超聲診斷乳頭疾病

李衛民，范曉芳，賈 磊，朱束華

(江南大學附屬醫院超聲科，江蘇 無錫 214000)

乳頭為乳腺結構的組成部分，疾病發生率較低，超聲掃查乳腺時，乳頭也很少受到重視，但乳頭相關疾病種類并不少，包括乳頭佩吉特病(Paget disease)、乳腺乳頭腺瘤及乳腺乳頭部汗管瘤樣腺瘤等[1-3]。掃查乳頭可有效防止漏診相應疾病，特別是對于乳頭溢液患者，乳頭可能為病灶發生部位，超聲探查具有重要意義[4]。本研究探討超聲診斷及鑒別診斷乳頭疾病的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年6月—2019年8月25例于江南大學附屬醫院經超聲發現乳頭異常患者，均為女性，年齡23～74歲，平均(46.7±26.5)歲；其中3例為哺乳期女性；就診原因包括乳頭疼痛4例，乳頭溢液4例，乳頭瘙癢7例，乳頭腫大2例，無明顯癥狀超聲偶然發現異常8例；病灶位于左乳頭9例，位于右乳頭16例。

1.2 儀器與方法 采用Siemens 3000彩色多普勒超聲顯像儀，線陣探頭，探頭頻率7.5～12 MHz。囑患者仰臥，充分暴露雙側乳腺及腋窩，之后以乳頭為中心，對乳腺各象限行放射狀掃查；于乳頭周圍涂抹大量耦合劑后，將探頭置于乳頭上方進行掃查，觀察乳頭大小、形態及回聲特征，并多切面、多角度觀察其內病灶。全部檢查均由具有10年以上工作經驗的主治醫師及以上職稱超聲醫師完成。

2 結果

25例中，乳頭佩吉特病9例，6例因乳頭瘙癢、糜爛就診；其中3例僅表現為乳頭及乳暈異常，不伴乳腺內病變，為單純型；6例伴乳腺內病灶，為混合型。聲像圖顯示為乳頭體積增大，回聲減低，部分乳頭后方可見微鈣化，多呈點狀、簇狀或線狀分布，CDFI可見較豐富血流信號(圖1)。9例中，超聲診斷8例，診斷準確率為88.89%(8/9)；1例無明確診斷。

圖1 患者女，67歲，乳頭佩吉特病 圖2 患者女，38歲，乳頭炎性病變 圖3 患者女，32歲，乳頭內導管內乳頭狀瘤

乳頭炎性病變6例，患者年齡29～38歲，其中3例處于哺乳期。其中4例因乳頭紅腫、疼痛就診，超聲表現為乳頭體積增大，回聲減低，分布尚均勻，CDFI見較豐富血流信號，超聲初步診斷為炎癥，經抗感染治療乳頭恢復正常；2例臨床無明顯異常，超聲發現乳頭內低回聲區，邊界欠清，形態尚規則，內部回聲不均，CDFI未見明顯血流信號(圖2)，超聲無法判斷其性質，經穿刺活檢證實為炎癥，其中1例為囊腫伴慢性炎癥。超聲診斷乳頭炎性病變的準確率為66.67%(4/6)。

導管內乳頭狀瘤4例，均因乳頭溢液就診，超聲于乳腺腺體內未見明顯腫塊及導管擴張，于乳頭內可見擴張的導管，2例并于擴張導管內見低回聲結節(圖3)，直徑分別為3.0 mm和2.5 mm，2例未見明顯病灶，超聲初步診斷為導管內乳頭狀瘤。超聲診斷導管內乳頭狀瘤的準確率為100%(4/4)。

乳頭內導管原位癌1例，無明顯臨床癥狀，超聲于乳頭內探及低回聲結節，邊界尚清，形態尚規則，CDFI未見明顯血流信號，未能判別其性質。見圖4。

乳頭內鈣化灶3例，均無明顯臨床癥狀，超聲于乳頭內見粗大強回聲灶(圖5)，周邊乳頭組織無明顯異常，長期隨訪均無明顯變化。

圖5 患者女，53歲，乳頭內鈣化灶 圖4 患者女，66歲，乳頭內導管原位癌 圖6 患者女，66歲，乳頭內囊性結節

乳頭內囊性結節2例，無明顯臨床癥狀，超聲于乳頭內探及囊性暗區，透聲好(圖6)。

3 討論

乳頭是乳腺的組成部分，對于維持女性哺乳功能及乳腺整體美觀具有重要作用。目前對乳腺的研究主要集中在正常腺體結構及腺體內病變，對乳頭的研究相對較少。如何有效診斷及鑒別乳頭相關疾病具有重要臨床價值。超聲具有方便、快捷、分辨率高、可顯示病灶血流信息的優點，對于乳頭內部病灶可在一定程度上作為首選檢查方法。

3.1 乳頭佩吉特病 又稱濕疹樣乳腺癌，是一類起源于乳頭處導管的特殊乳腺惡性疾病，首發癥狀多為單側乳頭和乳暈濕疹樣病變，病變初期患者僅感乳頭、乳暈瘙癢和燒灼痛，進一步發展可出現紅斑、粗糙、增厚、脫屑、糜爛、滲液及出血等[1]。乳頭佩吉特病約占女性乳腺癌的1%～3%[5]，有明確腫塊及淋巴結轉移者預后較差，早期發現并診斷乳頭佩吉特病具有重要意義。佩吉特病超聲分型包括單純型、混合型和隱型[6],其中單純型及混合型具有乳頭異常表現，而隱型僅見乳腺內病灶，乳頭無明顯異常。本研究9例乳頭佩吉特病中包含3例單純型和6例混合型，超聲表現均有一定特征。超聲不易漏診混合型佩吉特病，而單純型易誤診為濕疹，此型病變具有相應的超聲聲像圖特征，可在一定程度上避免漏診及誤診。

