青年顱內動脈狹窄介入治療1例附文獻復習

陳瑞卿， 陳 晨， 劉增品

青年卒中約占所有卒中的10%～15%，一部分患者合并顱內動脈狹窄，其特點為多累及前循環血管，男性多見，而中老年人腦動脈狹窄通常為顱內外動脈同時受累。青年卒中患者顱內動脈狹窄的原因多樣，包括動脈粥樣硬化、血管炎、夾層、煙霧病、可逆性腦血管收縮綜合征等，近年來研究發現動脈粥樣硬化不僅是中老年人的顱內動脈狹窄主要原因，同樣是青年人顱內動脈狹窄的最常見、最主要的原因。青年卒中合并顱內動脈狹窄可發展為進展性卒中，雖然短期預后較好，但是復發率高，因此做好二級預防工作尤為重要。相對于單純藥物治療，血管內治療安全、效果明顯，是一種積極的二級預防措施。本文報道一例年僅22歲的男性患者，大腦中動脈重度狹窄，經介入治療后狹窄解除，未再發作。

1 臨床資料

患者，男，22歲。搬運工，主因陣發性左側肢體麻木無力1 w于2018年8月13日收入院；現病史：患者一周前無明顯誘因出現左側肢體麻木無力，不能活動，摔倒一次，伴言語不利無惡心、嘔吐，無頭暈、頭痛，無飲水嗆咳及吞咽困難，持續約10 min好轉，但仍有左側肢體不自主活動，就診于當地醫院，查頭顱MR(2019年8月7日當地醫院)示右側大腦半球多發腦梗死(見圖1)，MRA(2019年8月7日當地醫院)示右側大腦中重度狹窄(見圖2)，診斷為“腦梗死”，給予口服藥物及輸液治療7 d(口服藥物為：阿司匹林腸溶片 100 mg 1/d，硫酸氫氯吡格雷片 75 mg 1/d，阿托伐他汀鈣片 20 mg 1/d；具體輸液藥物及劑量不詳)，為求介入治療轉入我院。

圖1 頭顱DWI示右側半卵圓中心、側腦室旁、基底節區急性梗死灶

圖2 MRA顯示右側大腦中動脈M1段重度狹窄，遠端分支稀疏

既往史：體健；患者訴發病前1 d體力活動后出汗較多。

個人史：吸煙4 y，平均20支/d。偶有飲酒。

查體：心肺腹查體未見明顯異常；神經系統查體：神清語利，反應力、定向力正常，雙瞳孔正大等圓，眼球各方向活動自如，無眼震，雙側額紋對稱，雙側鼻唇溝對稱，伸舌居中，四肢肌力Ⅴ級，四肢腱反射()，雙側Babinski征(-)，感覺及共濟運動檢查未見異常，頸抵抗(-)。

輔助檢查：心電圖示：心室預激；心臟超聲、胸片、血尿便常規、生化全項、凝血五項、術前四項(梅毒、HIV、乙肝、丙肝)均未見異常；免疫學相關實驗室檢查：免疫球蛋白、補體檢測、風濕四項、病毒篩查十項、抗心磷脂抗體測定、抗中性粒細胞胞漿、血沉均未見異常。

診斷：(1)腦梗死；(2)右側大腦中動脈M1段重度狹窄。

診療過程：入院后給予阿司匹林腸溶片腸溶片(100 mg 1/晚)、硫酸氫氯吡格雷片(75 mg 1/晚)抗血小板聚集，瑞舒伐他汀鈣(10 mg 1/晚)降脂固斑，及營養神經、改善循環等治療，于2018年8月15日行DSA示：右側大腦中動脈M1段重度狹窄(見圖3)；患者本次腦梗死發作責任血管為右側大腦中動脈，有行支架置入術的手術指征，但考慮目前為腦梗死急性期，暫不行介入治療，囑患者院外繼續口服阿司匹林腸溶片 100 mg 1/晚，硫酸氫氯吡格雷75 mg 1/晚，瑞舒伐他汀10 mg 1/晚，丁苯酞軟膠囊 0.2 g 3/d，2 w后我院就診。患者為行右側大腦中動脈支架置入術于2018年9月6日再次入院治療，住院期間查血同型半胱氨酸示：18.4 mmol/L；在原有雙抗+他汀基礎上，給予葉酸5 mg 1/d、維生素B610 mg 2/d、甲鈷胺500 μg 3/d降同型半胱氨酸治療；于2018年9月11日行右側大腦中動脈M1段支架置入術，全麻狀態下，右側股動脈穿刺成功后置入6F動脈鞘，使用泥鰍導絲及多功能造影將導引導管引導至右側頸內動脈C2段，微導絲攜微導管成功通過狹窄段，微導絲頭端置于M3段，固定微導絲撤出微導管，沿微導絲置入置入球囊系統(Gateway 2.0 mm×9 mm)，以7 atm充盈壓對M1段狹窄部位預擴張，回吸球囊病撤出球囊輸送系統，造影示：右側大腦中動脈M1段殘余狹窄率約20%；沿微導絲置入微導管，導管頭位于M3段，撤出微導管，將自膨式支架系統(Enterprise 4.5 mm×28 mm)沿微導管置入，位置滿意后釋放支架，造影示：支架貼壁良好，無急性血栓形成，遠端血管無缺失，殘存狹窄率約5%(見圖4)。術后給予那曲肝素鈣4100 U皮下注射 2/d(共3 d)。后給予阿司匹林腸溶片100 mg，硫酸氫氯吡格雷75 mg，6 m以后停用硫酸氫氯吡格雷，單用阿司匹林腸溶片，術后3 m、6 m患者復診，TCD(2019年3月20日)：右側大腦中M1段支架內血流通暢。患者未再次發作左側肢體麻木無力。

