抗AMA-M2抗體、抗GP210抗體與原發性膽汁性膽管炎患者臨床癥狀及相關檢測指標的關系*

楊明會，韓崇旭

1.大連醫科大學研究生院，遼寧大連 116044;2.江蘇省蘇北人民醫院醫學檢驗科，江蘇揚州 225001

原發性膽汁性膽管炎(PBC)是一種自身免疫性疾病，其特點是免疫介導的中小型肝內膽管破壞，通過選擇性喪失自我耐受而介導的疾病[1]。抗AMA-M2抗體是PBC的特異性抗體，90%的患者為陽性，且檢測到抗AMA-M2抗體陽性往往先于臨床癥狀，對PBC患者的早期診斷十分重要[2]。然而，仍有10%左右的PBC患者抗AMA-M2抗體無論用何種方式檢測均為陰性，這類患者的診斷一般比較困難，誤診率和漏診率較高，易延誤治療。有研究認為，抗AMA-M2抗體陰性的PBC患者的膽管損傷較抗AMA-M2抗體陽性的PBC患者更加嚴重，且預后更差[2]。 2018 年美國肝病協會推薦的PBC患者的診斷指南，把抗GP210抗體、抗SP100抗體、抗AMA-M2 3個自身抗體作為PBC的特異性抗體，認為幾乎所有抗AMA-M2抗體陰性的PBC患者都有抗GP210抗體或抗SP100抗體陽性[3]。本文通過比較抗AMA-M2抗體與抗GP210抗體陰性、陽性PBC患者的生化指標及自身抗體的差異，探討抗AMA-M2抗體、抗GP210抗體與PBC患者臨床癥狀及相關檢測指標的關系。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2014年1月至2019年12月在江蘇省蘇北人民醫院肝脾內科住院患者中被診斷PBC的72例患者為研究對象，其中抗AMA-M2抗體陽性55例(男6例，女49例)，抗AMA-M2抗體陰性17例(男1例，女16例)；抗GP210抗體陽性24例(男2例，女22例)，抗GP210抗體陰性48例(男5例，女43例)。72例PBC患者年齡<40歲2例，40～49歲16例，>49～59歲34例，>59～69歲14例，>69～79歲6例。

1.2試劑與儀器 采用cobas c701全自動生化免疫分析儀檢測PBC患者生化指標(羅氏配套試劑盒)。采用免疫印跡法檢測PBC患者入院時的抗核抗體(ANA)譜(中山瑞福醫療器械科技有限公司試劑盒)和自生免疫肝病抗體(德國Human公司試劑盒)，ANA滴度試驗采用間接免疫熒光法(美國INOVA公司試劑盒)。

1.3診斷標準 所有患者至少滿足2018年美國肝病協會推薦的PBC診斷標準中的2點[3]：(1)血清生化提示堿性磷酸酶(ALP)水平升高；(2)抗AMA抗體陽性，或者抗AMA抗體陰性時，其他PBC特異性自身抗體，如抗SP100抗體、抗GP210抗體陽性；(3)組織學證據提示非化膿性破壞性膽管炎和小葉間膽管損傷。

2 結 果

2.1PBC患者的臨床癥狀在抗AMA-M2抗體、抗GP210抗體陰性組與陽性組間的比較 抗AMA-M2抗體陰性組與抗AMA-M2抗體陽性組PBC患者乏力、黃疸、腹水、瘙癢、脾大、肝大及食管靜脈曲張等臨床癥狀比較，差異無統計學意義(P>0.05)。抗GP210抗體陰性組與抗GP210抗體陽性組PBC患者乏力、黃疸、腹水、瘙癢、脾大、肝大及食管靜脈曲張等臨床癥狀比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1、2。

表1 PBC患者的臨床癥狀在抗AMA-M2抗體陰性組與陽性組間的比較[n(%)]

表2 PBC患者的臨床癥狀在抗GP210抗體陰性組與陽性組間的比較[n(%)]

