基于傾向性評分法對溫腎化濁散調節腹透患者鈣磷水平的療效觀察

★ 俞樹瀚 趙巧萍 陳莎 張慶霞（東陽市中醫院 浙江 東陽 322100）

慢性腎臟病-礦物質和骨異常（CKD-MBD）是終末期腎臟病最常見的并發癥之一，嚴重影響透析患者的生存率和生活質量。心血管并發癥作為終末期腎病主要死亡原因，鈣磷代謝異常導致的心血管鈣化是其主要影響因素［1］。高磷血癥作為CKD-MBD 始動因子，其每升高1 mg/dL，CKD 患者死亡率增加18 %［2］。西醫治療該病目前面臨著含鈣磷結合劑普遍存在血鈣升高，加重血管鈣化風險，而新型磷結合劑由于高額費用，基層醫院大部分患者存在依從性差的情況。基于此，本研究旨在觀察本院特色中藥制劑溫腎化濁散對CKD-MBD脾腎氣虛兼濕濁內蘊證患者鈣磷水平的療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本研究為單中心，治療前后自身對照及同期組間對照研究，并經醫院臨床試驗倫理委員會批準。本研究選擇2018 年4 月—10 月在本院進行腹膜透析的ESRD 存在高磷血癥患者80 例為觀察對象，采用隨機數字表法分為觀察組和對照組各40 例。觀察組：男21 例，女19 例，年齡均值為（50.8±5.1）歲；對照組：男24 例，女16 例，年齡均值為（58.7±4.7）歲。

1.2 診斷標準 （1）西醫診斷標準。參照2009 年改善全球腎臟病預后組織（KDIGO）頒布的慢性腎臟病-礦物質和骨異常（CKD-MBD）診斷、評估、預防和治療的臨床實踐指南中的相關標準［3］：血 清 磷0.87～1.45 mmol/L，血 清 校 正 鈣2.1～2.5 mmol/L。（2）中醫診斷標準。參照《浙江省中醫（中西醫結合）單病種診療規范》［4］中的脾腎氣虛證。主證：腰膝酸軟，倦怠乏力，納呆，口淡無味；兼證（濕濁內蘊）：肢體困重、浮腫，惡心腹脹，大便溏薄；舌脈：舌淡苔白或膩，脈沉細或濡。

2 方法

2.1 治療方法 兩組患者均給予低磷飲食及腹膜透析等基礎治療。觀察組：服用本院特色中藥制劑溫腎化濁散。中藥處方：菟絲子10 g，肉桂1.5 g，生白術10 g，厚樸5 g，牡蠣15 g，大血藤15 g，桑寄生10 g，威靈仙5 g，海螵蛸粉1.5 g。本院自制中藥顆粒劑［和利時（HollySys）MD6110 型中藥調劑機，3.8 g/份］，1 份/次，沖服，2 次/d，與中、晚餐同步。對照組：服用醋酸鈣顆粒（昆明邦宇制藥有限公司，國藥準字H53021640，規格：3 g），3 g/次，沖服，2 次/d，與中、晚餐同步。兩組給藥均采用顆粒劑，統一包裝、統一分配。兩組療程均為12 周。

2.2 療效判定標準 參考治療期末的血磷水平相對基線的變化量。顯效：治療8 周血磷水平≤1.78 mmol/L，同時12 周血磷水平≤1.45 mmol/L；有效：用藥后血磷水平下降超過25 %，但12 周血磷水平＞1.45 mmol/L；無效：用藥后血磷水平不下降或升高。顯效率與有效率合為總有效率［3,5］。

2.3 統計學方法 運用SPSS 22.0 統計學軟件進行分析。對兩組基線資料中重要的混雜因素（性別、年齡、磷、鈣）進行傾向性評分法1 ∶1 匹配（PSM），以消除這些混雜因素的偏倚達到基線均衡。基線資料中性別采用卡方檢驗，年齡采用t檢驗。對配對后的數據和兩組的總體療效（顯效、有效、無效）采用等級資料的秩和檢驗，對兩組患者治療前后磷、鈣、PTH 比較采用重復測量方差分析，不滿足球性檢驗者，運用Greenhouse-Geisser 的校正結果，用一般線性模型（GLM）重復測量資料的單變量方差分析。P＜0.05，視為有統計學意義。

