乙型肝炎病毒相關早期肝細胞癌影像學檢查與診斷標準共識

中華醫學會放射學分會傳染病學組，中國醫師協會放射醫師分會感染影像專業委員會，中國研究型醫院學會感染與炎癥放射學專業委員會，中國性病艾滋病防治協會感染(傳染病)影像工作委員會，中國醫院協會傳染病分會傳染病影像學組，北京影像診療技術創新聯盟

原發性肝癌是全球范圍內常見的第七大威脅人類健康的惡性腫瘤，致死率高居癌癥第3位，其中70%～85%病理類型為肝細胞癌(hepatocellular carcinoma， HCC)，我國70%以上HCC繼發于乙型肝炎病毒(hepatitis B virus， HBV)感染[1]。原發性肝癌診療規范(2017年版)指出，肝癌是我國目前第四常見惡性腫瘤，腫瘤致死率排第3位[2]。HBV相關HCC發生發展涉及若干過程，即從再生結節或不典型增生結節(dysplastic nodule， DN)逐步發展成為HCC。

2017年11月9日中國醫學科學院腫瘤醫院院長、國家癌癥中心主任、中國科學院院士赫捷在中華醫學會第十四次全國放射腫瘤學學術年會上闡述，目前我國腫瘤發病居前5位者依次為肺癌、胃癌、肝癌、食管癌和結腸癌。

2009年國際肝細胞腫瘤共識小組將直徑≤2 cm的HCC定義為小肝癌(small HCC， sHCC)[3]。根據病理及臨床預后，sHCC可分為早期肝細胞癌(early HCC， eHCC)和進展期肝細胞癌(advanced HCC， aHCC)。eHCC為直徑≤2 cm的孤立結節，組織分化程度高，無血管侵犯及遠處轉移；aHCC為中低分化HCC，多侵犯血管。eHCC約占HCC的5%～10%，被認為是DN向aHCC的過渡階段，且最終會進展為aHCC[4-5]；主要治療方式為手術局部切除，5年總體生存率及無復發生存率均高于aHCC，預后較好；eHCC與典型HCC影像學表現不同，僅憑傳統影像學方法難以診斷。

國內多位感染與炎癥放射學專業委員會專家總結國內外相關文獻，結合自身臨床經驗及循證醫學證據對指南及標準的方法學要求，共同確立及推出HBV感染相關eHCC影像學診斷標準，以期為相關科室醫生提供指導和診斷依據。

1 影像學檢查方法

參考國內外相關文獻[6-13]及國內臨床實踐，專家組推薦對HBV相關eHCC進行以下影像學檢查。

1.1 超聲

1.1.1 常規超聲 檢查前患者需禁食≥8 h。采用常規超聲診斷儀，線陣或凸陣探頭，頻率3.0～3.5 MHz，行平臥位、左側臥位或右側臥位掃查。囑患者配合呼吸，采用連續扇形掃查法，行右肋間斜切、右肋緣下斜切及縱切、經劍突下橫切、縱切和斜切及右季肋間斜切掃查。

1.1.2 超聲造影 檢查前患者進行屏氣訓練。調節超聲診斷儀至低機械指數超聲造影(contrast-enhanced ultrasound， CEUS)專用成像條件，團注造影劑后，以生理鹽水沖洗時啟動計時器，于注射造影劑5～25 s后于患者屏氣狀態下觀察動脈期灌注，之后實時連續觀察病灶門靜脈期及實質期增強模式，并于獲得有效信息后掃查全肝。如局部顯像不清，可再次注射對比劑，檢查時間為4～6 min。儲存動態影像學資料并上傳至工作站。