圖3 造影顯示右側大腦中動脈M1段局限性重度狹窄，狹窄率約85%

圖4 支架置入術后

2 討 論

青年缺血性卒中的發病年齡尚無標準定義，但通常限定在18～45歲之間。近年來，發病率逐漸提高，約占所有卒中的10%～15%，年輕化趨勢也日益明顯。其病因學分型包括大動脈粥樣硬化型卒中(LAA)，小血管閉塞型卒中(SAO)，心源性卒中(CE)，其他原因引起的缺血性卒中(SOE)，原因不明的缺血性卒中(SUE)。劉杰的研究[1]顯示動脈粥樣硬化是青年卒中的主要原因，且以男性多見；宋丹丹等的研究[2]顯示青年缺血性卒中以其他原因引起的卒中多見，主要包括：非感染性血管炎、煙霧病、感染性血管炎、線粒體腦肌病、靜脈竇血栓。一些臨床特征可以作為我們尋找病因的線索，如近期外傷病史或頸部活動(如突然轉頭或按摩)提示動脈夾層；異常的眼、皮膚變化提示遺傳性疾病，包括晶狀體異位、白內障、神經纖維瘤、咖啡牛奶班、超彈性皮膚等；影像學單側腦室旁串珠樣病灶提示大動脈狹窄，長時間制動或近期手術后的卒中提示卵圓孔未閉出現反常性栓塞；發熱、背痛、關節痛提示心內膜炎；深靜脈血栓形成和多次流產病史提示高凝狀態[3]。

青年卒中患者部分合并腦動脈狹窄，其中以顱內動脈多見[4]。相比于外國人，中國青年卒中顱內動脈狹窄的發病率較高，有學者對芬蘭赫爾辛基青年缺血性卒中登記處的1008例患者進行分析，顱內動脈狹窄在青年卒中患者中占8%[5]；而一項關于中國青年卒中的研究共納入197例青年卒中患者，其中顱內動脈狹窄68人，發生率約為34.5%[6]。中外青年卒中顱內動脈狹窄發生率不同可能與種族差異有關[6]，也可能是發展中國家青年人缺乏對腦血管狹窄危險因素的合理控制的意識[7]。雖然中國青年卒中顱內動脈狹窄發病人數較多，但文獻報道35歲之前合并顱內動脈中重度狹窄患者的缺血性卒中極為少見，20歲以下則更罕見[4]。22歲青年大腦中動脈重度狹窄行支架置入術治療，國內尚無報道。

青年人顱內動脈狹窄可能是由多種機制和原因引起的，如動脈粥樣硬化、血管炎、夾層、栓塞再通、血管痙攣、毒性和放射性血管病變、煙霧病、可逆性腦血管收縮綜合征等[8，9]。相較于老年人，青年人顱內動脈狹窄支架內再狹窄的發生率更高，有學者據此推斷年輕人顱內動脈狹窄在病理上可能是一種比原發性動脈粥樣硬化更具侵襲性的炎性病變[10]，但更多的研究認為動脈粥樣硬化是青年顱內動脈狹窄最常見、最主要的原因，并且以前循環動脈(大腦中或頸內動脈)狹窄最為常見[11～13]。青年人與中老年人動脈粥樣硬化的病理特點不同，在20～40歲人群中，動脈粥樣硬化主要表現為纖維化、內膜中膜的透明樣變，伴有內膜增厚、內彈性層的重復和分裂；而在50～70歲人群中，內膜增厚和壞死是動脈粥樣硬化的顯著表現[14]。

