2017—2019年臨床藥師持續(xù)干預(yù)骨科清潔手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物的效果分析*

喬 進，趙 彥，陳 霞，施 凱，竇志華△

南通大學(xué)附屬南通第三醫(yī)院:1.藥學(xué)部;2.院辦公室,江蘇南通 226006

臨床上抗菌藥物的濫用已成為嚴重的公共衛(wèi)生問題，該現(xiàn)象可導(dǎo)致細菌耐藥性的增加，也可增加患者的不良反應(yīng)與二重感染的風(fēng)險，同時也是對醫(yī)療資源的巨大浪費。有研究報道，超過65.0%的大腸埃希菌對喹諾酮類藥物耐藥，67.6%的大腸埃希菌對頭孢曲松耐藥，非發(fā)酵菌對亞胺培南與美羅培南的耐藥率為16.8%～56.5%[1]。一項2007-2010年抗菌藥物使用情況調(diào)查報告指出，在清潔手術(shù)中，抗菌藥物預(yù)防性使用率為83.8%～99.2%，其中66.4%的手術(shù)患者是在沒有抗菌藥物使用指征的情況下使用了抗菌藥物[2]。為促進醫(yī)院清潔手術(shù)抗菌藥物的預(yù)防性使用更加合理，本院臨床藥師從2017年開始對骨科清潔手術(shù)抗菌藥物的預(yù)防性使用進行干預(yù)，認真檢查及客觀點評骨科清潔手術(shù)不合理使用抗菌藥物的情況，在每日查房中與臨床醫(yī)師溝通并督促改進。本研究對本院2017-2019年本院骨科清潔手術(shù)出院病歷4 430份進行調(diào)查分析，為醫(yī)院骨科清潔手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物的整治總結(jié)經(jīng)驗，探索有效的干預(yù)方法及途徑，為臨床骨科清潔手術(shù)安全、合理使用抗菌藥物提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 利用院內(nèi)電子病歷系統(tǒng)與合理用藥軟件檢索關(guān)鍵詞，選取2017-2019年本院骨科清潔手術(shù)出院病歷4 430份，手術(shù)患者排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前存在感染，已使用抗菌藥物患者；(2)存在免疫缺陷患者；(3)在同一時間段或1周后需接受其他手術(shù)治療的患者。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)后開展。

1.2方法 (1)臨床藥師參與醫(yī)院抗菌藥物工作組的日常工作；(2)使用醫(yī)院信息科提供的合理用藥軟件對抗菌藥物的使用情況進行統(tǒng)計，并將結(jié)果遞交給醫(yī)院抗菌藥物工作組；(3)每月院內(nèi)發(fā)布藥事管理通報，包括各科室抗菌藥物的使用情況及排名。最終以《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)》為評價標(biāo)準(zhǔn)進行指標(biāo)考核，對骨科清潔手術(shù)抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用情況進行調(diào)查，聯(lián)合醫(yī)務(wù)部門通過醫(yī)囑點評，對未按指南規(guī)范應(yīng)用抗菌藥物的臨床醫(yī)師進行相應(yīng)的通報批評與懲罰。具體方法：(1)建立標(biāo)準(zhǔn)；(2)從電子病歷系統(tǒng)與合理用藥軟件系統(tǒng)搜集信息；(3)分析數(shù)據(jù)；(3)對骨科清潔手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物進行合理性分析；(4)與臨床溝通相關(guān)抗菌藥物使用情況，并向抗菌藥物工作組進行工作情況反饋；(5)再次干預(yù)；(6)總結(jié)報告，對骨科清潔手術(shù)抗菌藥物預(yù)防性使用率、人均抗菌藥物費用、抗菌藥物的種類選擇及使用療程等進行統(tǒng)計分析。

2 結(jié) 果

2.12017—2019年骨科清潔手術(shù)相關(guān)費用比較 2019年人均住院費用、人均藥品費用、人均抗菌藥物費用與2017年比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。2019年人均抗菌藥物費用由2017年的(2 073.6±26.7)元下降至(255.3±8.2)元。見表1。

表1 2017—2019年骨科清潔手術(shù)相關(guān)費用比較元)

2.22017—2019年抗菌藥物在醫(yī)院骨科清潔手術(shù)中的整體應(yīng)用情況 2019年骨科住院患者平均住院天數(shù)由2017年的13.06 d下降為9.56 d，抗菌藥物預(yù)防性使用率由2017年的70.72%(855/1 209)下降為58.33%(1 043/1 788)，2017年與2019年的平均住院天數(shù)和抗菌藥物預(yù)防性使用率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2017—2019年抗菌藥物在醫(yī)院骨科清潔手術(shù)中的整體應(yīng)用情況

