血清HGF、IL-6水平對血液透析患者蛋白質-能量消耗的診斷價值*

李文靜，史 聰，宋 培，王天智，劉翠紅

河北省石家莊市第三醫院腎內科，河北石家莊 050000

血液透析是終末期腎病(ESRD)患者常用的腎臟替代療法，蛋白質-能量消耗是血液透析的常見并發癥，發生率為28%～65%，可導致免疫力降低、嚴重貧血、感染等，嚴重影響患者預后[1]。目前，臨床上對于蛋白質-能量消耗的診斷主要依靠國際營養與代謝學會擬定的有關標準，但該法較復雜，操作性不強，國內極少應用，故尋找簡單、有效的蛋白質-能量消耗診斷方法具有重要意義[2]。肝細胞生長因子(HGF)是間質細胞產生的一種多功能細胞因子，參與慢性腎病的發生、發展過程，具有抗纖維化及促進血管新生的作用[3]。白細胞介素6(IL-6)是炎癥機制網絡中的關鍵因子，具有免疫調節、抗感染等功能，參與多種炎癥疾病的發生、發展過程[4]。本研究以本院血液透析治療的122例ESRD患者為研究對象，分析血清HGF、IL-6與血液透析患者發生蛋白質-能量消耗的關系，探討血清HGF和IL-6檢測對蛋白質-能量消耗的診斷價值，為血液透析患者蛋白質-能量消耗的早期診治提供參考依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 研究病例來源于2014年1月至2017年12月本院血液透析中心。納入標準：(1)符合ESRD診斷標準，接受規律性血液透析3個月以上，每周3次，每次4 h；(2)病情穩定，臨床資料完整；(3)意識清醒，積極配合調查。排除標準：(1)心、腦、肺等臟器功能異常；(2)近3個月出現手術、創傷、急慢性感染等因素；(3)惡性腫瘤、肝炎、結核、甲狀腺功能亢進、腎上腺疾病等；(4)腎移植或已接受免疫抑制劑、激素治療；(5)精神分裂、癡呆等精神類疾病；(6)臨床資料不全，不配合完成研究。

最終篩選出符合上述標準的122例ESRD患者為研究對象，其中男性69例，女性53例；年齡32～80歲，平均(55.18±8.39)歲；透析月齡6～58個月，平均(32.66±13.18)個月；原發病：糖尿病腎病24例，慢性腎小球腎炎76例，高血壓腎病19例，狼瘡性腎炎3例。所有受試者均對研究內容知情，研究方案提交醫院醫學委員會審核通過。

1.2方法

1.2.1透析方法 使用4008B型費森透析機進行血液透析，透析膜為聚砜膜，面積為1.5 m2，透析液為碳酸氫鹽溶液，設置血流量為250～300 mL/min，透析液流速為500 mL/min，尿素清除指數>1.2，尿素下降率>65%，每周進行3次透析，每次4 h。

1.2.2蛋白質-能量消耗診斷標準[5](1)生化指標：血清清蛋白(ALB)<38.0 g/L，前清蛋白(PA)<300.0 mg/L，膽固醇(TC)<2.59 mmol/L。(2)體質量：3個月內降低5%以上，6個月內降低10%以上；體質量指數(BMI)<22 kg/m2；總脂肪含量<10%。(3)肌肉量：3個月減少5%以上，6個月減少10%以上，上臂肌圍減少10%以上。(4)飲食攝入量：蛋白質攝入低于0.6 g/(kg·d)，能量攝入低于25 kcal/(kg·d)，持續至少2個月。滿足以上4項中的至少3項，且每項至少滿足1條即判定為蛋白質-能量消耗。將122例ESRD患者分為蛋白質-能量消耗組和非蛋白質-能量消耗組。

1.2.3觀察指標 (1)基礎資料：收集患者年齡、性別、透析月齡、BMI等。(2)生化指標：采集透析前空腹靜脈血5 mL，離心收集血清待檢；應用全自動生化分析儀(HA-8160型，日本Arkray公司)檢測血清中ALB、PA、轉鐵蛋白(TF)、血紅蛋白(Hb)、三酰甘油(TG)、TC、血清肌酐(Scr)和尿素氮(BUN)等指標；采用酶聯免疫吸附試驗法檢測血清HGF、IL-6水平，試劑盒購自美國BD公司。

2 結 果

2.12組各臨床指標比較 122例患者中發生蛋白質-能量消耗37例(蛋白質-能量消耗組)，未蛋白質-能量消耗85例(非蛋白質-能量消耗組)。蛋白質-能量消耗組患者年齡、透析月齡及血清BUN、HGF、IL-6水平均顯著高于非蛋白質-能量消耗組，而BMI及血清TF、ALB、PA、Hb水平低于非蛋白質-能量消耗組，差異有統計學意義(P<0.05)；2組患者性別及血清TC、TG、Scr水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組各臨床指標比較

續表1 2組各臨床指標比較

2.2血清HGF、IL-6水平與營養指標的相關性 血液透析患者血清HGF、IL-6水平與營養指標TF、ALB、PA、Hb、TC、TG水平均呈顯著負相關(P<0.05)。見表2。

表2 血清HGF、IL-6水平與營養指標的相關性

2.3多因素Logistic回歸分析 多因素Logistic回歸分析顯示，年齡大、透析月齡長以及血清HGF、IL-6水平升高是血液透析患者發生蛋白質-能量消耗的獨立危險因素(P<0.05)。見表3。

