斜側(cè)臥位與截石位在輸尿管鏡碎石術(shù)治療輸尿管中上段結(jié)石中的應(yīng)用對(duì)比

陸偉華

上海市第七人民醫(yī)院手術(shù)室，上海 201372

輸尿管結(jié)石屬于上尿路結(jié)石，是指腎結(jié)石在排出過(guò)程中，暫時(shí)受阻在輸尿管狹窄處所致的疾病，主要臨床癥狀為腹部絞痛和血尿，可導(dǎo)致尿路梗阻和腎功能損傷[1]。輸尿管結(jié)石在青壯年人群中高發(fā)，其中男性發(fā)病率是女性的2～3倍，近年來(lái)，其總體發(fā)病率日益升高，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。目前，輸尿管鏡碎石術(shù)(URS)在臨床上應(yīng)用十分廣泛，對(duì)于輸尿管結(jié)石的治療安全、有效，對(duì)身體創(chuàng)傷較小，通過(guò)人體自然腔道進(jìn)行手術(shù)在臨床上廣泛被患者所接受，其治療以解除病痛、清除結(jié)石、緩解癥狀、保護(hù)腎功能為主要目的[2-3]。在大多數(shù)文獻(xiàn)中，URS被認(rèn)為是一種在麻醉下能夠“一步到位”的治療方法，絕大部分輸尿管中上段結(jié)石通過(guò)URS治療取得了滿意的療效[4]。但是，目前對(duì)于不同體位在URS治療輸尿管中上段結(jié)石中的應(yīng)用效果存在一些爭(zhēng)議。本研究深入探討常規(guī)截石位與斜側(cè)臥位在URS治療輸尿管中上段結(jié)石中的有效性和安全性，以期為患者選擇合適體位提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2018年6月至2019年6月本院診治并行URS的輸尿管中上段結(jié)石患者110例為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)泌尿外科學(xué)分會(huì)制定的《尿路結(jié)石診療指南》[5]中的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)者；(2)術(shù)前均通過(guò)X線片、CT及靜脈尿路造影檢查確診為輸尿管中上段結(jié)石的患者；(3)均無(wú)明顯手術(shù)禁忌證，無(wú)重要臟器器質(zhì)性疾病患者；(4)患者及家屬完全了解本研究的目的、步驟、風(fēng)險(xiǎn)等，自愿參與本研究，并簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并肝、腎等臟器嚴(yán)重功能損傷者；(2)伴精神疾病、意識(shí)障礙者；(3)既往有輸尿管下段結(jié)石者；(4)存在腹水、腹膜炎、全身出血性疾病者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將110例患者分為對(duì)照組與觀察組，每組55例。對(duì)照組中男35例，女20例；年齡23～61歲，平均(44.34±13.78)歲；結(jié)石平均最大徑為(2.42±0.53)cm。觀察組中男33例，女22例；年齡18～65歲，平均(44.45±13.56)歲；結(jié)石平均最大徑為(2.45±0.61)cm。兩組患者性別比例、平均年齡、結(jié)石最大徑比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2方法 手術(shù)相關(guān)準(zhǔn)備工作準(zhǔn)備就緒后，患者均選擇合適體位，消毒、鋪巾，常規(guī)使用腰硬聯(lián)合麻醉，部分患者采用全身麻醉，同一組醫(yī)生操作，使用德國(guó)WOLF7.5F、10硬質(zhì)輸尿管鏡和Wave Light醫(yī)用鈥激光碎石機(jī)進(jìn)行手術(shù)。手術(shù)當(dāng)日行術(shù)前定位攝片再次明確結(jié)石位置，陰性結(jié)石采用B超或CT定位。

對(duì)照組患者選擇截石位，頭高臀低、健側(cè)傾斜，手術(shù)床頭高臀低略向下傾斜30°，手術(shù)床健側(cè)傾斜30°，在超滑導(dǎo)絲引導(dǎo)下進(jìn)鏡，導(dǎo)絲不可預(yù)先進(jìn)入太深以防活動(dòng)度大的結(jié)石被推入腎盂、腎盞，進(jìn)鏡成功即調(diào)低灌注水壓以保持視野清晰，防止結(jié)石被沖刷移位，觀察輸尿管情況，輸尿管鏡通過(guò)尿道口插入膀胱內(nèi)，然后找到一側(cè)輸尿管口將輸尿管鏡插入到輸尿管內(nèi)，找到結(jié)石，沿著特殊的通道插入激光光纖將結(jié)石完全打碎，沖出體外。

觀察組實(shí)施斜側(cè)臥位，麻醉后將患者身體患側(cè)靠近手術(shù)床沿，用棉枕墊于患者背部和臀部，使患者保持側(cè)臥位(患側(cè)在上，健側(cè)在下)，約與手術(shù)床面呈40°夾角。將患者腰肋部墊高，暴露患側(cè)肩胛下角線和腋后線，固定患側(cè)手臂于床頭支架，調(diào)整支腿架，使患側(cè)下肢與健側(cè)下肢呈一高一低。首先，接好灌注泵及攝像頭，并將輸尿管鏡出水口處接負(fù)壓吸引，然后消毒、鋪無(wú)菌巾單，輸尿管鏡直視下沿尿管插入膀胱。尋找到患者輸尿管開口后插入導(dǎo)絲，灌注膀胱或手控間斷沖洗水?dāng)U張輸尿管開口，用上挑法或直入法插入輸尿管開口，并在持續(xù)灌注下通過(guò)旋轉(zhuǎn)、抖動(dòng)輸尿管鏡，沿導(dǎo)絲逐步緩慢推進(jìn)，進(jìn)入輸尿管后盡量調(diào)低灌注壓或不用灌注泵，利用液體壓力沖洗以保持視野清晰度，且要防止壓力過(guò)大將結(jié)石沖入腎盂，如視野不清或結(jié)石向上移動(dòng)則開啟輸尿管鏡出水口處接負(fù)壓吸引，再輕啟沖水開關(guān)保持視野清晰碎石。在輸尿管鏡操作過(guò)程中，動(dòng)作需輕柔，重視導(dǎo)絲的作用，視野不清楚或者不能明確管腔方向時(shí)，要在導(dǎo)絲的指引下操作，盡量將扭曲的輸尿管拉直，以避免輸尿管損傷。找到結(jié)石后，沿輸尿管鏡內(nèi)通道插入鈥激光光纖，調(diào)節(jié)功率(設(shè)定為0.5～1.5 J/8～15 Hz)進(jìn)行碎石。對(duì)于輸尿管息肉，也可使用鈥激光消融，術(shù)畢退鏡，留置雙“J”管及導(dǎo)尿管。