3.2 乳頭炎癥 炎性病變是女性乳房常見的疾病之一，根據病因不同可分為急性化膿性乳腺炎、漿細胞性乳腺炎及肉芽腫性乳腺炎等，均局限于乳腺腺體內，目前尚未見乳頭炎癥的相關報道。超聲對于臨床癥狀明顯的乳頭炎癥不難診斷，本組4例具有明顯臨床表現者均經抗感染治療后恢復。超聲難以診斷乳頭內局灶性炎癥，且患者缺乏相應臨床表現，本組2例局灶性炎癥超聲表現缺乏特異性，難以診斷。乳頭炎性病變可能與乳管內的相關分泌物滯留有關；乳頭是乳腺導管的開口，病原體可經乳頭導管進入乳腺內，因而推測某些乳腺炎性病變早期可能導致乳頭出現相應改變。對乳頭進行掃查可發現其內早期炎性病灶，及早采取相應治療措施。

3.3 導管內乳頭狀瘤 女性乳腺有15～20個乳腺導管，均開口于乳頭，乳腺導管內乳頭狀瘤即屬發生于這些導管上皮的良性腫瘤，為女性常見乳腺良性腫瘤之一[7]，可分為中央型和外周型。中央型乳頭狀瘤多發生在乳管壺腹以下約1.5 cm的1、2級乳管，而外周型乳頭狀瘤是指終末導管-小葉系統發生的多發性導管內乳頭狀瘤。位于乳頭內的導管內乳頭狀瘤屬中央型，但乳頭內導管內乳頭狀瘤發生率低，同時乳頭較少受到超聲醫生的重視。已有相關學者開始重視檢查乳頭[4,8]。本組4例導管內乳頭狀瘤位于乳頭內，超聲均見擴張導管，其中2例于擴張的導管內見低回聲結節，2例僅表現為導管擴張，均為導管內乳頭狀瘤的亞型。超聲對發生在乳頭部位的導管內乳頭狀瘤的診斷的難點在于檢查醫生是否具備探查乳頭的意識，如果僅掃查乳腺腺體，病灶易被漏診。對存在乳頭溢液的患者，如在乳腺組織內及擴張導管內均未發現病灶時，應對乳頭進行詳細掃查。

3.4 乳頭導管原位癌 乳腺導管原位癌是非浸潤性的惡性乳腺疾病，通常認為是浸潤性導管癌的前驅病變，超聲可表現為腫塊型、片狀低回聲型、導管擴張型和單純微鈣化型[9]。這些類型的導管原位癌均位于乳腺導管內，而乳頭是乳腺導管的開口，故乳腺導管相關疾病均可發生于乳頭內。本組僅1例乳頭內導管原位癌，超聲難以診斷，穿刺病理提示導管原位癌；回顧性分析超聲聲像圖，本例屬導管原位癌中的腫塊型。目前尚無法預估乳頭內是否會發生其他超聲亞型的導管原位癌；而乳頭是否會發生浸潤性導管癌尚未見報道，但根據乳頭的組織結構，推測乳頭部位也可能發生此類腫瘤。

3.5 乳頭內鈣化灶及囊性結節 鈣化灶大小和形態對判斷乳腺疾病的性質具有重要價值。乳頭內鈣化灶可能與乳管內分泌物無法通過乳頭排出、長期潴留于乳頭內發生機化而形成。乳頭內粗大強回聲灶多無明顯臨床價值，但對乳頭內細小鈣化灶需仔細觀察其形態，與導管原位癌的單純微鈣化型相鑒別。乳頭內囊性病灶的形成也與乳腺導管密切相關，超聲對此類病灶診斷的準確率均較高，因其接近皮膚，應警惕乳頭內囊腫發生感染而產生炎癥的可能。

除上述乳頭疾病外，現有文獻中也有乳腺乳頭腺瘤及乳腺乳頭部汗管瘤樣腺瘤的報道[2-3]。乳腺乳頭腺瘤是發生于乳頭內泌乳導管上皮細胞的乳頭狀瘤樣增生和腺病混合存在的良性腫瘤，多見于乳頭內或乳暈下方，肉眼可見乳頭腫大，局部皮膚糜爛性潰瘍，發病率不足乳腺良性腫瘤的1%，可發生在任何年齡，以40～50歲居多[10]；其超聲特征與乳腺纖維腺瘤相似，相關文獻較少。乳腺乳頭部汗管瘤樣腺瘤則為非常罕見的乳頭部良性腫瘤，具有局部浸潤及復發潛能，因此又稱為浸潤性汗管瘤樣腺瘤，雖屬良性腫瘤，卻具有局部浸潤特征，這也是病理醫生易將其誤診為惡性腫瘤的原因。在臨床特征方面，乳腺乳頭部汗管瘤樣腺瘤起源于乳頭或乳暈區真皮層或皮下組織內，常表現為單側乳頭或乳暈區皮下實性占位。COULTHARD等[11]報道，此類腫瘤超聲可表現為乳頭乳暈區低回聲結節，邊界不清，內部回聲不均，后方回聲無改變或伴有衰減，超聲難以與乳腺癌相鑒別。

綜上所述，乳頭疾病屬于少見病，多與乳腺導管相關。早期發現乳頭內疾病對臨床診治及改善預后具有重要價值。超聲結合臨床可為診斷和鑒別診斷乳頭疾病提供重要信息