1.2 CT 推薦使用16層以上多層螺旋CT掃描儀。囑患者檢查前1周內禁服含金屬藥物，勿接受消化道鋇劑造影；檢查當日禁食≥4 h，不禁水。

1.2.1 常規平掃 囑患者仰臥，雙臂上舉，足先進，以膈頂為掃描基線，自膈頂掃描至肝脾下緣2 cm。采用螺旋掃描方式，螺距0.6～1.2，參考體質量指數選用管電壓需100～120 kV，有效管電流200～300 mAs(或自動毫安技術)，轉速0.6～0.8 s/rot。根據機型選擇不同探測器組合(16×1.500 mm、32×1.200 mm、64×0.625 mm、128×0.600 mm、320×0.500 mm)。建議肝臟掃描層厚≤5.00 mm，FOV(體部)300～350 mm。以標準或軟組織重建算法重建。

1.2.2 增強掃描 推薦使用高壓注射裝置，經靜脈團注含碘濃度270～300 mg/ml對比劑，流率2.5～3.5 ml/s，用量參考1.5～2.0 ml/kg體質量，總量70.0～100.0 ml。建議采用對比劑智能跟蹤技術或小劑量對比劑測試時間密度曲線等個性化方案；掃描期相和延遲時間采用3期掃描，自開始注射對比劑計時，延遲40 s采集動脈晚期圖像，延遲60～70 s采集門靜脈期圖像，延遲180 s采集延遲期圖像。掃描參數及重建方式同平掃。

1.2.3 評價CT圖像 圖像需滿足影像學診斷需求，清晰顯示肝、脾和膽囊形態及其與周圍脂肪組織的分界；平掃圖像應可明確分辨肝內血管結構(包括門靜脈及肝靜脈主干和主支)；肝動脈期、門靜脈期和延遲期增強圖像需準確、清晰顯示各期相肝內應強化的血管等結構。

1.3 MR 推薦以場強≥1.5T MR儀掃描整個肝臟。檢查前禁食6～8 h、禁水≥4 h。訓練患者呼氣末屏氣≥15 s，且每次呼吸深度盡量保持一致。囑患者仰臥，頭先進；采用相控陣表面腹部線圈及呼吸門控進行掃描。

1.3.1 掃描序列 平掃包括二維擾相梯度回波序列(同反相位)、快速自旋回波T2W及單次激發自旋平面回波彌散加權成像(diffusion weighted imaging， DWI)。增強掃描采用三維容積內插快速擾相梯度回波(gradient recalled echo， GRE)T1W，首選軸位掃描，推薦增加冠狀位T1W及延遲期掃描。

1.3.2 掃描參數 同反相位T1WI：層厚6 mm，層間距1～2 mm；T2WI，層厚6 mm，間距1～2 mm；DWI中最少采用2個b值，推薦b=0、800 s/mm2，層厚6 mm，層間距1～2 mm。動態增強序列(三維容積內插快速擾相GRE-T1WI)層厚3 mm；動態增強掃描時相以注射對比劑時刻計算，正常循環狀態下動脈期多為23～25 s，門靜脈期為50～60 s，平衡期為180～240 s，延遲期無特別限制，可根據實際情況進行延時掃描。根據設備型號及序列對其余參數進行優化組合。

1.3.3 肝臟特異性對比劑

1.3.3.1 肝膽期延遲時間 不同藥物肝膽期采集時間不同，應參照藥物說明書操作。慢性肝病和/或肝硬化患者肝實質強化程度、膽道系統排泄時間與肝功能損傷嚴重程度相關，可根據具體情況適當延長肝膽期掃描時間。

1.3.3.2 反轉角 常規MR多期動態增強掃描反轉角9°～15°，在肝膽期增加反轉角可提高病灶與正常肝實質的對比度，清楚顯示小病灶及膽道系統結構，但也會增加特定吸收率值，使非肝細胞結構信噪比下降，故宜根據MR掃描儀具體情況設定為20°～40°。

