兒童反復呼吸道感染影響因素分析

范 芳，湯麗萍，牛煥紅，李迎俠

1.中國人民解放軍空軍軍醫大學第一附屬醫院/西京醫院兒科，陜西西安 710032；2.西安市中心醫院兒科，陜西西安 710003

反復呼吸道感染(RRTIs) 是兒科臨床上常見的疾病，受多種綜合因素的影響，近年來兒童RRTIs的發病率呈較快上升趨勢。RRTIs主要發生在5歲以下兒童，部分兒童發病與自身患有基礎疾病有關，大部分兒童發病與喂養方式、營養狀況、微量元素缺乏、支原體感染、濫用抗菌藥物、環境變化、護理不當、吸煙家庭等因素有關。流行病學調查顯示，RRTIs在兒童中的發病率高達20%，占用大量的醫療資源[1]。RRTIs病因較為復雜，病情易反復遷延，臨床治療方面也存在諸多問題和困難，嚴重影響了兒童健康成長和學習生活，給家長帶來了極大的心理壓力和經濟負擔，同時對兒科醫生也是一個嚴峻的挑戰。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2016年1月至2020年1月中國人民解放軍空軍軍醫大學第一附屬醫院/西京醫院兒科收治的183例RRTIs患兒納入病例組，均符合2008年中華醫學會兒科學分會呼吸學組及《中華兒科雜志》編輯委員會制訂的RRTIs診斷標準[2]，排除合并先天性心血管疾病、肺部疾病、肝腎功能不全、自身免疫性疾病、腫瘤、營養不良和其他慢性疾病等；近3個月內使用過腎上腺皮質激素、免疫調節劑及鈣、鋅、鐵制劑等。病例組中男113例，女70例；年齡11個月至14.0 歲，中位年齡7.1歲。選擇同期85例門診健康體檢兒童納入對照組，無外傷、手術史。對照組中男50例，女35 例；年齡1.0～14.0歲，中位年齡7.4歲。病例組與對照組在性別、年齡上比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2臨床資料收集 收集兩組兒童出生情況、母乳喂養情況(母乳喂養大于6個月者為母乳喂養成功者)、輔食添加情況，以及有無濕疹、過敏史、變應性鼻炎、蕁麻疹、哮喘、被動吸煙(每日持續暴露于煙草煙霧超過15 min)、多次使用抗菌藥物(每次呼吸道感染均使用抗菌藥物)等情況，然后進行整理及統計學分析。

1.3檢測方法 兩組兒童均采集清晨空腹靜脈血2 mL，離心取血清，檢測微量元素、25-羥維生素D[25-(OH)-D]和肺炎支原體(MP)-IgM抗體。使用原子吸收光譜法測定微量元素鐵、鋅、鈣、銅，采用高效液相色譜-串聯質譜法檢測血清25-(OH)-D水平，使用明膠顆粒法測定MP-IgM抗體，嚴格按相關操作規程進行操作。上述指標的檢測均由中國人民解放軍空軍軍醫大學第一附屬醫院/西京醫院兒科檢驗室或檢驗科采用同種方法相同試劑完成。

2 結 果

2.1兒童RRTIs的單因素分析 病例組中剖宮產、母乳喂養、濕疹、變應性鼻炎、哮喘、被動吸煙、多次使用抗菌藥物兒童所占百分比與對照組比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兒童RRTIs的單因素分析[n(%)]

2.2兒童RRTIs的多因素Logistic回歸分析 將單因素分析有意義的因素作為變量進行多因素Logistic回歸分析得出，哮喘、被動吸煙、多次使用抗菌藥物為兒童RRTIs的危險因素，母乳喂養為兒童RRTIs的保護因素。見表2。

表2 RRTIs的多因素Logistic回歸分析

2.3對照組與病例組血清微量元素及25-(OH)-D水平比較 與對照組比較，病例組血清微量元素鐵、鋅、鈣水平明顯降低，差異有統計學意義(P<0.05)，而微量元素血清銅水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)。病例組血清25-(OH)-D水平明顯降低，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 對照組與病例組血清微量元素及25-(OH)-D水平比較

2.4對照組與病例組MP-IgM抗體陽性率比較 病例組中MP-IgM抗體陽性57例，陰性126例，陽性率為31.15%(57/183)；對照組中MP-IgM抗體陽性8例，陰性77例，陽性率為9.41%(8/85)。與對照組比較，病例組MP-IgM抗體陽性率明顯升高，差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討 論

RRTIs是兒童的多發病，病因也較為復雜，是自身機體免疫功能、呼吸道解剖結構、感染因素、營養狀況、先天性疾病及慢性病、治療不當、遺傳因素、喂養方式、抗菌藥物濫用等一種或多種因素共同作用的結果。關于兒童RRTIs有效防治的措施一直都是被關注的重要臨床問題。

