主動(dòng)加熱濕化及褪黑素對(duì)ICU氣管切開脫機(jī)患者血?dú)庵笜?biāo)及睡眠的影響

牛 靜，張 怡，王亞寧，袁妮妮，王慧艷△

陜西省咸陽市中心醫(yī)院：1.心內(nèi)三科；2.ICU，陜西咸陽 712000

氣管切開主要是將頸段氣管切開，放入氣管套管，解除喉源性呼吸困難，以及呼吸機(jī)能失常與呼吸道分泌物潴留導(dǎo)致的呼吸困難。氣管切開后患者呼吸道水分消耗是健康人的2～4倍，如何科學(xué)、規(guī)范、有效地補(bǔ)水濕化是保證患者安全的重要條件。采用合適的濕化方式是ICU氣道管理工作的重點(diǎn)之一，濕化不足或是過度可導(dǎo)致氣道損傷、痰液引流不暢、肺水腫、肺不張等不良事件[1]。采用濕化器或是霧化器補(bǔ)水濕化是呼吸機(jī)脫機(jī)后首選的氣道濕化方式，但臨床中采用的氣道濕化機(jī)器種類較多，不同品牌的機(jī)器絕對(duì)濕度也不相同[2]。褪黑素是松果體分泌的神經(jīng)激素，控制人的睡眠周期。有研究指出，褪黑素對(duì)恢復(fù)正常睡眠模式具有明顯效果，可改善患者睡眠質(zhì)量，延長(zhǎng)睡眠時(shí)間[3]。血?dú)庵笜?biāo)是了解患者機(jī)體氧供應(yīng)的主要指標(biāo)，也是反映肺通氣與換氣的重要指標(biāo)；同時(shí)，血?dú)庵笜?biāo)異常也是影響ICU氣管切開脫機(jī)患者睡眠質(zhì)量的因素之一[4]。本研究選取82例氣管切開脫機(jī)患者為研究對(duì)象，旨在比較主動(dòng)加熱濕化器濕化聯(lián)合褪黑素與霧化加濕器濕化聯(lián)合褪黑素對(duì)這類患者血?dú)庵笜?biāo)與睡眠的影響，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 以2017年10月至2019年2月本院ICU 82例行氣管切開術(shù)已脫機(jī)患者作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均為入ICU治療的氣管切開患者，包括前期插管或氣管切開行呼吸機(jī)輔助通氣，后期脫機(jī)后保留人工氣道的患者；(2)均未發(fā)生肺部感染患者；(3)均為一次性氣管切開患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)氣道活動(dòng)性出血者；(2)心、肝、腎存在嚴(yán)重疾病及功能嚴(yán)重不全者；③住院時(shí)間<3 d者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將所有研究對(duì)象分為觀察組、對(duì)照組，每組41例。觀察組中男28例，女13例；年齡38～72歲，中位年齡49.3歲；疾病類型包括慢性阻塞性肺疾病13例，急性呼吸窘迫綜合征5例，重型顱腦外傷術(shù)后9例，重癥肺炎10例，腦梗死4例。對(duì)照組中男30例，女11例；年齡36～73歲，中位年齡48.7歲；疾病類型包括慢性肺阻塞性肺疾病11例，急性呼吸窘迫綜合征6例，重型顱腦外傷11例，重癥肺炎10例，腦梗死3例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。所有研究對(duì)象及家屬均自愿參與本研究，并簽署知情同意書，本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后進(jìn)行。

1.2方法 兩組患者均在氣管切口后進(jìn)行霧化與褪黑素干預(yù)。兩組患者均采用一次性帶聲門下吸引導(dǎo)管的氣管切開套管，使用銀離子抗菌液對(duì)患者口腔進(jìn)行護(hù)理。兩組患者均給予褪黑素3 mg，將藥片搗碎與溫水混合均勻后，使用注射器將藥物注射到鼻胃管內(nèi)，注入20 mL溫鹽水，幫助藥物完全進(jìn)入胃腸道，每日20：00進(jìn)行鼻飼，共進(jìn)行7 d。治療前與治療7 d后抽取患者靜脈血，常規(guī)離心后采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法測(cè)定患者血清褪黑素水平。