2 共識制定方法學

本共識基于循證醫學指南及標準制定方法學，參照2011年牛津大學循證醫學中心證據分級標準、國際證據質量分級和推薦強度系統工作組推薦意見形成的方法學給出推薦意見。

3 推薦檢查技術及影像學表現

3.1 超聲 超聲因其無輻射、操作便捷、價格低廉等優勢而宜作為篩查的eHCC首選方法(證據級別：Ⅱ，推薦強度：強)。

3.1.1 常規超聲 eHCC多表現為圓形、類圓形或不規則形低回聲結節，周邊無聲暈，CDFI血流無特異性。

3.1.2 CEUS 注射造影劑后，eHCC動脈期多表現為均勻或不均勻強回聲結節，延遲期與周圍肝組織同步強化呈等回聲，部分病灶呈低回聲；增強主要呈“快進慢出”模式，見圖1。

圖1 患者女，72歲，eHCC A.二維超聲聲像圖示肝臟S8段低回聲結節(箭)； B.注射造影劑16 s后病灶明顯增強(箭)； C.注射造影劑26 s后病灶呈等回聲(箭)； D.注射造影劑1 min 8 s病灶呈低回聲(箭)

3.2 MRI 對診斷eHCC價值高，建議作為確診eHCC的影像學檢查方法(證據級別：Ⅱ，推薦強度：強)。見圖2、3。

圖2 患者男，46歲，HBV感染者，肝硬化合并eHCC A.同相位MR T1WI示肝臟S8段等或稍低信號(箭)； B.病灶反相位信號減低，提示其內存在脂肪變性(箭)； C.T2WI呈稍高信號； D.DWI呈稍高信號； E.增強掃描動脈晚期呈等信號(箭)； F、G.門靜脈期及延遲期呈低信號(箭)； H.肝膽期呈低信號； I.病理學診斷為高分化HCC，其內存在較多脂肪(HE，×100)

3.2.1 T1WI eHCC主要呈等信號，可呈稍低信號，僅極少數表現為高信號；部分結節反相位信號減低，提示其內存在脂肪變性。

3.2.2 T2WI eHCC主要呈等或稍高信號，僅極少數表現為低或混雜信號。

3.2.3 DWI eHCC多表現為DWI高或稍高信號，ADC圖呈低信號，提示病灶水分子彌散受限。

3.2.4 動態增強 eHCC多表現為動脈期(動脈晚期)等信號、少數為稍高信號，極少數表現為低信號；門靜脈期及延遲期呈等或低信號，尚未見呈高信號的報道。

3.2.5 肝細胞特異性對比劑對比增強MR eHCC于肝膽期多呈低信號。

3.3 CT eHCC CT表現缺乏特異性，CT宜作為eHCC補充檢查方式(證據級別：Ⅱ，推薦強度：弱)。

3.3.1 平掃 以等密度為主，其次為稍低密度，僅個別結節于脂肪肝背景下呈相對略高密度。

3.3.2 增強掃描 動脈期多表現為等或稍低密度(相對于肝實質)，少數表現為動脈期略高密度；門靜脈期和延遲期eHCC多表現為低或稍低密度，其次表現為等密度，尚未見eHCC門靜脈及延遲期呈高密度的報道。

4 影像學診斷eHCC標準

4.1 疑似病例 HBV感染患者同時符合上述3.1所列影像學表現。

4.2 影像學診斷病例 影像學疑似病例同時符合上述診斷依據中的3.2.2～3.2.5。

4.3 確診病例 病理學診斷高分化HCC，且直徑≤2 cm。

圖3 患者男，57歲，肝硬化12年，肝臟S6段eHCC A.病灶同相位呈稍高信號(箭)； B.反相位未見信號減低(箭)； C.T2WI呈稍高信號(箭)； D.DWI呈高信號(箭)； E.增強掃描動脈晚期輕度強化(箭)； F.門靜脈期呈稍高信號，持續強化(箭)； G.延遲期強化減低，呈低信號(箭)； H.肝膽期呈低信號； I.病理學診斷為高分化HCC(HE，×100)