1.3觀察指標(biāo) 比較兩組患者體位安置前后的血壓、心率，各項(xiàng)手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1兩組體位安置前后的血壓和心率比較 兩組安置前收縮壓和心率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；安置后兩組的心率及收縮壓均升高，與安置前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；安置后觀察組收縮壓、心率變化幅度更小，與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組體位安置前后的血壓和心率比較

2.2兩組各項(xiàng)手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組的一次性碎石成功率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組手術(shù)時(shí)間、離床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，術(shù)中出血量及住院醫(yī)療費(fèi)用均明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組各項(xiàng)手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.3兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.643，P=0.010)，見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討 論

輸尿管結(jié)石是我國(guó)泌尿外科的常見疾病之一，近年其患病率有遞增趨勢(shì)，特別是同時(shí)發(fā)生急性腎或輸尿管絞痛、尿路梗阻時(shí)給患者帶來(lái)了巨大的痛苦[6]。人體結(jié)石的發(fā)病率與地域、年齡、職業(yè)、飲食等密切相關(guān)。目前，病情嚴(yán)重或者危急的患者多選擇手術(shù)治療，常用的手術(shù)方法是微創(chuàng)手術(shù)治療，開放性手術(shù)治療比較少用。根據(jù)患者發(fā)病部位的不同，可選擇不同的微創(chuàng)手術(shù)，經(jīng)皮腎穿刺碎石術(shù)、氣壓彈道碎石術(shù)、鈥激光碎石術(shù)等已成為治療泌尿結(jié)石的治療手段，其治療方法多樣，但應(yīng)用效果不同[7-8]。鑒于此，許多學(xué)者建立起多種其他體位下的URS，包括側(cè)臥位、平臥位及斜臥位[9]。但不管采用何種體位，均必須常規(guī)行截石位逆行插輸尿管導(dǎo)管，讓患者變換成相應(yīng)體位進(jìn)行URS，增加了操作程序，延長(zhǎng)了麻醉及手術(shù)時(shí)間，增加了護(hù)士的工作量及體力的消耗，同時(shí)也增加了手術(shù)器械被污染的危險(xiǎn)度。為了避免術(shù)中變換體位、減少工作人員的工作量，縮短手術(shù)及麻醉時(shí)間[10]，本研究探討了斜側(cè)臥位與截石位在URS治療輸尿管中上段結(jié)石患者中的應(yīng)用效果和安全性。

觀察組患者采用一種新的手術(shù)體位——斜側(cè)臥位來(lái)防止結(jié)石漂移，即使出現(xiàn)結(jié)石漂移，也不會(huì)掉入腎下盞，還可追蹤至腎盞處碎石，以達(dá)到一期碎石的目的[11]。該體位利用了腎盂、腎盞的解剖范圍改變和結(jié)石的重力作用。正常情況下，腎盂的走向是由前上走向后下，腎盂開口位置較高，行輸尿管鏡碎石治療，在能量沖擊、灌注水沖擊、結(jié)石近端擴(kuò)張的作用下，結(jié)石易上移并墜入腎下盞，導(dǎo)致碎石失敗[12]。斜側(cè)臥位時(shí)，一方面，結(jié)石的重力作用被放大，結(jié)石不易漂移回腎臟；另一方面，腎盂是盲端，手術(shù)過(guò)程中，灌洗液沖入腎盂后壓力達(dá)到平衡會(huì)形成回流，這使得在退鏡的過(guò)程中，結(jié)石在重力和回流推動(dòng)力的作用下可明顯下移，甚至排到膀胱里，不僅提高了碎石成功率，還提高了即刻清石率[13-15]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組患者安置后的心率、收縮壓均有變化，但觀察組變化幅度更小，說(shuō)明采用斜側(cè)臥位安置后，患者的心理、血壓比傳統(tǒng)截石位更穩(wěn)定，有利于安全手術(shù)；觀察組患者的一次性碎石成功率高，且手術(shù)時(shí)間、離床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間均縮短，術(shù)中出血量及住院醫(yī)療費(fèi)用均減少，提示使用斜側(cè)臥位能有效提升結(jié)石清除率，而且手術(shù)時(shí)間、離床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)中出血量等手術(shù)相關(guān)指標(biāo)均較理想。另外，本研究結(jié)果還顯示，觀察組中雙“J”管梗阻、尿液反流、尿路感染等并發(fā)癥發(fā)生率少于對(duì)照組，說(shuō)明使用斜側(cè)臥位在術(shù)中安全性高。

綜上所述，斜側(cè)臥位在URS治療輸尿管中上段結(jié)石的應(yīng)用效果確切，能有效提升手術(shù)成功率，手術(shù)治療指標(biāo)均縮短，并發(fā)癥減少，是治療輸尿管中上段結(jié)石的理想體位選擇。