本研究結果顯示，RRTIs的發生與哮喘、被動吸煙、多次使用抗菌藥物、母乳喂養等因素密切相關。有研究報道，父母有過敏史可明顯增加其子女發生呼吸道感染和哮喘的風險，鼻炎、濕疹、蕁麻疹等變應性疾病同樣是哮喘的危險因素，而哮喘兒童更容易患RRTIs[3]。另外，哮喘的發作與RRTIs也密切相關，呼吸道感染主要病原體為病毒、細菌、支原體、衣原體等，其本身可直接引起呼吸道損傷，也可作為抗原在體內刺激產生以特異性IgE反應性升高為特點的Ⅰ型變態反應，誘發和促進哮喘的發生、發展。

被動吸煙也是引起兒童RRTIs的重要危險因素。被動吸煙的兒童更易患下呼吸道感染，其原因為被動吸煙可損傷氣管支氣管黏膜上皮，削弱黏膜的清除能力，導致呼吸道感染發生率明顯升高。有研究報道，每日持續暴露于煙草煙霧超過15 min是兒童的公共健康威脅，煙霧中有害物質滲透至氣道及肺部可引發感染，會加重咳嗽、喘息等呼吸道癥狀[4]。

另外，因呼吸道感染多次使用抗菌藥物或抗菌藥物治療不當的兒童更易發生RRTIs?？咕幬锏臑E用可引起呼吸道及腸道菌群失調，從而降低人體抗病能力，增加呼吸道感染概率[5]。小于3歲的嬰幼兒呼吸道感染多以病毒感染為主,抗菌藥物對病毒無效，多次不合理使用抗菌藥物除了導致菌群失調外，還會破壞中性粒細胞，使呼吸道感染遷延不愈[6]。故對于嬰幼兒的抗菌藥物治療應引起兒科醫生及家長們的高度重視，醫護人員應加強相關的宣教和科普工作。

本研究結果顯示，母乳喂養是兒童RRTIs的保護因素。母乳不但營養豐富，還含有多種抗菌物質、抗炎成分和促進免疫發育的因子。母乳喂養可促進小兒免疫系統的發育，增強自身的抗感染能力，而且在生長發育相當長的時間內仍可使兒童明顯受益。國外有研究證實，不成功的母乳喂養是兒童RRTIs的危險因素之一[7]。因此，應提倡在出生后前6個月進行母乳喂養。

微量元素及維生素D在兒童的生長發育及免疫防御過程中發揮著非常重要的作用。RRTIs兒童大多存在厭食、挑食等情況，會導致營養不良，若機體缺乏生長發育所需的微量元素和維生素等，又會造成機體的免疫力下降。有研究報道，在規范治療的前提下，對RRTIs患兒采用補充維生素D的干預方式可降低呼吸道感染的發病率[8]。

本研究結果也證實，病例組血清微量元素鐵、鋅、鈣水平及25-(OH)-D水平較對照組明顯降低，差異有統計學意義(P<0.05)。缺鐵不僅可引起貧血，還可抑制T淋巴細胞功能，影響機體的生物氧化、神經介質傳導、分解與合成代謝等過程，降低機體免疫功能[9]。另外，兒童缺鋅可影響淋巴細胞增殖和發育，抑制T淋巴細胞、B淋巴細胞和NK細胞功能，導致兒童易患感染性疾病[10]。鈣參與免疫球蛋白的合成，巨噬細胞的吞噬作用，免疫細胞的激活，可增加機體的免疫功能。兒童缺鈣及維生素D會引起佝僂病、免疫力低下等，容易發生呼吸道感染[11]。維生素D不僅可促進鈣的吸收，還可提高患兒的免疫力。因此，對于RRTIs患兒，應注意測定微量元素及維生素D水平，必要時及時、合理補充鐵、鋅、鈣及維生素D制劑，可增加機體的抵抗力。

MP是兒童呼吸道感染的重要病原體，近年研究發現，兒童MP感染率大幅增加，其涉及多個器官的自身免疫，炎性反應后遺癥是MP感染的常見并發癥[12]。

本研究發現，病例組兒童MP-IgM抗體陽性率明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，提示MP感染是引起兒童RRTIs的重要因素，其機制可能是MP經過黏附、侵入呼吸道黏膜上皮，通過不同的免疫學機制導致細胞損傷，從而達到免疫逃逸作用，并長期存在于宿主呼吸道，可引起氣道高變應性、慢性炎性反應及氣道阻塞，導致病情反復、遷延[13]。若人體免疫功能減低或治療不規范時可出現MP反復感染，導致RRTIs的發生。MP感染后，可損傷機體細胞免疫和體液免疫功能，甚至引起免疫功能失調，同時又增加了RRTIs的易感性。兒童RRTIs與MP感染關系密切，可相互影響，互為因果[14]。因此，對于RRTIs兒童應盡早行MP相關檢查，積極尋找MP感染證據，及時規范治療。

綜上所述，兒童RRTIs是一種或多種因素共同作用的結果。積極控制兒童哮喘、遠離被動吸煙、避免濫用抗菌藥物，盡量母乳喂養，及時合理補充鐵、鋅、鈣及維生素D制劑，加強兒童營養，警惕MP感染并積極規范治療，提高機體抵抗力，對兒童RRTIs的有效防治有著非常重要的作用。本研究也存在一定的不足之處，如樣本量有限，且為單中心樣本分析，所以今后對于兒童RRTIs的危險因素分析還需進一步擴大樣本量，進行多中心的研究。