血漿ADMA水平對(duì)急性腦梗死患者早期神經(jīng)功能惡化的預(yù)測(cè)價(jià)值

王相報(bào)

急性腦梗死是由于各種原因?qū)е履X組織血液供應(yīng)障礙，并由此產(chǎn)生腦組織缺血缺氧性壞死，進(jìn)而出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙綜合征。多年來(lái)急性腦梗死的發(fā)病率和病死率在全球范圍內(nèi)始終居高不下[1]，其中約30%的患者會(huì)出現(xiàn)早期神經(jīng)功能惡化(early neurological deterioration，END)，一般在急性腦梗死患者發(fā)病24～72 h內(nèi)出現(xiàn)，如患者發(fā)生END，將會(huì)影響其近、遠(yuǎn)期療效和預(yù)后[2]。非對(duì)稱性二甲基精氨酸(asymmetric dimethyl arginine，ADMA)是由內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生的一種內(nèi)源性一氧化氮合成酶抑制劑，使血管活性物質(zhì)一氧化氮生成減少，導(dǎo)致內(nèi)皮功能障礙，血管呈收縮狀態(tài)，血管壁平滑肌細(xì)胞增殖及腦血流調(diào)節(jié)障礙[3]。因此本研究針對(duì)ADMA在急性腦梗死患者血漿中的表達(dá)水平，探討其對(duì)END的預(yù)測(cè)價(jià)值，以期未來(lái)可為臨床檢測(cè)及診斷急性腦梗死患者END提供一定依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2016年9月-2019年6月于本院確診并住院的急性腦梗死患者100例作為觀察組，其中男性56例，女性44例，平均年齡(60.94±6.94)歲；同時(shí)期選取于本院檢查結(jié)果為健康者100例作為對(duì)照組，男性52例，女性48例，平均年齡(62.77±7.54)歲，兩組年齡、性別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05，詳見2.1)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》中有關(guān)腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②發(fā)病至入院時(shí)間<24 h；③首次發(fā)病，年齡>18歲；④臨床資料完整，且取得患者家屬同意和配合。排除標(biāo)準(zhǔn)：①大手術(shù)后、嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、腫瘤患者；②嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙者；③癲癇；④各種急慢性感染者；⑤自身免疫疾病患者。

早期神經(jīng)功能系統(tǒng)評(píng)估：與患者入院時(shí)以及入院后24 h、48 h、72 h，分別采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(National institute of health stroke scale，NIHSS)評(píng)估患者的神經(jīng)功能情況。每位患者的神經(jīng)功能評(píng)估均由同一位非研究組內(nèi)醫(yī)師完成。

END診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：①發(fā)病后經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科規(guī)范治療24～48 h后，病情未穩(wěn)定或出現(xiàn)進(jìn)行性加重；②癱瘓肢體肌力較入院時(shí)下降≥2級(jí)；③發(fā)病72 h內(nèi)，NIHSS評(píng)分較入院時(shí)增加≥4分；④顱腦CT檢查發(fā)現(xiàn)新梗死灶。未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)，界定為非END患者。急性腦梗死患者發(fā)生END者31例為END組，其余69例未發(fā)生END者為非END組。該研究經(jīng)本院道德倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過，所有標(biāo)本采集均取得患者及家屬知情并簽署同意書，且符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》。

1.2 主要試劑與儀器

賽默飛THERMO Multiskan FC全自動(dòng)酶標(biāo)儀購(gòu)自賽默飛世爾科技(中國(guó))有限公司；Hettich離心機(jī)(ROTOFIX32A)購(gòu)自德祥科技有限公司；HEPENGBIO電子天平(HPBIO-JX69)購(gòu)自上海赫澎生物科技有限公司；wiggens渦旋振蕩器(Vortex3000)購(gòu)自北京金達(dá)陽(yáng)光科技有限公司；THERMO超純水系統(tǒng)(GenPure UF)購(gòu)自香港路易企業(yè)有限公司；witeg 96孔平底細(xì)胞培養(yǎng)板(SGCR-5-489-601)購(gòu)自上海安譜實(shí)驗(yàn)科技股份有限公司；USCNK HUMAN ADMA ELISA試劑盒(CEB301Ge-1)購(gòu)自上海恒斐生物科技有限公司。

1.3 研究方法

1.3.1 樣品采集 患者入院24 h內(nèi)采集清晨空腹靜脈血2 ml，肝素抗凝，室溫放置2 h后，1000 r/min離心10 min收集血漿，置于-20 ℃冰箱保存?zhèn)溆谩?/p>