青年缺血性卒中患者最常見的危險因素是吸煙、高血壓、高脂血癥，吸煙是國外研究中最重要的血管危險因素，而高血壓、高脂血癥是國內研究中青年缺血性卒中患者的主要危險因素[15]。青年與老年卒中的危險因素的構成不同，王穎等[16]關于青年與老年卒中患者危險因素的臨床比較的研究顯示，青年患者排列前三位的危險因素為高血壓、吸煙、高脂血癥，而老年患者前三位危險因素為高血壓、高脂血癥、吸煙。一項關于吸煙與顱內動脈粥樣硬化的關系的研究表明吸煙與年輕男性顱內動脈硬化的關系密切，顱內動脈中含有豐富的保護血管免受氧化應激分入抗氧化酶，且酶的水平隨著年齡的增長而降低，吸煙會降低抗氧化酶的水平，年輕患者的顱內動脈更易受吸煙影響[17]。高尿酸血癥、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)也與青年卒中顱內動脈狹窄相關；高尿酸血癥導致血管內皮損傷，促進局部氧化劑生成及炎性介質反應，而阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征引起的低氧血癥使內皮素持續釋放，造成血管內皮的損傷[18]。

青年癥狀性顱內動脈狹窄的短期預后較好，可能與側支循環建立迅速有關系，3 m的預后與入院時NIHSS評分獨立相關[19]。從長遠看，青年顱內動脈狹窄仍是危害巨大，有文獻指出，合并顱內大動脈狹窄的青年腦梗死患者更易發展為進展性腦梗死[20]，當顱內動脈狹窄率高于70%時，卒中年復發率可達20%以上[21]。研究顯示，情緒波動大、熬夜、經常上網、吸煙、酗酒、有心臟病病史及卒中家族史的青年卒中患者易復發[22]，卒中復發會大大增加青年患者致死致殘風險。積極做好二級預防工作可降低患者復發率，除有針對性的控制危險因素(如控制血壓、血脂、血糖，戒煙、戒酒)、加強鍛煉、規律作息、保持情緒穩定外，口服抗血小板藥物和血管內介入治療是目前主要的二級預防措施。胡曉露等[23]的研究共納入了77例青年卒中大腦中動脈重度狹窄患者，分為藥物組和血管內支架成形術組，藥物組給予阿司匹林腸溶片(100 mg 1/d)+硫酸氫氯吡格雷(75 mg 1/d)聯用90 d，以后單獨使用阿司匹林腸溶片或硫酸氫氯吡格雷；血管內治療組術前使用雙抗3～5 d，支架置入術后給予低分子肝素鈣皮下注射3 d，以后雙抗90 d，之后長期使用單抗；藥物組與血管內治療組的30 d內主要終點事件的發生率分別為5.77%、0%，1 y卒中復發率分別為13.46%和4.35%，1 y隨訪mRS≤2分比率分別為84.62%、95.65%，mRS≤1分的比率分別為69.23%、91.30%，提示青年大腦中動脈重度狹窄血管內治療是安全有效的，在降低卒中復發風險有優于單純藥物治療的趨勢，在促進青年卒中患者神經功能恢復上優于藥物治療。蘇旭東等的研究[24]也表明，支架置入術對于治療青年卒中合并大腦中動脈狹窄的效果確切，致殘率低，卒中復發的風險小。同時值得注意的是，顱內動脈支架置入術的技術要求高，手術風險較顱外動脈高，一旦出現穿支動脈閉塞、血管破裂、支架內急性或亞急性血栓形成等并發癥，將對青年患者及其整個家庭造成巨大的損害，也會增加社會負擔，所以顱內動脈支架置入術應在有經驗的中心由技術成熟的醫師完成，術前應做好術前評估及準備，使患者家屬充分了解手術風險。

患者梅毒檢查陰性，可排除梅毒性動脈炎；CADASIL(伴有皮質下梗死和白質腦病的常染色體顯性遺傳性腦動脈病)為顯性遺傳，可以有先兆的偏頭痛為首發癥狀，MR可見皮質下白質、基底節區廣泛異常信號，本患者無家族遺傳史及偏頭痛，梗死灶較為散在，可排除CADASIL；PACNS(原發性中樞神經系統血管炎)DSA常表現為顱內中小動脈節段性狹窄、擴張、串珠樣改變，MR上可見雙側大腦半球、不同血管供血區多發梗死灶，該患者DSA表現為顱內大動脈局限狹窄，梗死灶散在分布于單側大腦半球，可排除PACNS；患者病毒篩查、白細胞、淋巴細胞等均正常，無發熱，可排除感染所致的腦梗死；免疫球蛋白、補體檢測、風濕四項、抗心磷脂抗體測定、抗中性粒細胞胞漿、血沉等免疫指標均未見異常，可排除自身免疫因素。患者右側大腦中動脈重度狹窄，存在長期大量吸煙的動脈粥樣硬化的危險因素，考慮為動脈粥樣硬化性狹窄，經介入治療，未再發作腦梗死，效果良好。患者僅22歲，發生顱內動脈粥樣硬化性重度狹窄，提示吸煙可極大加速動脈粥樣硬化發展進程，提倡青年人戒煙具有積極意義。