2.32017—2019年骨科清潔手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物種類分布 2017—2019年第3代頭孢菌素(頭孢曲松)的選用比例逐年下降，第1代頭孢菌素(頭孢唑啉)的選用比例逐年升高。 見圖1。

圖1 2017—2019年骨科清潔手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物種類分布

2.42017—2019年骨科清潔手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物的療程比較 骨科清潔手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物的療程<24 h的例數(shù)在2017—2019年逐年增加，使用療程>48 h的例數(shù)在2017—2019年逐年下降，2019年與2017年比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2017—2019年骨科清潔手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物的療程比較

3 討 論

在清潔手術(shù)術(shù)前預(yù)防性使用抗菌藥物可以大大降低手術(shù)切口部位感染的風(fēng)險，但不合理或過度使用抗菌藥物，則會誘發(fā)二重感染，加重細菌的耐藥性[3-4]。為規(guī)范醫(yī)院骨科清潔手術(shù)前預(yù)防性使用抗菌藥物，本院在醫(yī)院2012年抗菌藥物使用專項整治活動成果的基礎(chǔ)上，2017—2019年臨床藥師針對骨科預(yù)防性使用抗菌藥物費用、抗菌藥物預(yù)防性使用率、清潔手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物種類分布及抗菌藥物使用療程等方面，通過醫(yī)囑點評、面對面溝通等方式，進一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治。

3.1合理應(yīng)用抗菌藥物可有效降低患者醫(yī)療費用 臨床不合理下醫(yī)囑和過度使用抗菌藥物不僅會增加抗菌藥物的耐藥性、藥物不良反應(yīng)，還會增加藥物成本和醫(yī)療資源浪費。除了安全與高效這兩大選用抗菌藥物原則之外，費用問題已日漸成為指導(dǎo)臨床醫(yī)師治療決策及患者關(guān)注的重要問題之一[5-6]。本研究對2017—2019年藥品及抗菌藥物費用做了統(tǒng)計與分析，結(jié)果顯示臨床藥師在骨科實施臨床藥學(xué)干預(yù)后可明顯降低骨科抗菌藥物費用，減少抗菌藥物費用在藥品總費用中所占的比例。從經(jīng)濟角度分析，臨床藥師在骨科清潔手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物中的干預(yù)確實能有效減少患者抗菌藥物費用，減輕了患者的經(jīng)濟負擔(dān)。

3.2在醫(yī)院骨科清潔手術(shù)中抗菌藥物預(yù)防性使用率 隨著外科手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物的范圍擴大，濫用抗菌藥物情況日趨嚴重。有研究報道，我國醫(yī)院圍術(shù)期抗菌藥物的使用率高達98%[7-8]。對于有預(yù)防指征的患者比例較小的骨科清潔手術(shù)，在術(shù)前，臨床醫(yī)師仍會習(xí)慣性給予抗菌藥物來預(yù)防感染。本研究中，在2017年，醫(yī)院骨科清潔手術(shù)抗菌藥物預(yù)防性使用率達70.72%，通過臨床藥師的干預(yù)(包括醫(yī)囑點評與病歷監(jiān)控)后，清潔手術(shù)的無指征應(yīng)用抗菌藥物例數(shù)明顯下降，2019年醫(yī)院骨科清潔手術(shù)抗菌藥物預(yù)防性使用率為58.33%，與2017年比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。抗菌藥物預(yù)防性使用率下降，也適當(dāng)縮短了患者的住院天數(shù)。本研究中，清潔手術(shù)抗菌藥物預(yù)防性使用率的下降證實通過臨床藥師的合理干預(yù)，在某種程度上可明顯降低臨床醫(yī)師對抗菌藥物應(yīng)用的心理依賴性，從而避免大量抗菌藥物的不合理應(yīng)用。

3.3抗菌藥物品種的選擇 當(dāng)清潔手術(shù)有指征確實需要應(yīng)用抗菌藥物時，應(yīng)按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)》等嚴格控制適應(yīng)證與選擇藥物。清潔手術(shù)原則上不是必須預(yù)防性使用抗菌藥物，如果使用應(yīng)按照規(guī)定正確、合理地使用。抗菌藥物的正確選擇尤為重要，理想的抗菌藥物應(yīng)該具有較強的殺菌效果、廣譜的抗菌作用、較高的組織滲透力。