1.3.2 酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)(Enzyme-Linked Immunosorbent Assay，ELISA)法檢測(cè)急性腦梗死患者血漿中ADMA表達(dá)水平 采用ELISA法，應(yīng)用上海恒斐生物科技有限公司的人ADMA試劑盒和全自動(dòng)酶標(biāo)儀檢測(cè)患者血清ADMA濃度，嚴(yán)格按照試劑盒說明書步驟操作。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 觀察組與對(duì)照組一般資料比較

觀察組與對(duì)照組比較，年齡、性別、吸煙史、冠心病史、BMI指數(shù)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，高血壓、糖尿病、高血脂癥、飲酒史比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)(見表1)。

表1 觀察組與對(duì)照組一般資料比較

2.2 END組與非END組血漿中ADMA表達(dá)水平比較

與對(duì)照組相比，非END組、END組ADMA表達(dá)水平升高；與非END組相比，END組血漿中ADMA表達(dá)水平升高(P<0.05)。END組NIHSS評(píng)分及梗死面積均高于非END組(P<0.05)(見表2)。

表2 END組與非END組血漿中ADMA表達(dá)水平比較

2.3 急性腦梗死患者血漿中ADMA表達(dá)與NIHSS評(píng)分、梗死面積的相關(guān)性

Pearson分析結(jié)果顯示，急性腦梗死患者血漿中ADMA表達(dá)與NIHSS評(píng)分、梗死面積均呈正相關(guān)(r=0.547、0.590，P<0.05)(見表3)。

表3 急性腦梗死患者血漿中ADMA表達(dá)與NIHSS評(píng)分、梗死面積的相關(guān)性

2.4 急性腦梗死患者血漿中ADMA表達(dá)對(duì)END的預(yù)測(cè)價(jià)值

ROC曲線顯示，急性腦梗死患者血漿中ADMA預(yù)測(cè)END發(fā)生的ROC曲線下面積為0.779(95%CI：0.670～0.889)，截?cái)嘀禐?.883 μmol/L，敏感度為67.7%，特異性為78.3%(見圖1)。

圖1 急性腦梗死患者血漿中ADMA表達(dá)對(duì)END的預(yù)測(cè)價(jià)值

2.5 Logistic回歸分析影響急性腦梗死患者發(fā)生END的影響因素

將急性腦梗死患者是否發(fā)生END作為因變量，以ADMA表達(dá)、NIHSS評(píng)分、梗死面積、高血壓、糖尿病、高血脂癥、飲酒史為自變量進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示ADMA高表達(dá)、NIHSS評(píng)分、梗死面積是影響急性腦梗死患者發(fā)生END的危險(xiǎn)因素(OR=1.903、1.945、2.161，P=0.004、0.049、0.019)(見表4)。

表4 Logistics回歸分析影響急性腦梗死患者發(fā)生END的影響因素

3 討 論

近些年來(lái)，我國(guó)腦梗死的發(fā)病率不斷上升。腦梗死是指由于腦部血液循環(huán)受阻，引起腦血管缺血、缺氧，導(dǎo)致局限性腦組織的缺血壞死或軟化，進(jìn)而產(chǎn)生臨床上對(duì)應(yīng)的神經(jīng)功能缺失表現(xiàn)，其中動(dòng)脈粥樣硬化因素是發(fā)生腦梗死最常見的病因[6]。END是指發(fā)病72 h內(nèi)神經(jīng)功能缺失癥狀進(jìn)行性加重，臨床中常見，有研究[7，8]顯示END的致病機(jī)制包括缺血進(jìn)展、卒中復(fù)發(fā)、梗死后出血轉(zhuǎn)化以及腦水腫。年齡偏大、顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞及基線NIHSS評(píng)分偏高的癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄所致腦梗死患者更需避免END，應(yīng)盡早疏通血管或通過藥物促進(jìn)側(cè)支循環(huán)開放和形成，以預(yù)防END發(fā)生。本研究結(jié)果中急性腦梗死患者中高血壓、糖尿病、高血脂癥、有飲酒史占比高于健康對(duì)照組，說明急性腦梗死患者相關(guān)基礎(chǔ)疾病或與急性腦梗死發(fā)病呈一定相關(guān)性，臨床診治時(shí)需密切關(guān)注，針對(duì)治療。

