基線血壓水平與急性缺血性腦卒中早期降壓治療3個月結局的關系

李東岳， 李群偉， 孔 艷， 李 棟， 許 錟， 張永紅， 張金濤

腦卒中具有高患病率、高死亡率、高致殘率的特點，給家庭、社會造成沉重的經濟負擔。高血壓與腦卒中發病呈正相關，病程越長、嚴重程度越高，腦卒中發病率也越高。已有多個研究證實，抗高血壓治療對于降低腦卒中發病和復發風險有著顯著意義[1]。但是，目前急性缺血性卒中的最佳血壓范圍仍不清楚[2]。本研究將已確診的急性缺血性腦卒中患者作為研究對象，根據入組時血壓水平進行分組，對符合研究標準的患者進行血壓控制和監測，旨在探討對于不同基線血壓水平的急性缺血性腦卒中患者降壓治療與3個月結局之間的關系。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2009年8月-2013年5月在解放軍第九六〇醫院(泰安醫療區)、肥城市人民醫院等醫院發病48 h內的缺血性腦卒中合并高血壓、非溶栓患者828例。所有患者均為發病48 h內住院，符合《中國腦血管病防治指南》診斷標準。腦卒中發病后48 h內收縮壓≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)且<220 mmHg或舒張壓≥90 mmHg且<120 mmHg。排除標準：既往中至重度依賴患者[改良的Rankin量表(mRS)評分mRS 3～5分]；重度心力衰竭；過去3 m心肌梗死或不穩定性心絞痛；既往主動脈夾層；難治性高血壓；急性腎功能衰竭、透析；由于精神、認知或情感障礙而無法理解和(或)遵循研究方案；未獲取受試者知情同意。

1.2 方法 符合條件的受試者隨機分為降壓治療組或無降壓治療組。血壓測量、資料登記、隨訪由不同人員分別實施，對其設盲。接受降壓治療患者入院后停用院外使用的降壓藥物，給予血管緊張素轉換酶抑制劑(一線)、鈣離子通道阻滯劑(二線)、利尿劑(三線)等降壓藥物，各組24 h內血壓降低10%～20%，7 d內收縮壓和舒張壓分別<140 mmHg和<90 mmHg，并在住院期間維持在這一水平。非降壓治療患者不給予降壓治療。血壓監測時點：入院時(入院后30 min內)，入院后24 h內每2 h測量1次，2 d、3 d時每4 h測量1次，4 d至出院或死亡每天測量3次(6：00-8：00、12：00-14：00和18：00-20：00)。其他綜合性治療：根據《中國腦血管病防治指南》所有患者給予抗血小板聚集、調脂及預防并發癥和康復等綜合治療。預后評估包括患者出院3個月后全因病死率、良好預后率。良好預后定義為mRS 0～2分。

2 結 果

基線收縮壓140～160 mmHg組共276例(治療組139例&對照組137例)，160～180 mmHg組350例(治療組163例&對照組187例)，180～200 mmHg組158例(治療組85例&對照組73例)，200～220 mmHg組44例(治療組22例&對照組22例)。各組年齡、性別、既往病史、發病時間、入院時美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)評分、血壓、生化檢驗等基本資料見表1。治療組和對照組在14 d或出院時的相應收縮壓分別為(125.83±10.40) mmHg vs (135.75±12.17) mmHg、(128.37±7.20) mmHg vs (141.75±14.47) mmHg、(131.16±5.76) mmHg vs (145.37±16.47) mmHg、(134.42±4.24) mmHg vs (156.92±21.54) mmHg，兩組降壓有統計學差異(P<0.001)。

表1 不同血壓水平各組基線特征比較

隨訪3 m，140～160 mmHg組降壓治療患者死亡率明顯高于無降壓治療患者(13.7% vs 5.8%，P=0.028)，良好預后率明顯低于無降壓治療患者(65.5% vs 77.4%，P=0.029)，160～180 mmHg組、180～200 mmHg組、200～220 mmHg組死亡率比較差異無統計學意義(9.2% vs 13.4%，11.8% vs 12.3%，13.6% vs 9.1%，P>0.05)，良好預后率比較差異亦無統計學意義(71.8% vs 62.6%，69.4% vs 60.3%，54.5% vs 59.1%，P>0.05)(見表2)。

表2 3 m時死亡率和良好預后率比較

3 討 論

缺血性腦卒中是一種多因素綜合征，其高危因素包含年齡、性別等不可控危險因素和高血壓、糖尿病、吸煙、酗酒、血脂異常等可控危險因素，其中高血壓是腦卒中最重要的可控和獨立危險因素。研究發現，無論以前是否有高血壓，缺血性腦卒中急性期血壓升高非常普遍，高達80%急性缺血性腦卒中患者在發病急性期存在高血壓反應[3]。抗高血壓治療對于腦卒中一級預防和二級預防有著顯著意義，但是，缺血性腦卒中急性期的血壓管理仍然是一個飽受爭議的問題。