2.2PBC患者生化指標在抗AMA-M2抗體陰性組與陽性組間的比較 抗AMA-M2抗體陰性組PBC患者血清丙氨酸氨基轉移酶、天門冬氨酸氨基轉移酶、線粒體型天門冬氨酸氨基轉移酶同工酶、鉀水平均較抗AMA-M2抗體陽性組高，差異有統計學意義(P<0.05)。PBC患者的鉀的水平均在正常范圍內。見表3。

表3 PBC患者生化指標在抗AMA-M2抗體陰性組與陽性組間的比較[M(P25，P75)]

續表3 PBC患者生化指標在抗AMA-M2抗體陰性組與陽性組間的比較[M(P25，P75)]

2.3PBC患者生化指標在抗GP210抗體陰性組與陽性組間的比較 抗GP210抗體陽性組PBC患者清蛋白/球蛋白、視黃醇結合蛋白水平較抗GP210 抗體陰性組低,差異有統計學意義(P<0.05)；抗GP210抗體陽性組PBC患者球蛋白水平較抗GP210抗體陰性組高，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 PBC患者生化指標在抗GP210抗體陰性組與陽性組間的比較[M(P25,P75)]

2.4PBC患者ANA滴度指標在抗AMA-M2抗體陰性組與陽性組間的特點 抗AMA-M2抗體陰性組PBC患者ANA高滴度(>1∶80)的比例為88.24%，其中滴度>1∶100～1∶80占29.41%，滴度1∶320～1∶160占47.06%，滴度1∶1 280～1∶640占11.76%。抗AMA-M2抗體陽性組PBC患者ANA高滴度的比例為98.18%，其中滴度>1∶100～1∶80占27.27%，1∶320～1∶160占60.00%，1∶1 280～1∶640占10.91%。PBC患者在ANA滴度為1∶320～1∶160時所占比例較高，且抗ANA抗體高滴度(>1∶80)的比例為95.83%。見表5。

表5 PBC患者ANA滴度指標在抗AMA-M2抗體陰性組與陽性組間的特點[n(%)]

2.5PBC患者自身抗體指標在抗AMA-M2抗體陰性組與陽性組間的比較 檢測72例PBC患者的15項自身抗體譜，抗AMA-M2抗體陰性組PBC患者的抗CENP-B抗體與抗Ro-52抗體均為陰性，而抗AMA-M2抗體陽性組PBC患者的抗nRNP/Sm抗體與抗PM-SCL抗體均為陰性。PBC患者中除抗AMA-M2抗體為陽性外，抗GP210抗體、抗SSA抗體、抗nRNP/Sm抗體、抗PM-SCL抗體、抗CENP-B抗體、抗Ro-52抗體也為陽性。抗AMA-M2抗體陰性組抗nRNP/Sm抗體陽性率高于抗AMA-M2抗體陽性組(P<0.05)，其他的抗體陽性率比較，2組之間差異無統計學意義(P>0.05)。見表6。

表6 PBC患者自身抗體指標在抗AMA-M2抗體陰性組與陽性組間的比較[n(%)]

3 討 論

在PBC的整個病程中抗AMA-M2抗體是波動的，有些患者開始檢測時抗AMA-M2抗體為陰性，但是隨著疾病的發展該抗體會變成陽性[4]。國外文獻中抗AMA-M2抗體陰性的PBC患者占5%～10%，而我國文獻報道占15%～40%[5-8]。對于已經明確診斷為PBC的患者，在后續的治療過程中，我國通常沒有對抗AMA-M2抗體進行持續監控，所以，有一部分患者發病初期抗AMA-M2抗體為陰性而隨著疾病的發展變成陽性，這有可能是我國抗AMA-M2抗體陰性的PBC患者比例大于國外的原因。本研究抗AMA-M2抗體陰性的PBC患者比例為23.61%(17/72)，與我國的文獻報道相符[5-7]。