對(duì)照組給予霧化加濕器濕化干預(yù)，具體方法如下：將T形管霧化裝置一端與氣管插口連接，通過導(dǎo)管與氧源連接，將氧流量調(diào)節(jié)至6～8 L/min，定時(shí)在霧化罐內(nèi)加入滅菌注射用水，經(jīng)過氧氣驅(qū)動(dòng)后對(duì)患者進(jìn)行持續(xù)霧化加濕吸入。

觀察組給予主動(dòng)加熱器濕化干預(yù)，具體方法如下：每4小時(shí)采用一次性吸痰管進(jìn)行開放式吸痰，保持吸痰時(shí)負(fù)壓維持在—120～—80 mm Hg，氣道濕化液為滅菌注射用水，于聲門下吸引的間隔期間，每日3次氣流沖擊法清除氣囊滯留物。

1.3觀察指標(biāo) 觀察兩組患者脫機(jī)前及脫機(jī)2、4、7 d時(shí)的血?dú)庵笜?biāo)，包括PaCO2、PaO2、SaO2，脫機(jī)后7 d內(nèi)記錄患者吸痰的次數(shù)與痰液量。痰液黏稠度標(biāo)準(zhǔn)[5]：Ⅰ度(稀痰)，痰液如米湯色或是白色泡沫樣，在玻璃接頭內(nèi)壁處無痰液滯留；Ⅱ度(中度黏痰)，痰液相較于Ⅰ度外觀較黏稠，吸痰后少量痰液滯留于玻璃接頭內(nèi)壁處，但極易被水沖洗干凈；Ⅲ度(重度黏痰)，痰液外觀明顯黏稠，并呈現(xiàn)黃色，吸痰時(shí)吸痰管因負(fù)壓時(shí)常塌陷，玻璃接頭內(nèi)壁上滯留大量痰液，水流不易沖洗。記錄干預(yù)前、干預(yù)7 d后兩組褪黑素水平、睡眠時(shí)間、睡眠時(shí)躁動(dòng)發(fā)生例數(shù)。

2 結(jié) 果

2.1兩組不同時(shí)點(diǎn)血?dú)庵笜?biāo)比較 重復(fù)測(cè)量方差分析顯示，兩組PaCO2在交互因素、組別因素中差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F交互=24.919，P交互<0.001；F組別=29.628，P組別<0.001)，在時(shí)點(diǎn)因素中差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F時(shí)點(diǎn)=0.255，P時(shí)點(diǎn)=0.858)；PaO2指標(biāo)在時(shí)點(diǎn)因素、交互因素、組別因素差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F時(shí)點(diǎn)=5.223，P時(shí)點(diǎn)=0.002；F交互=7.806，P交互<0.001；F組別=13.634，P組別<0.001)；SaO2僅在時(shí)點(diǎn)因素中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F時(shí)點(diǎn)=30.792，P時(shí)點(diǎn)<0.001)，在交互因素、組別因素中差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F交互=0.297，P交互=0.828；F組別=2.517，P組別=0.117)。見表1。

表1 兩組不同時(shí)點(diǎn)血?dú)庵笜?biāo)比較

2.2兩組治療期間吸痰次數(shù)、痰液量與痰液黏稠度比較 觀察組治療期間吸痰次數(shù)、痰液量明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組痰液黏稠度Ⅰ度、Ⅱ度的比例明顯高于對(duì)照組，Ⅲ度的比例明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療期間吸痰次數(shù)、痰液量與痰液黏稠度比較

2.3兩組治療前后褪黑素水平、睡眠時(shí)間與睡眠躁動(dòng)發(fā)生率比較 治療前兩組褪黑素水平、睡眠時(shí)間、睡眠躁動(dòng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組褪黑素水平明顯升高，睡眠時(shí)間均明顯延長(zhǎng)，與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后，觀察組睡眠時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組褪黑素水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組治療后睡眠躁動(dòng)發(fā)生率明顯低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；對(duì)照組治療前后睡眠躁動(dòng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后觀察組睡眠躁動(dòng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 治療前后兩組褪黑素水平、睡眠時(shí)間與睡眠躁動(dòng)發(fā)生率比較