ADMA作為內(nèi)源性一氧化氮合成酶抑制劑，是心腦血管疾病血管內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂的一種重要危險(xiǎn)因子，可對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞生成一氧化氮產(chǎn)生非選擇性抑制作用，減少一氧化氮生成量，導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能紊亂、血管腔狹窄、細(xì)胞增殖、微循環(huán)血栓形成、動(dòng)脈粥樣硬化[9]。張福清等[10]認(rèn)為ADMA 可通過促進(jìn)內(nèi)皮生長(zhǎng)暈細(xì)胞凋亡導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷，誘發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化、腦梗死。Petrova等[11]認(rèn)為早期降低血清ADMA水平可能有助于急性卒中和腦部非情感性變化的患者恢復(fù)血流，ADMA可能是急性卒中的預(yù)測(cè)因子以及危險(xiǎn)因素。Ma等[12]發(fā)現(xiàn)藥物普羅布考具有抗脂質(zhì)過氧化以及改善內(nèi)皮擴(kuò)張功能的作用，普羅布考可以以劑量依賴性的方式防止ADMA引起的人腦微血管內(nèi)皮細(xì)胞(human brain microvascular endothelial cell，HBMEC)損傷，ADMA誘導(dǎo)的HBMEC損傷并抑制氧化應(yīng)激，可能是缺血性腦血管疾病HBMEC損傷的潛在機(jī)制。Lindgren等[13]發(fā)現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血的特征是炎癥反應(yīng)，可能會(huì)誘發(fā)內(nèi)皮功能障礙，蛛網(wǎng)膜下腔出血后促炎性標(biāo)志物(C反應(yīng)蛋白和白細(xì)胞介素-6)達(dá)到峰值后，ADMA開始增加，表明以ADMA為標(biāo)志的內(nèi)皮功能障礙是由全身性炎癥引起的。本研究結(jié)果中非END組、END組ADMA表達(dá)水平均高于對(duì)照組，END組ADMA表達(dá)高于非END對(duì)照組，首先說明ADMA參與急性腦梗死發(fā)生過程，其次ADMA表達(dá)可能與急性腦梗死患者發(fā)生END相關(guān)，ADMA高表達(dá)或可加速急性腦梗死患者的END進(jìn)程，猜測(cè)ADMA高表達(dá)可導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能紊亂進(jìn)而發(fā)生血管狹窄，因此腦血管梗死從而發(fā)生急性腦梗死；ADMA又可能誘導(dǎo)HBMEC損傷并抑制急性腦梗死氧化應(yīng)激，炎性反應(yīng)加重，反而刺激ADMA生成，更進(jìn)一步抑制一氧化氮合成，形成惡性循環(huán)，進(jìn)而導(dǎo)致END發(fā)生。

另外，本研究結(jié)果還顯示END組NIHSS評(píng)分及梗死面積均高于非END組，猜測(cè)ADMA或與NIHSS評(píng)分及腦梗死面積有關(guān)，于是行Pearson分析，結(jié)果顯示急性腦梗死患者血漿中ADMA表達(dá)與NIHSS評(píng)分、梗死面積均呈正相關(guān)，說明ADMA或與急性腦梗死疾病嚴(yán)重程度相關(guān)。而Logistic回歸分析結(jié)果顯示ADMA高表達(dá)、NIHSS評(píng)分、梗死面積是影響急性腦梗死患者發(fā)生END的危險(xiǎn)因素，這與雷琦等[14]認(rèn)為高ADMA是缺血性腦卒中發(fā)生的危險(xiǎn)因素、李佳艷等[15]認(rèn)為急性腦梗死患者靜脈溶栓后早期腦出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率與梗死面積、NIHSS評(píng)分等關(guān)系密切，結(jié)果較為近似。ROC曲線顯示，急性腦梗死患者血漿中ADMA預(yù)測(cè)END發(fā)生的截?cái)嘀禐?.883μmol/L，敏感度為67.7%，特異性為78.3%，提示ADMA或可作為急性腦梗死患者發(fā)生END較好的預(yù)測(cè)指標(biāo)，臨床診斷或檢測(cè)時(shí)可及時(shí)關(guān)注，降低END發(fā)生率，從而幫助患者及早恢復(fù)血流，減少不良預(yù)后發(fā)生概率。

綜上所述，急性腦梗死患者血漿中ADMA表達(dá)呈高表達(dá)，可能與END發(fā)生相關(guān)，是急性腦梗死患者發(fā)生END的危險(xiǎn)因素，且可以作為預(yù)測(cè)急性腦梗死患者發(fā)生END的較好指標(biāo)。此外，本研究仍存在一定的缺陷，如樣本數(shù)選取過小，未來(lái)可通過多中心研究進(jìn)行補(bǔ)充；未針對(duì)急性腦梗死疾病嚴(yán)重程度進(jìn)行分析，是本研究的另一個(gè)不足之處。