28例重癥顱內靜脈竇血栓患者抗凝治療與聯合血管內治療預后分析

吳澤宇 岑鍵昌， 凡藝月， 常 謙， 李俊彥， 錢曉敏， 蘇 平

CVST是缺血性腦血管的一種，成人CVST發病率占5/100萬，占全部腦血管病的0.5%～1%，與腦動脈血栓不同，CVST起病隱匿，早期缺乏特異性體征，容易誤診及漏診使病情加重。特別是重癥CVST患者致死率及致殘率更高，對重癥CVST患者尋找更好的治療方法更有必要，為此將我院自2013年來確診為重癥CVST患者，進行不同治療方法及預后進行回顧性分析，探討重癥CVST患者的最佳治療方法，具體如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧分析2013年1月至2019年1月昆明市第一人民醫院神經外科28例確診為重癥CVST患者(昏迷指數(Glasgow coma scale，GCS)<12分或(national institute of health stroke scale，NIHSS)評分>20分)。入組標準：(1)符合靜脈竇血栓形成診斷標準，且入院GCS<12分或NIHSS評分>20分；(2)年齡大于或等于 16歲成人患者；3、初次明確診斷為CVST 的患者。排除標準：(1)臨床資料不夠完整缺乏完整的治療周期；(2)本次發病前因其他原因已存在腦實質損傷；(3)不符合入組標準。自制回顧性調查表，對患者臨床資料進行歸納匯總，包括(一般資料、臨床表現、起病方式、影像檢查結果、住院治療方式、改良 Rankin 量表(modified Rankin Scale，mRS)評分)分析重癥CVST患者二種不同治療方式與短期預后的關系。

1.2 預后評價指標 如果二個級別對患者似乎同樣適用，并且選擇進一步提問也不太可能做出絕對正確選擇，因選擇較為嚴重的一級。出院時對患者進行mRS評分，以mRS≤2分為結局良好，≥3分為結局不良。

1.3 統計學處理 將調查表數據錄入計算機，用數據軟件spss25.0進行分析，定性資料用計數形式及百分比描述，計數資料采用χ2檢驗中似然比值，檢驗水準α=0.05，以P<0.05差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 一般資料比較 其中28例CVST患者中男性13例，女性15例，男女比例1∶1.15，年齡17～70歲之間。

2.2 臨床表現 CVST患者中以頭痛為首發癥狀的最為常見，其次可表現為多種不同的神經功能損傷表現，本研究首發癥狀為頭痛24例，有不同程度偏癱者8例，有惡心嘔吐6例，癲癇發作者9例，意識障礙者4例，視力下降者2例，言語不清者3例，心悸者2例、耳鳴者2例，瞼下垂1例(見表1)。

表1 28例重癥CVST患者臨床癥狀表現

2.3 起病方式 CVST患者多以急性起病為主，本研究中28例患者中急性起病(1～7 d)23例，亞急性起病(8～30 d)4例，慢性起病(>30 d)1例，其中急性、亞急性、慢性比為23∶4∶1。

2.4 影像檢查 28例患者中22例早期行CT檢查，3例未發現顱內異常，余發現靜脈竇區典型或非典型的高密度影。21例行MRI或MRV檢查，發現靜脈竇區不同程度的留空信號消失及相應靜脈竇區完全及不完全閉塞。17例后期行DSA檢查，進一步明確CVST存在。血栓累及部位中最常累及上矢狀竇、橫竇，其次是乙狀竇，其中上矢狀竇23例，橫竇19例，乙狀竇17例，直竇4例，竇匯3例，巖下竇1例，頸內靜脈3例，其中累及2個及以上靜脈竇者26例(見圖1)。

圖1 血栓累及靜脈竇位置

2.5 入院處理 對入院28例重癥CVST患者均給予脫水降顱壓處理及對癥治療，確診后皮下注射低分子肝素鈉5000 IU或那曲肝素鈣4100 IU，每日1-2次，后期均口服華法林納片，一日1～2次，一次1.5 mg～4.5 mg(監測凝血功能INR變化保持在2.0～3.0，調整華法林量)，二種藥物重疊期4～6 d。對于單純內科抗凝治療效果差的患者及病情持續進展的11例患者采用血管內手術治療，首先在5F動脈鞘下造影管行全腦血管檢查明確閉塞的靜脈竇位置，Seldinger法穿刺右側股靜脈，置入90 cm長鞘至頸內靜脈，260 cm血管導絲引導血管抽吸導管(ACE60 5MAXACE132)超選至合適高度，微導絲(FATHOM-14)引導微導管(Echelon145-5091-150)至閉塞靜脈竇內，微導管(Echelon145-5091-150)引導血管抽吸導管(ACE60 5MAXACE132)至閉塞靜脈竇內，微導管內注入尿激酶，引入支架(SolitaireAB6*30)順利釋放支架覆蓋栓塞部分，血管抽吸導管(ACE60 5MAXACE132)外接血栓抽吸導管系統(抽吸延遲管PST2)，靜止5～10 min，持續抽吸，回拖支架取出血栓，反復進行直至滿意，將微導管(Echelon145-5091-150)留置靜脈竇內，術后于靜脈內泵入50萬-100萬單位尿激酶/d，持續5～7 d，術后規范抗凝治療，每日監測凝血功能調整泵入靜脈竇內尿激酶量(見圖2～圖4)。