續(xù)表3 治療前后兩組褪黑素水平、睡眠時(shí)間與睡眠躁動(dòng)發(fā)生率比較

3 討 論

ICU患者維持其氧合需建立人工氣道進(jìn)行機(jī)械通氣，當(dāng)氣體濕度低于30 mg/L時(shí)可出現(xiàn)纖毛運(yùn)動(dòng)障礙[6]。人工氣道建立后，氣流繞開上氣道，氣體通常得不到充分加熱與濕化，從而導(dǎo)致呼吸道水分流失過多、黏膜干燥、纖毛運(yùn)動(dòng)受損、分泌物難以排出等情況，最終引發(fā)氣道阻塞與呼吸道并發(fā)癥[7]，此時(shí)患者睡眠質(zhì)量將會(huì)受到影響，影響患者恢復(fù)。

人工氣道濕化在ICU氣管切開患者中使用較為常見。霧化加濕濕化與主動(dòng)加熱濕化是臨床中常用的濕化方式。褪黑素分泌與睡眠質(zhì)量有著密切的關(guān)系。本研究中采用主動(dòng)加熱濕化器濕化聯(lián)合褪黑素治療的觀察組與采用霧化加濕濕化器聯(lián)合褪黑素治療的對(duì)照組治療期間PaCO2在交互因素、組別因素中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。PaCO2是溶解于血漿中CO2所產(chǎn)生的壓力，其能夠評(píng)價(jià)患者代謝狀態(tài)，確定人體通氣與換氣功能的損傷程度。本研究中對(duì)照組治療期間各時(shí)點(diǎn)PaCO2出現(xiàn)降低，這表明患者肺泡通氣量過大。觀察組患者PaCO2基本維持在穩(wěn)定狀態(tài)，這表明主動(dòng)加熱濕化器能夠維持氣管切開患者PaCO2水平，這主要是通過主動(dòng)加熱濕化器將氣體溫度維持在37 ℃，能更好地與人體溫度相適應(yīng)，減少了溫度差異的刺激。同時(shí)充分加溫、加濕可達(dá)到稀釋痰液的效果，增加舒適度。本研究中觀察組痰液量明顯低于對(duì)照組就是印證，文獻(xiàn)[8]的研究結(jié)果也證實(shí)了這一點(diǎn)。兩組PaO2指標(biāo)在時(shí)點(diǎn)因素、交互因素、組別因素差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。PaO2是判斷人體缺氧程度與呼吸衰竭的特異性指標(biāo)。文獻(xiàn)[9-10]曾指出，PaO2保持在高水平證明患者氧氣供應(yīng)情況良好，且能夠改善患者肺通氣氧合。主動(dòng)加熱濕化能夠更好地達(dá)到濕化效果，幫助患者保持更高的高氧分壓狀態(tài)，維持PaO2水平。SaO2是判斷缺氧的指標(biāo)之一，但兩組SaO2僅在時(shí)點(diǎn)因素存在明顯差異，這表明兩種霧化吸入方式均可影響SaO2指標(biāo)，均能保證其維持平穩(wěn)。氣管切開脫機(jī)患者因氣道濕化不足等情況導(dǎo)致痰液引流困難，痰液無法排出會(huì)進(jìn)一步引起患者出現(xiàn)呼吸障礙，甚至導(dǎo)致不良事件的發(fā)生[11-12]。本研究中觀察組與對(duì)照組均使用了褪黑素，且治療后兩組褪黑素水平比較并無明顯差異，但治療后觀察組睡眠時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組，睡眠躁動(dòng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，與患者血?dú)庵笜?biāo)、痰液等因素有關(guān)，睡眠時(shí)因自身呼吸不順暢、痰液滯留喉部導(dǎo)致睡眠期間易發(fā)生躁動(dòng)、蘇醒，從而影響睡眠時(shí)間。

綜上所述，主動(dòng)加熱濕化聯(lián)合褪黑素可改善患者血?dú)庵笜?biāo)，使患者痰液黏稠度下降，減少吸痰次數(shù)與痰液量，并延長(zhǎng)患者睡眠時(shí)間，減少睡眠躁動(dòng)發(fā)生。