PBC是一種慢性膽汁淤積性肝病，該病缺乏特異性的臨床癥狀，PBC患者的臨床癥狀與疾病的分期沒有明顯的相關性，但晚期患者臨床癥狀相對較重[3,8]。 本研究中抗AMA-M2抗體、抗GP210抗體陰性組與陽性組的各種臨床癥狀差異無統計學意義(P>0.05)，PBC患者主要的臨床表現有乏力、黃疸、腹水、瘙癢、脾大、肝大、食管靜脈曲張等。

PBC也是一種慢性肝內中小膽管損傷自身免疫性肝病，該病的肝功能特點是膽系酶譜堿性磷酸酶與谷氨酰轉移酶大幅度增高，而反映肝細胞損傷的丙氨酸氨基轉移酶與天門冬氨酸氨基轉移酶增高幅度較小[9]。本研究結果顯示，抗AMA-M2抗體陰性組與陽性組PBC患者的血清丙氨酸氨基轉移酶、天門冬氨酸氨基轉移酶、線粒體型天門冬氨酸氨基轉移酶同工酶水平之間差異有統計學意義(P<0.05)，且抗AMA-M2抗體陰性組患者丙氨酸氨基轉移酶、天門冬氨酸氨基轉移酶、線粒體型天門冬氨酸氨基轉移酶同工酶水平更高。首先，這表明PBC不僅有肝內膽管的損傷，還有肝細胞的損傷；其次，表明抗AMA-M2抗體陰性的PBC患者比陽性患者肝細胞損傷更嚴重。線粒體型天門冬氨酸氨基轉移酶同工酶80%存在于線粒體中，當肝細胞嚴重受損時，線粒體被破壞崩解，線粒體型天門冬氨酸氨基轉移酶同工酶被釋放入血，使血清中線粒體型天門冬氨酸氨基轉移酶同工酶升高，抗AMA-M2抗體陰性的PBC患者有更高的線粒體型天門冬氨酸氨基轉移酶同工酶，表明抗AMA-M2抗體陰性的PBC患者肝細胞損傷更嚴重[10]。這種損傷可能是抗AMA-M2抗體陰性的PBC患者本身病變比較重造成的，亦可能是發現較晚造成的。

天門冬氨酸氨基轉移酶為肝細胞胞質內酶，是反映肝細胞損傷最為靈敏的指標，僅有1%的肝細胞損傷時，天門冬氨酸氨基轉移酶水平就會明顯增高。當丙氨酸氨基轉移酶/天門冬氨酸氨基轉移酶比值大于1時，往往說明肝臟嚴重受損，提示患者有肝硬化的可能，然而，導致比值增高的原因并不明確[11]。本研究中，抗AMA-M2抗體陰性組和陽性組的PBC患者丙氨酸氨基轉移酶/天門冬氨酸氨基轉移酶比值差異無統計學意義(P>0.05)。丙氨酸氨基轉移酶/天門冬氨酸氨基轉移酶比值可預測PBC患者肝硬化，但不能預測預后[12]，因此，抗AMA-M2抗體陰性和陽性的PBC患者發生肝硬化的概率沒有明顯的區別。

英國胃腸病學會和英國PBC治療和管理指南建議，無其他原因導致的膽系酶譜 (堿性磷酸酶或谷氨酰轉移酶)持續升高的患者，應檢查自身抗體的AMA和ANA[13]。在本研究中，抗AMA-M2抗體陰性與陽性PBC患者的ANA高滴度(>1∶80)的比例分別為88.24%、98.18%，這表明PBC患者ANA高滴度(>1∶80)比例較高，可以作為疾病高危人群的篩查指標之一。所以，對抗AMA-M2抗體為陰性及肝功能異常的患者來說，不要盲目排除PBC，當有ANA高滴度時，在排除其他功能導致的肝功能異常后，也應盡量讓患者行肝組織活檢明確診斷，以防止抗AMA-M2抗體陰性的PBC患者漏診。