這些爭議推動了許多大中型缺血性腦卒中急性降壓試驗，盡管在設計上有很大的不同，但每個試驗都比較了主動或強化降壓與不降壓對預后或結局的影響，總的來說這些試驗的結果是中性的，缺血性腦卒中急性期降壓沒有明顯獲益[4～6]。但這些試驗多數沒有分組觀察入組時基線血壓水平，沒有關注降壓目標值及降壓幅度。

本研究SBP140～160 mmHg組降壓治療患者死亡率及良好預后率與對照組表現出統計學差異，降壓治療患者死亡率明顯高于無降壓治療患者，良好預后率明顯低于無降壓治療患者，即使通過二元logistic多因素分析矯正性別、吸煙、飲酒這些因素后，降壓治療組死亡率風險仍高(OR：2.96；95%CI1.03～8.49)，良好預后率仍低(OR：0.51；95%CI0.27～0.98)。雖然之前曾有研究表明，急性缺血性卒中血壓持續增高的患者住院期間神經功能惡化的風險較高，神經功能恢復良好較低[7]；然而，病理生理學研究卻顯示，缺血性腦卒中急性期腦血流自動調節機制功能失調，降低血壓將減少組織灌注，增加病變面積，從而惡化預后[8]；在纈沙坦急性缺血性腦卒中適度降壓的療效試驗中，結果顯示特別是在伴有大動脈狹窄或閉塞的大動脈粥樣硬化型卒中患者中降壓組較對照組更容易出現早期神經功能惡化(OR：2.43；95%CI1.25～4.73)[6]。急性缺血性腦卒中患者在癥狀性大動脈狹窄或閉塞的情況下，血壓降低可能導致缺血半暗帶灌注減少，梗死面積增加并導致神經功能惡化[9]。與之一致，本研究結果提示SBP140～160mmHg組患者如果給予降壓治療，其死亡及不良預后風險可能增加。

適度血壓升高可能是維持缺血半暗帶灌注壓的保護性反應。流行病學臨床觀察性研究提示急性缺血性卒中患者入院血壓與隨后死亡率、嚴重致殘率呈“U”型關聯，認為良好血壓“U”點為150 mmHg[10]；Ji等也研究表明SBP 140～159 mmHg神經功能良好預后最高，神經功能惡化及預后不良最低[11]；也有研究顯示平均動脈壓超過一定范圍(≤75 mmHg或≥165 mmHg)，無論升高還是降低，都是進展性卒中的危險因素[12]。這些機制的研究也從另一方面可以解釋SBP 140～160 mmHg組降壓治療患者死亡率高及良好預后率低的原因。

極高的血壓顯然是有害的，因為它會導致高血壓腦病、出血性轉化、心臟并發癥≤和腎功能不全[13]。然而，本研究基線血壓160～180 mmHg組、180～200 mmHg組、200～220 mmHg組3個亞組降壓治療有降低3個月死亡率及改善良好預后率趨勢，但沒有表現出統計學差異，但是沒有顯示出降壓獲益。雖然根據急性期腦卒中基線血壓水平分組觀察降壓預后的研究較少，但是國內外有關腦卒中急性期血壓明顯升高者進行降壓的研究結果并不一致。在一氧化氮卒中療效試驗中，觀察到硝酸甘油對急性期血壓≥200 mmHg患者90 d功能改善可能有益(OR：0.74；95%CI0.48～1.15)[5]；國內一項有關急性缺血性腦卒中降壓試驗顯示，在基線SBP 180～220 mmHg的急性缺血性卒中患者中，早期降壓治療可顯著降低住院死亡率，而90 d死亡率和死亡/殘疾率并沒有影響[14]。然而在斯堪的納維亞坎地沙坦急性卒中試驗亞組分析表明，收縮壓的大幅度改變增加了早期不良事件和早期神經功能惡化的風險[15]。綜合分析，在本研究中，基線血壓偏高的3個亞組患者降壓目標血壓值過低及降壓幅度過大，降壓治療減少出血性轉化和心臟并發癥等的益處的同時也導致組織灌注減少，這可能是本研究中這3個亞組沒有表現出統計學差異的原因。

總之，缺血性腦卒中是一種復雜的高度異質性疾病，不同患者間在發病年齡、病因、合并癥和側支循環等方面存在很大的差異。本研究結果表明，急性缺血性腦卒中患者急性期降壓應是相當慎重的，特別是在血壓輕度升高的患者中。本研究沒有設定急性缺血性卒中患者開始降壓的時間和降壓藥物的種類，沒有收集腦血流數據，在今后的研究中收集這些數據和重新設定降壓靶目標或幅度，對進一步指導急性缺血性卒中的血壓管理可能更有意義，值得我們今后進一步探討。