表3 血液透析患者發生蛋白質-能量消耗的多因素Logistic回歸分析

2.4HGF、IL-6對血液透析患者發生蛋白質-能量消耗的診斷價值 HGF、IL-6單獨檢測診斷血液透析患者蛋白質-能量消耗的ROC曲線下面積(AUC)分別為0.816、0.820，最佳臨界值分別為1 151.42 pg/mL、27.45 pg/mL，以此臨界值為判定標準，兩者單獨檢測診斷血液透析患者蛋白質-能量消耗的靈敏度和特異度差異無統計學意義(P>0.05)。HGF、IL-6聯合檢測診斷血液透析患者蛋白質-能量消耗的AUC為0.910，聯合檢測診斷的靈敏度顯著高于單獨檢測(P<0.05)。見表4。

表4 HGF、IL-6對血液透析患者發生蛋白質-能量消耗的診斷價值

3 討 論

血液透析是臨床上ESRD的主要治療手段，能夠清除體內的代謝廢物，減少血液中毒素殘留量和維持電解質穩定，從而延長患者生存時間。蛋白質-能量消耗是血液透析的常見并發癥，其發病機制復雜，主要表現為肌肉蛋白質合成減少、分解增加，骨骼肌消耗等，嚴重者可引起肌無力、肌肉萎縮或運動障礙，對患者預后產生極大影響[6-7]。蛋白質-能量消耗的診斷和治療是一項長期且復雜的工作，給臨床醫務工作者和患者自身帶來巨大挑戰。蛋白質-能量消耗的發生機制復雜，受多種因素共同影響，包括內分泌紊亂、透析治療本身、代謝性酸中毒等[8]。探索蛋白質-能量消耗的危險因素對降低蛋白質-能量消耗的發生率和改善患者預后尤為重要。本研究結果顯示，蛋白質-能量消耗組患者年齡、透析月齡及血清BUN、HGF、IL-6水平均顯著高于非蛋白質-能量消耗組，而BMI及血清TF、ALB、PA、Hb水平低于非蛋白質-能量消耗組；多因素Logistic回歸分析顯示，年齡大、透析月齡長是血液透析患者發生蛋白質-能量消耗的獨立危險因素。老年患者腎功能喪失會導致多系統并發癥，再加上食欲減退、代謝紊亂的影響，更容易并發蛋白質-能量消耗[9]。血液透析患者長期高毒素狀態影響患者食欲，導致蛋白質等營養物質攝入不足，造成營養不良；在長期透析過程中，體內蛋白質大量丟失，蛋白質攝入不足和丟失在蛋白質-能量消耗的發生過程中起關鍵作用[10]。

多種細胞因子在ESRD患者體內異常表達，HGF是腎臟發育和腎損傷重建過程中的調節因子，正常組織中的HGF以無活性單鏈前體形式存在，當組織受損后，HGF被迅速激活形成活性蛋白，參與腎損傷的修復過程[11]。ESRD患者普遍存在微炎癥狀況，IL-6是一種多效應細胞因子，在機體免疫和炎癥疾病的發生、發展過程中具有重要作用[12-13]。本研究結果顯示，血液透析患者血清HGF、IL-6水平與營養指標TF、ALB、PA、Hb、TC、TG水平呈負相關，且血清HGF、IL-6水平升高是血液透析患者發生蛋白質-能量消耗的獨立危險因素。以上結果提示，血清HGF、IL-6的水平與血液透析患者營養狀況存在一定關系，HGF、IL-6水平升高較易并發蛋白質-能量消耗，兩者可能是血液透析患者發生蛋白質-能量消耗的參考指標，但其與蛋白質-能量消耗發生的機制尚需要進一步研究。

蛋白質-能量消耗嚴重影響血液透析患者的預后，早期判斷蛋白質-能量消耗是血液透析研究的一個重點課題。目前，對于血液透析患者蛋白質-能量消耗的篩查方案較多，為規范蛋白質-能量消耗的診斷標準，2008年國際營養與代謝學會達成共識，提出以蛋白質-能量消耗來命名慢性腎病伴隨蛋白質-能量儲備降低的狀態，并擬定了蛋白質-能量消耗診斷標準，但該標準操作較復雜，臨床應用性不強，國內至今仍很少應用[14-15]。因此，尋找簡單、準確的蛋白質-能量消耗診斷方法有助于及時干預治療和提高血液透析患者預后。本研究分析血清HGF、IL-6對血液透析患者蛋白質-能量消耗的診斷價值，結果顯示，血清HGF、IL-6單獨檢測診斷血液透析患者蛋白質-能量消耗的ROC曲線的AUC分別為0.816、0.820，說明血清HGF、IL-6可作為判斷蛋白質-能量消耗發生的參考指標，取HGF的最佳臨界值為1 151.42 pg/mL，IL-6的最佳臨界值為27.45 pg/mL，HGF、IL-6診斷血液透析患者蛋白質-能量消耗的靈敏度和特異度差異無統計學意義(P>0.05)。為進一步提高診斷效能，將血清HGF和IL-6聯合檢測作為蛋白質-能量消耗的診斷指標，聯合檢測診斷血液透析患者蛋白質-能量消耗的AUC為0.910，較單獨檢測明顯增大，且聯合檢測診斷的靈敏度顯著高于血清HGF、IL-6單獨檢測的靈敏度，說明HGF和IL-6聯合檢測能夠提高血液透析患者蛋白質-能量消耗的診斷效能，降低漏診率。但本研究樣本量較小，研究時間短，可能會影響研究結果的準確性。

總之，除年齡大、透析月齡長以外，血清HGF、IL-6水平升高是也導致血液透析患者蛋白質-能量消耗發生的危險因素，血清HGF、IL-6可作為血液透析患者發生蛋白質-能量消耗早期診斷的參考指標。