血清Hcy、RBP和Cys C聯合檢測在妊娠期糖尿病腎病的早期診斷價值*

宮 輝，高玲娟，陳亞軍

南京醫科大學附屬婦產醫院/南京市婦幼保健院檢驗科，江蘇南京 210004

妊娠期糖尿病是妊娠期間常見的并發癥之一，其主要危害是引發血管病變[1-2]，其中糖尿病腎病(DN)是其全身微血管病變表現之一，及時對妊娠期DN進行早期診斷和治療，對于改善不良妊娠結局具有重要的臨床價值[3-5]。近年來，一些新的評估損傷的生物標志物如同型半胱氨酸(Hcy)、視黃醇結合蛋白(RBP)及胱抑素C(Cys C)在檢測糖尿病腎損傷方面具有較高的靈敏度和特異度[6-8]。本研究通過聯合檢測血清Hcy、RBP和Cys-c水平，分析其在妊娠期DN早期診斷中的臨床應用價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 根據《妊娠合并糖尿病臨床診斷與治療推薦指南(草案)》[9]診斷標準、《中國T2DM防治指南(2010年版)》[10]關于DN的診斷標準，選取2012年1月至2019年10月南京醫科大學附屬婦產醫院產前檢查單胎孕婦中的DN患者82例為研究對象，孕婦年齡23～36歲，平均(27.4±3.9)歲。依據尿液微量清蛋白(mAlb)/肌酐(Cr)比值(UACR)將患者分成早期DN組(UACR 31～220 mg/g，44例)和臨床DN組(UACR>220 mg/g，38例)。選取同期本院同孕周健康孕婦48例為健康對照組，孕婦年齡22～36歲，平均(27.5±4.4)歲。以上3組均排除既往有甲狀腺疾病、肝、腎、心臟疾病、高血壓、高血脂或精神疾病等。健康對照組、早期DN組和臨床DN組的年齡、孕周、妊娠次數、分娩次數等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。本研究獲得患者知情同意并獲得南京醫科大學附屬婦產醫院倫理委員會批準，醫學倫理號：婦醫倫字(2011)13號。

1.2儀器與試劑 血清Hcy檢測試劑盒由廣州科方生物技術股份有限公司提供；RBP和Cys C檢測試劑盒均購自重慶中元生物技術有限公司，以上指標檢測儀器為美國貝克曼庫爾特AU5800全自動生化分析儀，采用膠乳增強免疫比濁法進行檢測。腎損傷指標Cr和mAlb檢測試劑盒購自德賽診斷系統(上海)有限公司，檢測儀器為德國西門子B型鈉尿肽特定蛋白儀及配套試劑，采用免疫散射比濁法進行檢測，尿液UACR(mg/g)=mAlb/Cr×8 840。以上各項指標的檢測均嚴格按照試劑說明書及全國臨床檢驗操作規程(第4版)[11]進行。

1.3方法 研究對象于清晨空腹采集靜脈血4.0 mL，待其自然凝固后，以4 000 r/min離心10 min，血清分離后上機檢測；如無法立即檢測，于-80 ℃冰箱保存，所有標本避免脂血、溶血和黃疸。

2 結 果

2.13組血清Hcy、RBP和Cys C水平比較 血清Hcy、RBP和Cys C水平在早期DN組均明顯高于健康對照組，差異有統計學意義(P<0.01)；Hcy、RBP和Cys C水平在臨床DN組均明顯高于早期DN組，差異有統計學意義(P<0.01)。見表1。

表1 3組血清Hcy、RBP和Cys C水平比較

2.2血清Hcy、RBP、Cys C對妊娠期DN的早期診斷效能 將生物學指標Hcy、RBP和Cys C進行以下3種組合:Hcy，Hcy、RBP 2項指標聯合檢測，Hcy、RBP、Cys C 3項指標聯合檢測。Hcy單獨檢測早期診斷妊娠期DN的ROC曲線下面積為0.582(95%CI：0.335～0.828)，診斷靈敏度為37.8%，特異度為91.7%；Hcy、RBP 2項指標聯合檢測早期診斷妊娠期DN的ROC曲線下面積為0.591(95%CI：0.333～0.850)，診斷靈敏度為51.2%，特異度為85.4%。Hcy、RBP 2項指標聯合檢測的曲線下面積、靈敏度均高于Hcy單獨檢測。Hcy、RBP和Cys C 3項指標聯合檢測早期診斷妊娠期DN的ROC曲線下面積為0.856(95%CI：0.000～0.996)，診斷靈敏度為70.7%，特異度為83.3%。Hcy、RBP和Cys C 3項指標聯合檢測曲線下面積、靈敏度均明顯高于Hcy、RBP 2項指標聯合檢測。Hcy、RBP 2項指標聯合檢測的陰性預測值、陽性預測值與Hcy單獨檢測比較，差異無統計學意義(P>0.05)；Hcy、RBP、Cys C 3項指標聯合檢測的陰性預測值、陽性預測值與Hcy、RBP 2項指標聯合檢測比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見圖1、表2。