5 相關熱點問題共識

5.1 eHCC定義及病理學特點 根據國際肝臟腫瘤共識小組及WHO消化系統腫瘤分類(2010年版)，eHCC為直徑≤2 cm的肝內孤立結節，組織分化程度較高，未侵犯血管，無遠處轉移[3]。eHCC為HCC的早期階段，反映其多步演變過程中的起始階段；其大體標本為邊緣模糊的結節，具有如下病理學特征：①細胞密度增高，超過周圍組織的2倍，伴細胞核漿比增高和肝板不規則增厚；②結節呈假腺樣排列，彌漫脂肪變(約40%可見)，其內可見數量不等的匯管區(或門靜脈系統)；③可見數量不等的非配對動脈[3]。eHCC侵犯間質具有特征性，可與高級別DN(high-grade DN， HGDN)相鑒別[14-15]。

5.2 國際指南診斷eHCC的局限性 目前HCC診療工作中廣泛應用的指南由歐洲肝臟研究協會(European Association for the Study of the Liver， EASL)、美國肝病研究協會(American Association for the Study of Liver Diseases， AASLD)及亞太地區肝臟研究學會共同制定[16-18]，其認定的HCC標志性影像學診斷特征為動脈期強化、門靜脈期和/或延遲期迅速廓清，呈典型“快進快出”強化模式，均為aHCC的特征，未對早期高分化HCC(即eHCC)制定影像學診斷標準，僅EASL和AASLD提出<1 cm病變可因體積過小而無法發現典型影像學特征。

5.3 影像學特征 本標準綜合國內外相關研究結果認為增強MR檢出eHCC的敏感度高于增強CT，應用肝特異性對比劑可提高MR診斷eHCC的效能。eHCC病灶多≤2 cm，平掃不易發現，增強掃描多表現為動脈期無明顯強化，僅在門靜脈期或延遲期相對周圍肝實質而呈低密度或信號； DWI高信號、肝特異性對比劑成像肝膽期低信號可作為診斷eHCC的影像學依據。CEUS檢查中eHCC動脈期多富于血供，這與其增強MRI特點有所不同，但具體原因不詳，可能與CEUS可實時監測及2種檢查對比劑分子結構不同相關，其病理基礎則可能與未充分發展的異常供血動脈及血竇內皮毛細血管化、瘤體內竇血管腔與周圍肝組織竇血管腔相連有關。

5.4 鑒別診斷

5.4.1 HGDN平掃 MR T1WI呈高、等或稍低信號，T2WI呈低、等或稍高信號，DWI多呈等信號；增強掃描動脈期無明顯強化或僅輕度強化，門靜脈期及延遲期呈等或低信號，肝膽期呈低或高信號[19-20]。HGDN具有細胞學或組織學異型性，但尚不足以診斷HCC，病理學上多表現為細胞密度增高，肝板增厚，局部形成假腺樣結構，屬癌前病變。HGDN與eHCC的細胞及結構特點差異均不顯著，是否存在間質浸潤是HGDN與eHCC的強有力鑒別點，發現腫瘤細胞浸潤入結節內匯管區或者纖維間隔即可診斷為eHCC[3]。

5.4.2 aHCC 平掃MRT1WI多呈低信號，T2WI呈稍高信號，DWI呈高信號；增強掃描呈“快進快出”，肝特異性對比劑增強掃描肝膽期呈低信號[19-20]。aHCC細胞密度較eHCC明顯增高，核漿比明顯更高，呈梁狀、假腺樣或實性排列，破壞性推擠性生長，腫瘤細胞少見脂肪變。與正常肝組織血竇內皮不同，HCC間質由襯覆單層內皮細胞的血竇樣腔隙組成。aHCC血竇顯示“毛細血管化”改變，由腫瘤新生動脈供血，稱為“非配對”動脈，即不伴小膽管和門靜脈的動脈結構；病理學上aHCC組織內無匯管區結構，僅于腫瘤周邊可見受侵內陷的匯管區，與周圍肝組織分界清，可見纖維包膜[3,15]。

綜上，本標準通過總結eHCC的影像學征象，為影像科醫師和臨床醫師提供明確診斷依據，以期提高eHCC檢出率及臨床診斷符合率，為深入開展eHCC影像組學研究、合成診療一體化探針以及制備肝纖維化可逆轉期探針提供理論基礎，同時有助于制定治療方案及評估療效。