術前DSA顯示上矢狀竇、直竇、皮質靜脈未顯影或顯影不清

術中DSA示上矢狀竇較前通暢，中后段仍未顯影

術后DSA示各個靜脈竇明顯通暢，仍有局部充盈缺損影

2.6 出院情況 其中16例患者mRS≤2分，12例>2分，出院2～3 m復查顯示單純抗凝組10例完全再通，抗凝聯合血管內治療組8例完全再通，抗凝聯合血管內治療組并發一例出血。

2.7 結果及分析 對出院患者進行mRS評分，評價其短期預后?？鼓摵涎軆戎委煻唐陬A后優于單純抗凝治療，差異具有統計學意義P<0.05(見表2)。

表2 單純抗凝與聯合血管內治療血管再通及短期預后比較

3 討 論

CVST是一種少見的腦血管病，顱內靜脈壓力低、血流速度緩慢，血栓形成后易引起擴散；血液經靜脈流出受阻，導致顱內壓力進行性升高，腦靜脈淤血和腦組織受壓缺血、缺氧，繼發腦缺血壞死和出血損害，如不及時解除靜脈梗阻，可導致患者病情進一步加重。目前已知的CVST危險因素多達100多種，大部分CVST患者可找到相關危險因素。CVST好發于青年，女性患者妊娠期、產褥期尤為多發。臨床表現無特異性、70%～90%以頭痛起病，本組患者有24/28(86%)，與文獻相符，少數患者以局灶性神經功能障礙(偏癱、視物模糊、言語不清)及癲癇發作、不同程度的意識障礙起病。CVST患者輔助檢查中D-二聚體升高在早期檢查中具有重大的診斷價[1]，CVST易累及上矢狀竇、橫竇及乙狀竇，且重癥CVST患者易累及2個靜脈竇及以上。CVST診斷有賴于影像學檢查，CT檢查可作為該類患者篩查，可排除出血性疾病，直接征象可表現為細繩征、三角征等特異性表現，間接征象可表現為靜脈性梗死、出血性梗死、大腦鐮致密影及小腦幕增強影[2]。CVST患者MRI可表現為正常的腦靜脈竇留空信號消失，取而代之的是血栓的信號。MRV主要變現為受累靜脈出現完全及不完全的閉塞、正常發育的腦靜脈竇血流信號消失、閉塞的靜脈竇周圍側支循環的形成，相關引流靜脈的異常擴張[3]，DSA是診斷CVST的確診方法，可通過動脈造影直接觀察有無血液回流障礙，從而確診該病，但DSA檢查不能發現CVST患者伴發的腦實質變化且DSA為有創檢查，技術要求較高，不如MRI+MRV檢查快捷，故目前MRI+MRV檢查成為目前臨床上的最佳診斷方法。

CVST患者的治療原則為積極處理病因及脫水、降顱壓；補液、穩定內環境；抗凝；溶栓等綜合治療。對于抗凝后效果不佳或病情仍加重的患者可溶栓治療，目前多用靜脈接觸溶栓、機械取栓、支架取栓、球囊擴張+支架輔助取栓、血管抽吸系統取栓等一種或多種結合的方法。最新文獻指出一旦證實CVST形成、無論是否并發出血，均應接受抗凝治療，對于單純抗凝效果差的患者，可以考慮聯合血管內治療[4]。在治療急性CVST患者中，單純抗凝中低分子肝素聯合華法林效果優于單純華法林治療，能有效提高患者生存質量[5]。且低分子肝素聯合華法林長期(>3 m)用于急性CVST患者抗凝治療，可改善CVST患者相關凝血功能，提高血栓再通率，明顯改善患者長期預后[6]。不同文獻中也報道了CVST不同治療方法的預后效果，但各個樣本量仍較少，尚無得出統一結論。關于CVST短期預后分析中，張帥美等[7]進行的一項對比患者短期預后研究認為對于合并有顱內出血的CVST患者，機械取栓聯合局部溶栓治療能有效促進靜脈血流的恢復，能有效緩解患者臨床癥狀和改善患者短期預后。陳忠軍等[8]近期在文獻中報道對重癥CVST患者單純抗凝效果差的患者進行血管內治療(局部溶栓+球囊擴張、支架聯合血管抽吸系統取栓)取得良好預后。在趙振林等[9]進行的92例CVST患者隨機對照試驗中，CVST患者行抗凝聯合介入溶栓治療能夠獲得較好的臨床效果，并顯著改善患者的相關凝血指標，降低D-二聚體水平，并且具有一定的安全性。其研究在蔣云等[10]的研究中示對于腦實質受損的CVST患者單純抗凝治療效果差患者，聯合血管內治療能取得較好的預后。多個研究均表明抗凝聯合血管內治療是有效的，但血管內治療的安全性仍需要進一步驗證，在周鴻雁等[11]在各個數據庫中收集的552例CVST患者系統性評價機械取栓去除治療CVST患者的有效性和安全性中，結果示有限的證據示機械取栓對多數CVST患者安全有效，2.5%患者在血管內治療后術后新發出血或原有出血增大。本研究11例血管內治療組術后均聯合了系統性抗凝治療，8例患者在術后2～3 m復查中血管基本再通，9例患者癥狀及神經功能較前明顯改善，僅1例出現出血并發癥，總有效率為81.8%，總再通率達72.7%。總體上相對于單純抗凝組，其再通率及短期預后均更好，與上述文獻研究一致，提示了血管內治療聯合系統性抗凝治療重癥CVST的有效性，本研究有1例術后并發出血，考慮術中及術后注入尿激酶有一定影響。但本研究仍是小樣本回顧性研究，今后還需多中心、大樣本臨床研究進一步探討該方法用于治療重癥CVST患者的有效性和安全性。若能將大樣本重癥CVST患者進一步進行對照研究，則更有助于指導臨床。