圖1 Hcy、RBP、Cys C早期診斷妊娠期DN的ROC曲線

表2 Hcy、RBP、Cys C對妊娠期DN的早期診斷效能

3 討 論

DN早期病情進展緩慢，且發病隱匿，不易被察覺，而妊娠期糖尿病患者由于長期處于高濾過、高灌流狀態，腎小球毛細血管壁負荷加重，極易引發腎臟器質性病變。目前,針對妊娠期DN的實驗室檢測指標主要為血尿素氮、Cr及尿蛋白定性等，但以上實驗室指標監測腎臟功能具有滯后性，當其顯著增高時，表明患者的腎臟已經受到嚴重損傷，極易引發不良妊娠結局，對母嬰健康造成嚴重影響[12-13]。因此,尋找理想的生物學指標，用于妊娠期DN的早期診斷，改善不良妊娠結局，具有重要的臨床意義和價值。

Hcy作為一種蛋氨酸和半胱氨酸代謝的中間產物，在正常情況下，主要經由肝臟、腎臟進行代謝，血液中水平極低。近年研究證實，糖尿病患者存在Hcy的代謝異常，隨著DN的進展，Hcy經由腎臟的清除能力顯著減弱，血清Hcy水平不斷升高，又進一步持續性導致血管內皮和腎臟組織的損傷[14-15]。RBP是由肝臟合成并分泌的一種半衰期很短的相對分子質量低的運載蛋白，游離的RBP主要從腎小球濾過，又被近端腎小管重吸收，當腎小球及腎小管早期出現輕微受損時，腎小球濾過率和腎血流量降低會導致血中RBP的累積，因此，對血清中RBP水平進行檢測能夠及早反映腎臟濾過功能受損及受損程度。已有研究發現，RBP可作為反應腎臟早期損傷的重要生物學標志物[16-17]；Cys C是一種相對分子質量低、帶正電荷、堿性非糖化的蛋白質，屬于半胱氨酸蛋白酶抑制劑，其在人體組織器官中表達穩定。因其只能經由腎臟代謝，被腎小球濾過后經近曲小管重吸收，最終被代謝清除，因此，腎臟出現輕微損傷，即會表現為血清Cys C水平顯著升高，Cys C一直作為判斷腎小球病變的可靠標志物，尤其對腎小球的早期損傷或輕微損傷具有較好的靈敏度[18]。本研究數據顯示，早期DN組孕婦血清中RBP與Cys C水平顯著高于健康對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，但隨著DN病情的加重，臨床DN組孕產婦血清中Hcy、RBP、Cys C水平均顯著高于早期DN組，提示可將Hcy、RBP和Cys C指標作為DN早期預警和診斷的生物學指標。

以往研究證實，單一選擇一種生物學標志物作為妊娠期DN早期篩查和診斷的指標，具有片面性，本研究分別采用Hcy，Hcy、RBP 2項指標聯合檢測，Hcy、RBP、Cys C 3項指標聯合檢測3種組合模式，對其靈敏度、特異度、陰性預測值、陽性預測值等進行比較。本研究數據表明，Hcy、RBP 2項聯合檢測的陰性預測值、陽性預測值與Hcy單獨檢測比較，差異無統計學意義(P>0.05)，提示僅將Hcy與RBP組合進行DN的診斷具有不全面性。本研究將Hcy、RBP、Cys C 3項指標聯合檢測用于DN的診斷，實驗結果發現其靈敏度顯著提高，差異有統計學意義(P<0.05)，還能排除單獨檢測結果假陽性的病例，具有對DN進行早期診斷的能力。同期檢測數據顯示，Hcy、RBP、Cys C 3項指標聯合檢測的陰性預測值、陽性預測值與Hcy、RBP 2項指標聯合檢測比較，差異無統計學意義(P>0.05)，分析原因可能與本研究樣本量小有關，在今后仍需要更大的樣本量及進一步深入研究來探索聯合檢測模式用于DN早期診斷的臨床價值。本研究還進一步構建了Hcy、RBP、Cys C單獨或聯合檢測用于妊娠期DN早期診斷的ROC曲線圖，結果顯示，Hcy、RBP、Cys C 3項指標聯合檢測對妊娠期DN早期診斷的ROC曲線下面積可達0.856，顯著高于Hcy單獨檢測及Hcy、RBP 2項指標聯合檢測，表明Hcy、 RBP、Cys C 3項指標聯合檢測對妊娠期DN早期診斷具有較高價值。