3 結果

3.1 兩組基線資料傾向性評分1∶1 匹配 對兩組基線資料中重要的混雜因素，如性別、年齡、血磷水平作為變量，進行傾向性評分最鄰近匹配法1∶1匹配（PSM），匹配后得到33 對，分別對匹配前后基線資料進行比較，見表1。

表1 兩組基線資料比較

3.2 兩組血磷治療總體效果比較 根據兩組患者治療前后血磷下降情況，得出顯效、有效、無效數，并對其進行等級資料的秩和檢驗，得出血磷水平治療后總有效率觀察組（84.9 %）高于對照組（63.7 %），見表2。

3.3 兩組治療前后鈣、磷、PTH 水平變化比較 對兩組患者治療前后血磷、血校正鈣、血PTH 水平進行重復測量資料方差分析，根據球性檢驗結果（P值均＜0.01），采用Greenhouse-Geisser 的校正結果。兩組患者血磷水平（F=0.817，P=0.39）、血PTH 水平（F=0.068，P=0.80）不存在時間*分組的交互作用，比較兩組患者血磷水平主效應，得出血磷水平主效應因素F=0.806，P=0.37，血PTH水平主效應因素F=0.068，P=0.80，均無統計學意義。兩組患者血鈣水平存在時間*分組的交互作用（F=19.953，P＜0.001），進行單獨效應分析，時間因素上，兩組血鈣水平治療前后均有統計學意義；分組因素上，治療后8 周（P=0.04）及治療后12 周（P=0.001）兩組比較均有統計學意義，其余時段均無統計學意義。見表3、圖1。

表3 兩組患者各指標治療前后不同時點比較（，n=33）

表3 兩組患者各指標治療前后不同時點比較（，n=33）

注：a表示主效應的F統計量及P值；b表示交互作用的F統計量及P值。

圖1 兩組患者各指標治療前后不同時點比較

4 討論

目前，雖然傳統的含鈣磷結合劑可有效降低血磷水平，但含鈣制劑常引起血鈣水平的升高，使血管鈣化和心血管事件風險增加［6］，而新型磷結合劑則因較高的費用，在基層醫院患者群體中普遍存在依從性差的問題，從而嚴重影響降磷效果和患者預后。本研究即是基于基層醫院降磷治療的這一困境，探尋中醫中藥治療慢性腎臟病鈣磷代謝異常的有效途徑，觀察本院特色中藥制劑溫腎化濁散對腹透患者鈣磷水平的療效情況。

中醫學將CKD-MBD 歸于“骨痿”“骨痹”“骨枯”“溺毒”等范疇，其病機可概括為腎虛髓虧、脾虛濕困、濕蘊成毒等，各種病理因素使腎氣衰弱，精不生髓，骨失所養而致病。溫腎化濁散中的菟絲子、肉桂溫腎益氣，合牡蠣補陰潛陽，海螵蛸補腎固澀；生白術健脾化濕，厚樸行氣燥濕，兩藥相合，以去其濕；桑寄生祛風濕、強筋骨，威靈仙祛風濕、通經絡，一則助莬絲子、肉桂補益腎氣，二則助生白術、厚樸除其濕；大血藤清熱解毒、活血止痛，兼治濕濁生熱之象，共奏補氣溫陽、化濕泄濁之效。現代藥理基礎研究提示，菟絲子降低血鈣、血磷，調節骨形成和骨吸收。海螵蛸能有效降低血磷、鈣磷沉積，但對血鈣的影響不明顯。牡蠣雖含有碳酸鈣，卻能提高骨鈣、骨磷含量，從而使血鈣降低。

根據本研究結果，在降磷效果上，溫腎化濁散與醋酸鈣有類似療效，兩藥雖都存在血鈣升高情況，但升高幅度存在差異，這種差異在初期不明顯（4 周內），而隨著治療時間的延長（8 周、12 周），差異越來越明顯，說明與醋酸鈣相比，溫腎化濁散在降磷的同時減緩血鈣升高方面存在優勢，繼而減少心血管等異位鈣化風險，規避不良并發癥的發生，彌補了傳統含鈣磷結合劑的不足，同時相對新型磷結合劑又有明顯的價格優勢。考慮本研究樣本量偏少的原因，筆者認為溫腎化濁散對調節血鈣水平的作用還有待進一步的研究。