青霉素類抗菌藥物因抗菌譜窄、易過敏，且葡萄球菌對其耐藥率逐年升高，不應(yīng)將其作為預(yù)防性用藥。骨科清潔手術(shù)前預(yù)防性使用抗菌藥物應(yīng)首選抗菌活性較強，且患者過敏率較低的第1、2代頭孢菌素[9]。通過統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，2017—2019年，醫(yī)院骨科清潔手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物以第1、2代頭孢菌素為主，并且第1、2代頭孢菌素所占比例在2017—2019年逐年升高。部分對頭孢菌素類抗菌藥物過敏的患者，臨床醫(yī)師為其選用了克林霉素預(yù)防切口感染。《中華人民共和國衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》[衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)(2009)38號]中指出，對β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏者，可選用克林霉素預(yù)防葡萄球菌與鏈球菌感染[6]。臨床藥師分析認為，克林霉素雖對各種厭氧菌和金黃色葡萄球菌等革蘭陽性球菌引起的感染有較好的效果，可在一定程度上減少患者術(shù)后厭氧菌感染，但有較高的概率引起偽膜性腸炎，因此，不建議臨床醫(yī)師在骨科清潔手術(shù)前使用克林霉素預(yù)防切口感染。有學(xué)者研究報道，使用抗菌藥物的種類和數(shù)量差異是導(dǎo)致超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)流行類型不同的主要因素，而第3代頭孢菌素的大量應(yīng)用是導(dǎo)致產(chǎn)ESBLs菌株分離率急劇上升的主要誘因，并且ESBLs陽性的大腸埃希菌常含有喹諾酮類、氨基糖苷類、磺胺類抗菌藥物的耐藥質(zhì)粒，常表現(xiàn)出交叉耐藥[10]。因此，廣泛應(yīng)用第3代頭孢菌素會導(dǎo)致院內(nèi)耐藥菌株的增多，從而導(dǎo)致嚴重后果。本研究發(fā)現(xiàn)，2017—2019年仍有部分清潔手術(shù)患者預(yù)防性使用了第3代頭孢菌素，但是選用第3代頭孢菌素的比例在2017—2019年中逐年下降。說明通過臨床藥師的干預(yù)，臨床上達到了選用第1、2代頭孢菌素使用增多，第3代及以上頭孢菌素使用減少的效果。

3.4預(yù)防性使用抗菌藥物的療程 在臨床工作中，臨床醫(yī)師和患者擔(dān)心在術(shù)后較早停用抗菌藥物會增加感染的可能，因此，臨床醫(yī)師會延長抗菌藥物的使用療程。臨床藥師指出，術(shù)前預(yù)防性使用抗菌藥物，術(shù)后仍然較長時間使用抗菌藥物的做法不僅不能達到預(yù)防感染的目的，反而可能造成耐藥菌株增多。有研究也指出，選用合適的抗菌藥物和較短的使用時間能更加有效地降低術(shù)后感染率，且預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物術(shù)后超過48 h，不但不能降低切口的感染率，還增加了患者的經(jīng)濟負擔(dān)及細菌的耐藥性[11-12]。本研究顯示，2017年有80.47%骨科清潔手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物的療程超過了48 h，遠沒有達到醫(yī)院的考核指標(biāo)(考核要求：24 h內(nèi)停藥率應(yīng)≥50%；48 h內(nèi)停藥率應(yīng)為100%)。經(jīng)過臨床藥師持續(xù)干預(yù)，2018年與2019年預(yù)防性使用抗菌藥物療程<24 h與24～48 h的例數(shù)逐年增多，>48 h的例數(shù)逐年下降，離醫(yī)院的考核指標(biāo)仍有差距，提示醫(yī)院骨科清潔手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物的用藥療程仍存在一定的不合理性，臨床藥師需根據(jù)實際情況進一步干預(yù)。

本研究通過臨床藥師在2017—2019年對骨科清潔手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物的持續(xù)干預(yù)，降低了清潔手術(shù)前抗菌藥物的預(yù)防性使用率，促進了抗菌藥物費用的下降，同時也促進了抗菌藥物的選擇與使用療程更加合理，避免了清潔手術(shù)術(shù)后長時間延長抗菌藥物的使用導(dǎo)致耐藥菌的流行，以及資源的浪費。