術均行局部麻醉，行股動脈穿刺，肝素華后行患側頸動脈及腦血管造影，根據狹窄長度及具體位置選擇合適角度，給予球囊擴張，在導引導管支撐下導絲順利通過患側頸動脈狹窄段，沿導引導管引入保護傘，順利通過狹窄段，將保護傘置于頸內動脈遠端，打開保護傘，置入支架。使用球囊擴張狹窄部位，后再次造影示患側頸內動脈近段狹窄情況得到明顯改善，回收腦保護裝置。術后復查CT未見出血，繼續服用雙抗+阿托伐他汀鈣3 m。3 m后停用氯吡格雷．繼續阿司匹林100 mg，qd。

CEA組：患者術前口服阿司匹林(100 mg，qd)至少1 w，全身麻醉。取胸鎖乳突肌前緣直切口，沿標記線依次切開皮膚、皮下，頸闊肌，置顯微鏡，沿胸鎖乳突肌前緣鈍性分離出頸內靜脈，頸動脈鞘，依次暴露頸總動脈、頸外動脈、頸內動脈。全身肝素化后，依次阻斷頸內動脈、頸外動脈和頸總動脈，縱行切開頸總動脈末端以及頸內動脈起始端，顯微鏡下完全剝離、切除頸內動脈內膜及斑塊，肝素鹽水反復仲洗血管腔，嚴密縫合動脈切口，依切次釋放頸外動脈、頸總動脈、頸內動脈，無滲血，縫合頸動脈鞘，鞘外放置引流管1根，逐層縫合切口。術后24 h內復查CT，無明顯頸部出血，給予每日口服阿司匹林100 mg。

統計兩組患者一般資料，包括：患者年齡、性別、伴隨疾病(高血脂、高血壓、糖尿病、既往心血管疾病、既往冠狀動脈成型術)、吸煙史、術前血壓等患者基線資料。其中伴隨疾病均有相關會診醫師確診并指導用藥，吸煙史包括已戒煙或正在吸煙。

統計兩組圍術期及30 d并發癥，包括腦高灌注綜合征(cerebral hyperperfusion syndrome CHS)、切口/穿刺點感染、切口/穿刺點血腫、顱神經損傷、死亡、急性心肌梗死、缺血性腦卒中；統計術后1 y內出現的不良反應，包括：死亡、再狹窄、心肌梗死、腦卒中。本研究中CHS評價標準為：(1) cea后30 d內；(2)高灌注的證據(TCD、SPECT或CT/MR灌注成像)或sBP>180 mmHg；(3)新發頭痛、癲癇、偏癱、格拉斯哥昏迷評分(GCS)<15或腦水腫、腦出血等影像學表現；(4)無新發腦缺血、術后頸動脈閉塞及代謝或藥理學原因的證據[13]。

1.3 隨訪 所有患者術后都會被嚴密監護各項生命指征，以及術后30 d，3 m，6 m及1 y通過門診或者電話隨訪，記錄1 y內隨訪資料。復查包括神經系統查體、雙側頸動脈彩色多普勒等。

2 結 果

2.1 一般資料 2016年1月-2018年12月于泰安市中心醫院收治且完成術后隨訪1 y的癥狀性重度頸動脈狹窄患者203例，CAS組132例與CEA組71例，手術均順利進行，CEA組與CAS組在年齡、性別、危險因素(高血脂、高血壓、糖尿病、吸煙、既往心血管疾病、既往冠狀動脈成型術)、術前血壓等方面無統計學差異(P>0.05)(見表1)。

表1 CEA與CAS組一般情況對比

2.2 圍術期并發癥及30 d隨訪結果 其中CAS組術后兩組共出現CHS患者3例(2.3%)，自訴輕度頭痛，對癥治療后恢復滿意；CAS組出現8例卒中(6.1%)，具體表現為輕度眩暈及手術同側肢體感覺異常，均為輕癥，對癥治療后病情穩定，未出現明顯后遺癥。

CEA組CHS患者1例(1.4%)，以頭痛為主要癥狀；CEA組出現3例頸部腫脹患者(4.3%)，腫脹程度較輕，給予動態觀察，均未行2次手術干預，恢復良好；CEA組出現1例顱神經損傷(1.4%)，具體表現為聲音嘶?。籆EA組術后因心肌梗死死亡1例(1.4%)。

CEA組在間切口/穿刺點血腫發生率方面明顯高于CAS組(P=0.017)，兩組間差距有統計學意義；CAS組30 d缺血性腦卒中發生率明顯高于CEA組(P=0.034)，兩者間有統計學差異；其余CHS、切口/穿刺點感染、顱神經損傷、死亡、急性心肌梗死發生率均無統計學差異(見表2)。

表2 30 d內CAS組與CEA組圍術期并發癥比較

2.3 1 y隨訪結果 CAS組術后失訪19例，其余隨訪患者行彩超檢查，再狹窄14例，心肌梗死5例，腦卒中9例；CEA組失訪9例(圍術期死亡1例)，再狹窄2例；心肌梗死1例；腦卒中4例。再狹窄患者未訴明顯狹窄癥狀，均予以動態觀察，未行二次手術治療；卒中病例中未見死亡或者嚴重致殘者(見表3)。