雖然，抗AMA-M2抗體是PBC的特異性指標，但是，一些非特異性抗體對PBC的診斷有十分重要的意義。在抗AMA-M2抗體陰性組的PBC患者中，抗GP210抗體、抗SSA抗體、抗nRNP/Sm抗體、抗PM-SCL抗體均有不同程度的陽性檢出率，所以，對抗AMA-M2抗體為陰性及肝功能異常的患者來說，這些非特異性的抗體可以作為篩查指標，提高抗AMA-M2抗體陰性的PBC患者的檢出率。

NAKAMURA等[14]研究顯示，抗GP210抗體持續陽性的PBC患者預后較差，其滴度有助于早期判斷PBC患者是否進展為終末期肝硬化。抗GP210抗體所識別的表位主要是抗GP210抗體羥基末端上15個氨基酸殘基，在PBC患者中特異度較高[15]；抗GP210抗體可以作為抗AMA-M2抗體陰性PBC患者的補充診斷指標[16]，2018年美國肝病協會把抗GP210抗體、抗SP100抗體同抗AMA-M2抗體一起作為PBC的特異性抗體，抗GP210抗體、抗SP100抗體也作為診斷標準之一[3]。本研究顯示，抗AMA-M2抗體陰性組與陽性組PBC患者的抗GP210 抗體陽性檢出率分別為17.65%和38.18%，差異無統計學意義(P>0.05)。抗GP210抗體是一種特異度強、靈敏度低的自身抗體。本研究中，抗GP210抗體陽性組PBC患者的清蛋白/球蛋白較抗GP210抗體陰性組PBC患者低,而球蛋白較抗GP210抗體陰性組PBC患者高，球蛋白水平與肝細胞的損傷程度程正相關，表明該抗體陽性的患者肝細胞損傷比較嚴重[17]。視黃醇結合蛋白由肝臟合成，與視黃醇結合后釋放入血，當肝臟受損時，導致血清視黃醇結合蛋白水平下降[18]，因此，抗GP210抗體陽性PBC患者肝臟受損比較嚴重。

抗nRNP/Sm抗體是混合性結締組織病的特異性抗體，朱蓉等[19]篩查了2 000多例鹽城體檢人群的ANA，其中有混合性結締組織病8例，有抗nRNP/Sm抗體陽性7例，所以，抗nRNP/Sm抗體是混合性結締組織病的特異性抗體。本研究中，抗AMA-M2抗體陰性組PBC患者抗nRNP/Sm抗體的陽性率大于抗AMA-M2抗體陽性組，差異有統計學意義(P<0.05)。但抗nRNP/Sm抗體在PBC患者的陽性率較低，不能作為PBC的篩選抗體，只是當抗nRNP/Sm抗體陽性時，如果患者符合PBC的自然病程，除了考慮混合性結締組織病外，還應該考慮PBC。

綜上所述，抗AMA-M2抗體陰性PBC患者的血清丙氨酸氨基轉移酶、天門冬氨酸氨基轉移酶、線粒體型天門冬氨酸氨基轉移酶同工酶水平高于抗AMA-M2抗體陽性的PBC患者，抗GP210抗體陽性PBC患者清蛋白/球蛋白、視黃醇結合蛋白水平較抗GP210抗體陰性PBC患者低，而球蛋白較抗GP210抗體陰性PBC患者高，這些指標是肝臟損傷嚴重程度的檢驗指標，表明抗AMA抗體陰性及抗GP210抗體陽性的PBC患者肝臟受損比較嚴重。抗ANA抗體高滴度可以作為PBC的篩查指標之一，盡早行肝活檢穿刺以明確診斷。抗nRNP/Sm抗體雖然不是PBC的特異性抗體，但當出現不明原因的肝功能異常，特別是膽系酶譜異常時，在排除藥物性肝炎、病毒性肝炎、酒精性肝炎等原因后，應考慮PBC的可能性。