表3 CAS組與CEA組1 y隨訪終點比較

3 討 論

據有2015美國心臟協會統計結果顯示[14]，雖然腦卒中的發生率有所下降但是整體負擔依然很重，而頸動脈狹窄是造成腦卒中的重要因素之一。雖然早期有大型隨機臨床試驗[15]發現，CEA是嚴重癥狀性頸動脈狹窄的標準治療方法，但早期各個臨床研究如CARESS、LEICESTER、SPACE等[6，16，17]沒有同一標準，如未將納入心肌梗死作為終點，且沒有常規應用血栓保護裝置，但后續研究發現CAS后發生圍手術期心肌梗死的風險為0.75%，CEA后發生圍手術期心肌梗死的風險為1.87%[18]，且CEA術后的心肌梗死比CAS術后更常見并且與較高的晚期死亡率相關[19，20]，因此各個實驗納入終點及得出結論都不盡相同。ACT臨床試驗在包括長達5 y隨訪的分析中，兩組之間在非手術相關卒中、所有卒中以及存活率方面的比率上沒有顯著差異[21]；CREST實驗中[22]有癥狀或無癥狀頸動脈狹窄的患者中，CAS組和CEA組的卒中、心肌梗死或死亡的綜合主要結局的風險沒有顯著差異，但在圍手術期，CAS有較高的卒中風險，CEA有較高的心肌梗死風險。

本研究中CEA組在間切口/穿刺點血腫發生率方面明顯高于CAS組；CAS組30 d缺血性腦卒中發生率明顯高于CEA組。CHS、切口/穿刺點感染、顱神經損傷、死亡、急性心肌梗死發生率均無統計學差異。1 y隨訪結果顯示CAS組再狹窄發生率明顯高于CEA組，而在死亡、再狹窄、心肌梗死、腦卒中方面無明顯差異。

急性腦卒中是頸動脈血管重建術中的主要并發癥，確定CEA或CAS的術后卒中特征可能減少包括卒中在內的圍手術不良事件的發生率[23，24]。有研究顯示在CAS后(24±2) h的MR成像中，27例患者中有6例(22%)在同側大腦中動脈 (middle cerebral artery，MCA)范圍內出現了13個新的擴散加權核磁共振成像(diffusion-weighted MR imaging，DWI)病變；27例患者中有1例在對側半球出現了新的DWI病變，另1例在小腦內[25]。Karpenko等[26]的臨床研究中發現在癥狀性患者的亞組分析中，CAS組和CEA組30 d的卒中率有顯著性差異 (7.5% vs 2.5%，P=0.04)，另有大型國際研究的長期隨訪結果也顯示，在有癥狀的頸動脈狹窄患者中，CAS比CEA術后更容易發生非致殘性卒中，而長期隨訪結果無明顯差距[27～29]。本研究中CAS組術后30 d卒中8例(6.1%)，CEA組無術后30 d內卒中患者，兩組間有顯著差異。而1 y隨訪結果顯示無統計學差異。經顱多普勒(TCD)監測顯示，腦微栓塞的患病率比內膜切除術時高出8倍以上[30]，因此微栓子的產生或許是CAS30 d內卒中發生率較高的原因，但是仍需更多研究。

再狹窄也是血管成型術后并發癥之一。頸動脈和椎動脈腔內血管成形術研究(CAVATAS)[31]顯示CAS后再狹窄的發生率是CEA的3倍，并與同側復發性腦血管癥狀有關，但是在此研究中大多數患者隨機分配到血管內治療后僅行行球囊括張，并未放入支架，因此此實驗結果不足以比較CAS與CEA之間再狹窄的發生率。在EVA-3S研究[32]中患者行CEA術與CAS的對比顯示，在CAS與CEA術后2 y超聲檢查顯示頸動脈狹窄復發率顯著高于CEA。本研究中1 y隨訪再狹窄患者中無重度(>70%)狹窄患者，但是CAS術后中度狹窄(50%～70%)發生率明顯高于CEA組。有研究表明，再狹窄通常發生在術后早期，一般程度較低，很少有癥狀[33]。內膜切除術后約2 y的再狹窄通常被認為是新生內膜增生所致，而反復發作的動脈粥樣硬化則被認為是導致再狹窄的原因[34～36]，新生內膜增生和平滑肌細胞增生也見于腔內治療后出現再狹窄癥狀的患者[37]，而晚期糖酵解的最終產物促進血管壁肌肉細胞的增殖、粘附和遷移，可導致內膜增生再狹窄[38]。Dakour-Aridi等[39]研究發現CAS術后再狹窄的預測因素包括頸總動脈病變，而年齡和支架置入后擴張與2 y后再狹窄的減少有關。因此糖尿病、狹窄位置、殘余狹窄和患者的卒中史也是造成術后在狹窄的可能因素[40]。本研究隨訪期1 y，兩種術式的術后再狹窄情況需更長時間的隨訪研究。

4 結 論

CAS與CEA均可安全有效的治療癥狀性重度頸動脈狹窄，圍術期并發癥方面CEA組頸部腫脹明顯高于CAS組，CAS組30 d內卒中比例明顯高于CEA組。1 y隨訪結果顯示CAS組再狹窄比例明顯高于CEA組，而在死亡、心肌梗死、腦卒中方面無明顯統計學差異。